Использование медицины подобно использованию армии, использование армии (т.е. командование войной) требует руководящей идеологии, и лечение болезней также должно иметь руководящую идеологию. Мышление автора о лечении заболевания (увеита) сформировалось в течение длительного периода клинической работы и отражается в системном, дискриминационном, целостном и эстетическом мышлении автора. Автор предлагает три основных принципа лечения увеита, а именно принципы простоты, индивидуализации и «длительного лечения», которые являются производными от принципов «быстро и легко», «длительно» и «быстро и легко». Три принципа вытекают из пяти стратегий: «быстрое решение», «длительная борьба», «срочное лечение», «комбинированное лечение» и «помощь в рассеивании зла». Четыре типа мышления, три принципа и пять стратегий образуют идеологическую систему автора для понимания и лечения болезни.
I. Четыре типа мышления в лечении увеита
(a) Системное мышление
Увеит, как и другие заболевания, является нарушением в подсистеме более крупной системы, которое является либо результатом нарушения в другой подсистеме (например, дисфункция иммунной системы, ведущая к увеиту), либо прямым воздействием внешних факторов на эту подсистему (например, инфекция, травма, ведущие непосредственно к увеиту), в любом случае, нарушение в этой подсистеме, вероятно, приведет к нарушениям в других подсистемах, таким как увеит. В любом случае, нарушения в этой подсистеме могут привести к нарушениям в других подсистемах, например, увеит вызывает воздействие скрытых антигенов в глазу, что может вызвать аутоиммунный ответ, иммунный ответ против увеи или других пигментных тканей, вызывая такие изменения, как витилиго и отбеливание волос; кроме того, увеит может вызвать такие осложнения, как вторичная глаукома, осложняющая катаракту и неоваскуляризацию сетчатки. Видно, что хотя болезнь (увеит) проявляется локально, в определенной системе, она тесно связана с другими подсистемами, и поэтому лечение болезни требует системного мышления, рассмотрения и обдумывания различных способов борьбы с болезнью и вмешательства в нее с системной точки зрения.
Системное мышление имеет две основные характеристики.
(1) В нем подчеркивается, что проблемы должны решаться последовательно, т.е. сначала нужно решить какие проблемы, а затем какие, например, при осложнениях катаракты, вызванных увеитом, сначала следует контролировать воспаление, а затем проводить операцию по удалению катаракты, а не операцию по удалению катаракты с последующим лечением воспаления;
Поскольку возникновение заболевания (увеита) является результатом взаимодействия нескольких подсистем с точки зрения причины и следствия, лечение должно быть направлено на причину заболевания, решение проблемы в источнике заболевания и устранение болезни в корне, а не просто решение поверхностных проблем или отраслевых конфликтов. Например, в случае неоваскуляризации сетчатки и субретинальной неоваскуляризации, вызванной увеитом, сначала следует использовать лекарства для борьбы с увеитом, чтобы контролировать факторы, вызывающие неоваскуляризацию в источнике, а затем в сочетании с фундус-лазерным лечением устранить образовавшуюся неоваскуляризацию. Неоваскуляризация не устраняется. В случаях увеита, осложненного опоясывающим роговичным воспалением и везикулярными изменениями, сначала следует контролировать воспаление, а пересадку роговицы проводить только после полного контроля воспаления, чтобы заменить дегенерированную и помутневшую роговицу, иначе велика вероятность иммунного отторжения роговичного трансплантата, что приведет к хирургической неудаче.
В своей клинической работе я часто сталкивался с проблемами или серьезными последствиями, вызванными неспособностью систематически думать о болезни, и я хотел бы обратить ваше внимание на одну или две из них.
