С тех пор как Кан и др. впервые сообщили о чрескожной баллонной легочной вальвулопластике (ЧБЛВ) для лечения простого стеноза легочной артерии в 1982 году, было проведено глубокое и всестороннее исследование показаний, методики, до- и послеоперационной гемодинамики, механизма действия и последующего наблюдения за ЧБЛВ, в результате которого был сделан вывод, что ЧБЛВ является простым, эффективным, безопасным и экономичным методом выбора для лечения типичного стеноза легочной артерии. Лучший возраст — 2-4 года, но остальные операции можно проводить в любом возрасте. (b) Относительные показания 1. типичный стеноз легочной артерии с большим правым желудочком на ЭКГ, расширенной легочной артерией на правой вентрикулограмме, наличием признака выброса, но разницей давления на транспульмональном клапане <50 мм рт. ст. и ≥35 мм рт. ст. при катетеризации сердца. 2. тяжелый неонатальный стеноз легочной артерии. 3. тяжелый стеноз легочной артерии с право-левым шунтом на уровне предсердий. 4. легкий или умеренный диспластический стеноз легочной артерии. 5. Стеноз легочного клапана с врожденным заболеванием, таким как открытый артериальный проток или дефект межпредсердной перегородки, которые могут лечиться одновременно с вмешательством. Выбор указанных относительных показаний зависит от опыта, условий, персонала, оборудования и состояния пациента в каждом сердечно-сосудистом центре интервенционной катетеризации сердца. (iii) Противопоказания: 1. простой стеноз нижнего легочного клапана с нормальными клапанами; 2. тяжелый диспластический стеноз легочного клапана; 3. тяжелая трикуспидальная регургитация, требующая хирургического лечения. (a) Предоперационная подготовка 1. Предоперационное физическое обследование, электрокардиограмма, рентгенограмма грудной клетки и эхокардиограмма необходимы для определения типа стеноза легочной артерии и его тяжести. 2. Предоперационная рутинная подготовка к катетеризации сердца. (ii) Диагностическая катетеризация сердца Перед проведением PBPV сначала проводится катетеризация правого сердца и правая вентрикулография в левом положении для определения разницы давления на транспульмональном клапане и типа стеноза, а также для измерения диаметра аннулы легочного клапана в качестве основы для выбора размера баллона. (iii) Расширение баллона проводится под общей или местной анестезией с канюляцией левой и правой бедренной вены и параллельной канюляцией бедренной артерии (или неинвазивным методом) для наблюдения за артериальным давлением. Выбор размера баллона: обычно соотношение баллона и кольцевого отверстия клапана составляет от 1 2 до 1 4, но при тяжелом стенозе это соотношение может быть меньше. Длина баллона: 20-миллиметровый баллон подходит для младенцев; 30-миллиметровый баллон подходит для всех детей, кроме младенцев; 30-40-миллиметровый баллон доступен для взрослых. Перед введением баллонного катетера следует развести контраст и несколько раз сдуть баллон, чтобы проверить, не лопнул ли баллон, и выпустить воздух. В зависимости от состояния может быть использована одно- или двухбаллонная дилатация.1. Однобаллонная вальвулопластика начинается с проведения катетера с концевым отверстием или плавающего катетера с концевым отверстием для баллона через бедренную вену, нижнюю полую вену, правое предсердие, общую легочную артерию, обычно к левой легочной артерии и, наконец, к малой легочной артерии, затем прямой или изогнутый провод длиной 220-260 см вводится в нижнюю долю легочной артерии, катетер с концевым отверстием удаляется, а бедренная вена расширяется с помощью расширяющей трубки. Катетер с концевым отверстием удаляется, а бедренная вена расширяется с помощью расширительной трубки, чтобы обеспечить плавное введение баллонного катетера. Если перед расширением баллона частота сердечных сокращений замедлена, можно использовать атропин для увеличения частоты сердечных сокращений до 80 уд/мин у взрослых и более 100 уд/мин у детей. После введения баллона катетер с баллоном продвигается к нижней части диафрагмы нижней полой вены, и баллон снова расширяется с помощью разведенного контрастного вещества, чтобы убедиться в целостности баллона. Если баллон на месте, он быстро расширяется с помощью контраста, разведенного 1:3, и поясничная выемка исчезает по мере повышения давления в полости баллона. После полного расширения баллона и исчезновения поясничной впадины баллон можно аспирировать. Общее время от начала дилатации баллона до его сдувания обычно составляет <10 с. Это уменьшает количество осложнений, связанных с длительным прекращением оттока крови из правого желудочка. Обычно для достижения цели лечения достаточно 2-3 повторных дилатаций, иногда 1 эффективной дилатации. После расширения баллона катетеризация правого сердца повторяется, регистрируется непрерывная кривая давления из легочной артерии в правый желудочек, измеряется трансвальвулярная разница давления, и выполняется левосторонняя правожелудочковая вентрикулограмма для наблюдения за эффектом расширения баллона и наличием реактивного стеноза в воронке правого желудочка. 2. В некоторых случаях для достижения адекватного соотношения баллонный клапан/аннулус требуется двухбаллонная легочная вальвулопластика. Совокупный диаметр двух баллонов обычно в 1,5 раза или чуть больше диаметра легочного кольца. Баллонный катетер вводится путем пункции через правую и левую бедренные вены таким же образом, как и при однобаллонной дилатации. Два баллона примерно одинакового диаметра и длины подбирались таким образом, чтобы катетеры с баллонами находились на одном уровне, и одновременно проводилась дилатация разведенным контрастным веществом до такой степени, чтобы поясничная вогнутость исчезала во время дилатации баллонов. После баллонной дилатации повторите проверку давления в легочной артерии и правом желудочке, а также боковую ангиографию правого желудочка. Если послеоперационная трансвальвулярная разница давления между легочной артерией и правым желудочком (воронка) составляет менее 25 мм рт. ст., а правая вентрикулограмма показывает, что стеноз легочного клапана устранен, ПБПВ считается эффективной. У некоторых пациентов, хотя обструкция клапана снимается после PBPV, снижение давления в правом желудочке неудовлетворительное из-за развития реактивного стеноза воронки, но непрерывная кривая показывает, что разница давления между легочной артерией и воронкой снимается, и есть разница давления между воронкой и входом в правый желудочек, что указывает на эффективность PBPV. Реактивный воронкообразный стеноз обычно восстанавливается в течение 6 месяцев. Послеоперационное ведение и наблюдение 1. Пациенты под общим наркозом должны находиться под наблюдением до пробуждения, с местной компрессией в месте пункции для остановки кровотечения и интенсивной терапией в тяжелых случаях и у маленьких детей. При необходимости эхокардиографию следует повторить в течение 24 часов. 2. При ПБПВ с реактивным стенозом выносящего тракта правого желудочка следует назначить бета-блокаторы перорально, обычно на срок от 3 до 6 месяцев. 3. Хотя PBPV является безопасным и эффективным неоперативным методом лечения стеноза легочной артерии, все еще существует около 5% осложнений, с общей смертностью <0,5%, в основном у новорожденных, маленьких детей и в тяжелых случаях. Осложнения включают, помимо тех, что связаны с катетеризацией сердца, преходящее снижение артериального давления при баллонном расширении; аритмии, включая брадикардию, блокаду проводимости, преждевременные сокращения и тахикардию; повреждение сосудов; недостаточность трехстворчатого клапана из-за повреждения сухожилия трехстворчатого клапана; перфорацию сердца и тампонаду перикарда.