В одном случае 14-летний пациент с ювенильным хроническим артритом и двусторонним увеитом с сопутствующей катарактой был прооперирован в местной больнице для экстракции катаракты ультразвуком и имплантации ИОЛ в один глаз до полного контроля воспаления, после чего воспаление усилилось, и он в конечном итоге потерял светоощущение. В этом случае местный хирург провел такую же операцию на другом глазу, что также привело к усилению воспаления и в конечном итоге к полной слепоте на оба глаза. Случай 2 — 53-летний пациент с анкилозирующим спондилитом, ассоциированным с увеитом, с двусторонним увеитом, сопутствующей катарактой, глаукомой и большими везикулярными изменениями в роговице. Каждый раз трансплантация не удавалась из-за отторжения. Если бы операция по удалению катаракты и пересадка роговицы были проведены после того, как воспаление было полностью контролировано с помощью лекарств, то пациенты смогли бы вернуть себе зрение или даже улучшить его. Неспособность применить системное мышление в лечении заболевания имела для пациента необратимые последствия и даже необратимые навсегда, поэтому очевидно, что урок не был потерян. О важности систематического мышления говорит и такой жизненный факт: если вы хотите построить дом рядом с кратером вулкана, то дом можно построить только тогда, когда вулкан перестанет извергать лаву, но если вулкан продолжает извергать лаву, то дом никогда не будет построен.
(ii) Дискурсивное мышление
Поскольку все в природе развивается и изменяется, для того чтобы понять вещи и постичь их суть, мы должны смотреть на вещи с точки зрения развития, изменения и связи, что является дискриминационным мышлением. Для лечения этого заболевания существуют различные препараты и хирургические процедуры, каждая из которых имеет свои показания и противопоказания. Поэтому, когда речь идет о заболевании (увеит), дискриминационное мышление сводится в основном к определению заболевания (увеит), человека, который им болен (человек с увеитом), и лечения (различные препараты и хирургические процедуры, используемые для его лечения). Ниже приведены некоторые примеры
1. определение увеита
Что касается идентификации увеита, автор, основываясь на многолетнем опыте и знаниях, обобщил следующие три характеристики: сложность увеита, изменчивость увеита и маскировка увеита.
(Клинические проявления, тяжесть воспаления, прогрессирование заболевания, ответ на лечение и прогноз различных типов увеита сильно отличаются, например, некоторые типы увеита могут вызвать сильное покраснение глаз, сильную боль в глазах, светобоязнь и слезотечение, а некоторые типы не вызывают явных глазных симптомов; некоторые типы могут вызвать сильную потерю зрения, а некоторые типы могут вызвать сильную боль в глазах. Некоторые типы могут вызвать серьезную потерю зрения, даже световосприятие или даже отсутствие световосприятия в течение нескольких дней, в то время как другие не вызывают длительной потери зрения или вызывают только преходящую потерю зрения; некоторые типы не вызывают осложнений, в то время как другие склонны к осложнениям, даже необратимым; некоторые типы не требуют лечения или только местного точечного лечения, в то время как другие требуют системного лечения в сочетании с несколькими иммуносупрессивными средствами или даже непрерывного лечения в течение нескольких лет; некоторые типы не требуют лечения или только местного точечного лечения, в то время как другие требуют системного лечения в сочетании с несколькими иммуносупрессивными средствами или даже непрерывного лечения в течение нескольких лет. Некоторые типы имеют хороший прогноз, в то время как другие имеют довольно плохой прогноз даже при агрессивном лечении; некоторые типы часто связаны с системным заболеванием, в то время как другие проявляются только внутриглазным воспалением. Диагноз «увеит» не является достаточным при данном типе заболевания, так как именно диагностика причины и типа увеита важна для направления лечения.
Понимание сложности увеита привело к осознанию того, что
(i) в случае увеита в целом не существует одного подхода или нескольких подходов, которые можно использовать для лечения всех типов увеита, а лечение должно выбираться в зависимости от типа увеита, который имеется у пациента;
(2) При ведении отдельного пациента с увеитом важно сначала определить тип увеита, который имеется у пациента, а затем лечить его в зависимости от тяжести воспаления и вызванных им осложнений.
(2) Определение вариабельности увеита Как группа аутоиммунных заболеваний, увеит не только очень вариабелен в своей клинической картине (например, характер воспаления может меняться от негранулематозного до гранулематозного, гранулематозное воспаление может стать негранулематозным на определенных стадиях; место воспаления может прогрессировать от переднего к заднему или распространяться от заднего к переднему), но и в своей ассоциации с системными аутоиммунными заболеваниями. Связь с системными аутоиммунными заболеваниями очень вариабельна, например, при ювенильном хроническом артрите с увеитом артрит может развиться до или после увеита или одновременно с увеитом. Кроме того, предыдущие нарушения в лечении увеита привели к существенному изменению презентации увеита, а не к классическим изменениям, которые происходят.
Анализ изменчивости увеита привел нас к признанию того, что
(i) при диагностике заболевания важно понимать его суть и не смущаться «сменой лиц» в его презентации;
Например, синдром Фогта-Коянаги-Харады проявляется как негранулематозный хориоретинит, хориоретинит и нейроретинит в фазе заднего увеита и как гранулематозное воспаление в фазе рецидивирующего переднего увеита, но они очень отличаются по характеру воспаления, месту воспаления и влиянию на зрительные функции. Эти два заболевания очень отличаются по характеру воспаления, месту воспаления и влиянию на зрительные функции, но это разные проявления болезни в разное время, и хотя есть различия в лечении, стратегии лечения и сроки одинаковы.
(3) Определение маскировочной природы увеита Некоторые невоспалительные заболевания могут внешне клинически напоминать увеит, особенно некоторые злокачественные опухоли, такие как ретинобластома, внутриглазная лимфома центральной нервной системы и внутриглазные метастазы злокачественных опухолей, которые могут проявляться как увеит в течение значительного периода времени (маскировочный синдром). Некоторые дегенеративные заболевания также могут проявляться в виде увеита. Хорошо известно, что принципы и лечение увеита сильно отличаются от лечения опухолей и дегенеративных заболеваний, и что неправильная диагностика злокачественных опухолей может привести к задержке лечения и серьезным последствиям. Понимание артефактной природы увеита позволяет нам признать, что
① При диагностике увеита следует проявлять большую осторожность, особенно не диагностировать невоспалительные заболевания как увеит, а тем более псевдомонадный синдром вследствие злокачественной опухоли как общее воспалительное заболевание;
② Чтобы не диагностировать псевдомонадный синдром, обусловленный злокачественной опухолью, как общий увеит, важно мыслить дискриминационно, улавливать суть заболевания и не смущаться внешним видом.
У автора был случай с 10-летней пациенткой, которая обратилась в известную больницу с покраснением глаз и снижением зрения. В течение двух недель пациентку лечили антибиотиками, кортикостероидами и цилиарными парализаторами, но болезнь скорее ухудшилась, чем уменьшилась. Пациент был направлен в клинику автора, где автор осмотрел его и обнаружил остроту зрения 1,5 на правом глазу и 0,1 на левом, с цилиарным застоем, флоккулентным скоплением гноя в передней камере и множественными большими кремовыми узелками на поверхности радужки, что привело к диагнозу псевдофакического синдрома вследствие ретинобластомы. Для подтверждения клинического диагноза пациентка прошла УЗИ в В-режиме и МРТ, которые не выявили никаких отклонений. CDE: в кластере не было обнаружено значительного сигнала кровотока. Патологическое заключение было «ретинобластома», но, к счастью, у пациента не развились внеглазные метастазы. Если бы этого пациента в течение некоторого времени лечили как «увеит» или «эндофтальмит», опухоль могла бы метастазировать и подвергнуть жизнь пациента опасности.
Один врач спросил меня: «Как вы диагностировали ретинобластому?». Я сказал ему, что диагноз основывается на особенностях заболевания, что детали гноя передней камеры и узелков радужки раскрывают суть болезни, и что требуется проницательный глаз, чтобы распознать эти качества, и острая проницательность и проницательный ум, чтобы понять эти качества. Из этого случая также ясно, что какими бы совершенными ни были приборы и оборудование, они имеют «слепые пятна» и не могут заменить человеческое мышление; только когда правильный образ мышления сочетается с этими приборами и оборудованием, они могут работать так, как должны.
2. идентификация пациента
Увеит может возникать у людей разного возраста, пола, телосложения, экономического статуса, основных заболеваний и психологических качеств. Эти различия в фоновых факторах в значительной степени влияют на клиническую картину увеита, а также определяют развитие наших стратегий лечения и выбор лекарственных препаратов:.
(i) Семья пациента имеет гораздо более высокие ожидания от лечения у педиатрических пациентов, чем у пациентов старшего возраста;
② При применении глюкокортикоидов у педиатрических пациентов, особенно в высоких дозах в течение длительного периода времени, особое внимание следует уделять их влиянию на рост и развитие, в то время как у пожилых пациентов большее внимание уделяется вызванному препаратом остеопорозу и некрозу головки бедренной кости;
(iii) Иммуносупрессивные препараты, влияющие на рост и развитие (например, азадирахтин бензоат, циклофосфамид), в принципе противопоказаны педиатрическим пациентам, тогда как у пожилых пациентов влияние на фертильность учитывать не нужно;
④ Дозы лекарств для лечения заболеваний обычно назначаются в килограммах массы тела, но слишком худым или слишком тучным пациентам не следует назначать лекарства обычным способом, а дозу следует определять в каждом конкретном случае;
⑤ Стоимость лечения также учитывается пациентами с различным экономическим статусом семьи;
(6) Определение типа препарата, дозы препарата и продолжительности медикаментозного лечения также сильно различается для пациентов с разными основными заболеваниями и разным уровнем переносимости.
В начале 1990-х годов автор лечил пациента мужского пола, 26 лет, приехавшего из-за границы со склеральным увеитом. После лечения в нескольких больницах глаз, наконец, был удален, так как воспаление не поддавалось контролю. Через несколько месяцев после его возвращения на родину та же болезнь возникла в другом глазу, и местные врачи лечили его глюкокортикоидами. Офтальмолог считал, что без глюкокортикоидов склеру пациента невозможно будет контролировать, и глаз, возможно, придется удалить. Обследовав пациента, автор обнаружил, что склеральный увеит действительно был довольно тяжелым, и что пациент был особенно слаб из-за длительного применения высоких доз глюкокортикостероидов, и, исходя из воспаления глаза, пациенту необходимо было назначить более интенсивные иммуносупрессивные препараты, которые пациент физически не мог переносить.
С одной стороны, дозировка глюкокортикостероидов постепенно снижалась, а с другой стороны, назначались китайские травяные препараты для укрепления селезенки и оздоровления ци, чтобы восстановить правильную ци. Доза была скорректирована в соответствии с состоянием пациента, и пациент проходил лечение еще около одного года, с полным контролем склерального увеита и стабильной остротой зрения 0,5 (у пациента было заднее субкапсулярное помутнение хрусталика, которое препятствовало дальнейшему улучшению). Лечение этого пациента показывает, что при лечении заболевания необходимо учитывать состояние самого пациента. Если пациенту назначить сильную иммуносупрессивную терапию, учитывая тяжесть воспаления, лечение может быть прекращено из-за того, что пациент физически не в состоянии его переносить, или, что более серьезно, препарат может привести к дальнейшей слабости или даже смерти. В чем смысл лечения, если оно угрожает жизни пациента?
Из приведенного выше анализа видно, что.
① В лечении увеита, даже если он одного типа, нет единой схемы, поэтому необходимо придерживаться принципа индивидуализации;
② Лечение увеита (всех заболеваний) должно начинаться с человека, у которого есть болезнь, и заканчиваться человеком, у которого есть болезнь (это так называемая «ориентация на пациента»), а не отношение к человеку как к животному и не лечение болезни ради лечения.
3. определение лекарств и методов лечения
Увеит — это воспалительное заболевание, которое может быть вызвано различными факторами или механизмами, такими как аутоиммунная реакция, инфекция, травма и т.д. Поэтому в лечении в основном используются противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты и противоинфекционные средства, но различные противовоспалительные препараты, иммунодепрессанты и противоинфекционные средства имеют очень разные способы действия, связи действия, силу действия, типы и размеры побочных эффектов, стоимость и т.д. Применяются в лечении увеита Хирургические процедуры, показания и противопоказания для лечения осложнений, возникающих после увеита (например, катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки), также сильно различаются, поэтому при лечении увеита и его осложнений следует обратить внимание на два момента.
① Важно знать показания и противопоказания к применению различных лекарств и хирургических методов, а также всю соответствующую информацию;
(2) Тип лекарства, дозировка, способ введения, продолжительность лечения, способ операции, время операции, а также предоперационное и послеоперационное ведение должны определяться в соответствии с особенностями пациента для достижения цели «целенаправленного» лечения.
(iii) Холистическое мышление
При лечении заболевания (увеита) следует рассматривать и лечить болезнь в целом, а не только концентрироваться на локализованных поражениях, чтобы добиться полного излечения. Вообще говоря, большинство заболеваний проявляются локально, например, увеит, артрит, язвенный колит и т.д. Хотя их воспаление ограничено локальной областью, реакции, вызывающие эти заболевания, часто носят системный характер, и местные лекарства могут действовать непосредственно на очаг воспаления, оказывая значительное местное ингибирующее действие на воспаление, вызывая его уменьшение или временное стихание, и поэтому являются важным методом лечения. Однако если очаг заболевания только местный и не устранена его причина, то воспаление либо не излечивается полностью, либо приобретает тенденцию к хроническому течению, либо воспаление стихает, а затем возобновляется. Поэтому при лечении заболевания (увеита) важно уделять внимание как местному лечению, так и общему устранению «рассадника», в котором возникает или сохраняется болезнь, чтобы добиться полного излечения и исключить проблемы в будущем.
Автор лечил пациента с болезнью Бехчета из Турции, у которого был увеит и две язвы на ногах, диаметр которых превышал 5 см. В первую очередь автор увидел не увеит в глазу или язвы на ногах, а природу патогенеза болезни Бехчета и аутоиммунный ответ пациента. Именно на основании этого суждения мы назначили пациенту системные иммунодепрессанты в сочетании с пероральным лечением китайскими травами для очистки тепла и сырости, охлаждения крови и детоксикации, растворения распада и создания мышц, без какого-либо местного лечения язвы. Этот пример показывает, что невозможно полностью решить проблему, не рассматривая ее в целом и в корне, а только с локальной или отраслевой стороны. В китайской медицине есть поговорка: «Лучше остановить кипение воды, чем черпать зарплату со дна чайника», которая как нельзя кстати!
(iv) Эстетическое мышление
Природа — гармоничное целое, человек и природа — гармоничное целое, общество — гармоничное целое, человеческое тело — тоже гармоничное целое, все в природе следует закону гармонии, гармония — это красота, разрушение гармонии — это катастрофа, хаос и болезнь. Диссонанс в природе приводит к наводнениям и засухам, диссонанс в обществе — к беспорядкам и войнам, а диссонанс в человеческом организме — к болезням и страданиям. С точки зрения целительства, это фактически процесс исправления нарушений, корректировки баланса и восстановления красоты гармонии. Поскольку исцеление — это восстановление красоты гармонии, оно должно только устранять нарушения и не создавать новых нарушений и дисбалансов, что является эстетическим мышлением (мышлением) при лечении болезни.
Эстетическое мышление в лечении заболеваний — это рассмотрение различных лекарств и методов, используемых в лечении, с гармоничной точки зрения и целостная оценка преимуществ и недостатков, затрат и выгод лечения с целью достижения высшей эстетики. Таким образом, эстетическое мышление подчеркивает использование наименьшего количества лекарств, наименьшей дозы (именно столько, чтобы контролировать болезнь), самого легкого пути, наименьшего количества боли для пациента, наиболее оптимального решения и наиболее подходящей продолжительности лечения, с конечной целью излечения болезни и восстановления гармонии без осознания этого.
Автор видел сообщение о том, что примерно 1/3-1/2 пациентов с атипичной пневмонией в определенном регионе страдали от некроза головки бедренной кости после излечения заболевания легких. Пока нет доказательств того, что атипичная пневмония может вызывать некроз головки бедренной кости, но то, что высокие дозы глюкокортикоидов, применяемые пациентами, могут вызывать некроз головки бедренной кости, является неоспоримым фактом. Можно утверждать, что некроз головки бедренной кости настолько незначителен для жизни пациента, что побочные эффекты препарата можно игнорировать ради спасения его жизни, но вопрос в том, обязательно ли этим пациентам нужна достаточно высокая доза глюкокортикоидов, чтобы вызвать некроз головки бедренной кости? Здравый смысл фармакологии говорит нам, что существует положительная корреляция между эффективностью лекарства и его дозой в определенном диапазоне, и что увеличение дозы сверх определенного предела не обязательно увеличивает эффект.
Автор очень мало знает об атипичной пневмонии и не может комментировать применение глюкокортикоидов у этих пациентов, но тот факт, что глюкокортикоиды вызывают остеонекроз головки бедренной кости, требует серьезного рассмотрения и исследования. Я часто сталкивался с пациентами с увеитом, у которых после длительного применения высоких доз глюкокортикоидов развился синдром Кушинга, некроз головки бедренной кости, нарушения роста, низкий рост (у детей) или даже шизофрения и самоубийство. Автор глубоко обеспокоен этим. На самом деле, большинство таких пациентов не нуждаются в длительной гормональной терапии высокими дозами, не говоря уже о так называемой ударной глюкокортикоидной терапии высокими дозами. Еще больше меня беспокоит то, что существует не только злоупотребление и неправильное использование глюкокортикостероидов, но и, по сути, нередко можно наблюдать использование широкого спектра препаратов (таких как антибиотики, так называемые питательные препараты, витамины, сосудорасширяющие и повышающие стаз крови препараты) и избыточное лечение при лечении увеита, что, с одной стороны, отражает недостаточное понимание болезни, а с другой, что более важно, показывает отсутствие системного мышления в лечении заболевания. Нередко чрезмерное лечение отражает недостаточное понимание болезни и, что более важно, отсутствие системного, дискриминационного и эстетического мышления в лечении заболевания.
II. Основные принципы лечения увеита
Под руководством вышеуказанных четырех типов мышления автор в своей клинической работе неоднократно рассматривал, уточнял и совершенствовал три основных принципа лечения увеита, а именно принципы индивидуализации, простоты и «долгосрочного излечения».
(I) Принцип индивидуализации
Принцип индивидуализации является конкретным проявлением дискриминационного и эстетического мышления в лечении. Он подчеркивает необходимость разработки плана лечения, подходящего для каждого пациента, исходя из типа увеита, тяжести воспаления, возраста, пола, физического состояния пациента, основного заболевания, толерантности к лекарствам, ожиданий пациента от лечения и финансового положения пациента.
Чтобы добиться индивидуального подхода, врач должен иметь следующие три условия.
① Высокий уровень квалификации и всестороннее и глубокое знание увеита;
(2) Мудрость, поскольку существует так много различных типов увеита, факторы, влияющие на них, настолько сложны, а физиология пациента настолько разнообразна, что недостаточно иметь технические знания, чтобы выбрать правильное лекарство и провести правильный план лечения, но также необходима мудрость великого врача, который может понять суть болезни посреди сложных изменений, «стратегий» и «расчетов». и «блестящий расчет»;
③ Иметь любовь, любовь отражается в ответственности пациента, то есть облегчать страдания пациента как свою собственную ответственность, только так мы можем думать о пациенте со всех сторон, рассматривая болезнь как художественное творение, которое нужно изучить, вырезать, чтобы достичь совершенства.
(ii) Принцип простоты
Принцип простоты является конкретным воплощением четырех типов мышления: систематического мышления, дискриминационного мышления, целостного мышления и эстетического мышления в лечении. Принцип простоты заключается в выявлении первопричины, сути и основного противоречия увеита с помощью дискриминационного, системного и целостного мышления, а также в лечении увеита одним или несколькими высоконаправленными препаратами, чтобы вылечить увеит в его источнике и в корне. Этот принцип лечения воплощает эстетическую концепцию лечения увеита с наименьшим количеством лекарств, наиболее простым путем, наиболее экономичными затратами, наименьшим количеством боли для пациента и излечением, которое происходит без сознания.
На самом деле, существуют серьезные проблемы осложнений и избыточного лечения при лечении увеита, часто из-за несоблюдения четырех принципов, упомянутых выше: односторонний акцент на гиперкоагуляции при болезни Бехчета, которую лечат антикоагулянтами и так называемыми растительными средствами, улучшающими кровяной стаз; акцент на повреждении клеток тканей, вызванном увеитом, которое лечат так называемыми энергетическими средствами, витаминами и т.д.; и тенденция лечить воспаление с наименьшим количеством лекарств и наименьшими затратами. Ложная эквивалентность между воспалением и бактериальной инфекцией приводит к неправильному использованию и злоупотреблению антибиотиками. Именно неправильный учет этих периферийных, несущественных, локализованных проблем привел к использованию больших объемов лекарств при лечении увеита, что на самом деле привело к избыточному лечению пациентов, к серьезному расходу лекарств и значительному увеличению стоимости лечения. По самым скромным подсчетам автора, трата лекарств из-за злоупотребления и неправильного использования лекарств при увеите в Китае составляет не менее сотен миллионов юаней в год, и что еще более серьезно, злоупотребление и неправильное использование лекарств приводит к некоторым нежелательным побочным эффектам лекарств, даже серьезным побочным эффектам, которые влияют на жизнь пациентов.
(iii) Принцип «долгосрочного излечения»
Долгосрочное излечение» — это специфическое применение системно-эстетического мышления в клиническом лечении увеита. Под «длительным лечением» мы подразумеваем системное мышление, понимание типа увеита, течения заболевания, его прогрессирования и индивидуальных особенностей пациента, а также проведение систематического и стандартизированного лечения с целью устранения причин и механизмов хронизации и рецидива увеита и достижения полного излечения увеита. Отличительной особенностью принципа «длительного лечения» является то, что он долгосрочен и ориентирован на будущее. Цель лечения увеита — не восстановить зрение пациента завтра, не дать ему зрение на месяц или несколько месяцев, а дать ему зрение на веки вечные. Если это понять, то пациентов с увеитом не будут слепо лечить высокими дозами так называемых шоковых препаратов и обволакивающим лечением, не будут делать операцию по удалению катаракты, когда воспаление не контролируется, не будут делать витрэктомию, как только увидят увеит с помутнением стекловидного тела, и не будут делать пересадку роговицы, как только увидят, что увеит вызывает большую везикулярную кератопатию. В клинической практике я часто видел, как пациентам с сопутствующей катарактой делали операцию без полного контроля воспаления, что приводило к усилению воспаления или рецидиву заболевания, и даже расплачивались за операцию двусторонней слепотой. Это глубокий урок (см. примеры, приведенные ранее).
Важно отметить, что термин «длительное лечение» не следует понимать как длительное лечение, а скорее как стандартизированное лечение для поддержания увеита в состоянии длительного покоя и отсутствия рецидивов.
Стратегии лечения увеита
Помимо руководящей философии и принципов лечения, в лечении заболевания должны быть также стратегии лечения, и автор в своей клинической работе обобщил следующие стратегии лечения увеита.
(a) Стратегия «быстрого решения»
Существует категория увеитов, известная как острый увеит, при котором продолжительность воспаления достигает 3 месяцев, но на самом деле этот тип воспаления редко длится более 2 месяцев. «Например, у пациентов с острым передним увеитом автор использует частые дозы 0,1% глазных капель дексаметазона для Если таким пациентам назначаются низкочастотные слабые капельницы с глюкокортикоидами, воспаление быстро не проходит, и возможно возникновение таких осложнений, как спайки после операции.
(ii) Стратегия «затяжной войны
Некоторые виды увеита протекают как хроническое и персистирующее воспаление, которое нельзя лечить быстро, а скорее это стратегия «затяжной войны», при которой используются малые дозы (достаточные для контроля воспаления) и небольшие количества (т.е. один или несколько препаратов), чтобы медленно «Эта стратегия является адекватным воспроизведением «эстетического мышления» автора.
В своей клинической работе автор видел, как многие врачи используют стратегии «быстрого решения» для борьбы с этим хроническим воспалительным заболеванием, например, так называемое «шоковое» лечение пациентов с синдромом Фогта-Коянаги-Харады, болезнью Бехчета, симпатической офтальмией, васкулитом сетчатки и т.д., используя высокие дозы глюкокортикоидов. Использование больших доз глюкокортикостероидов, вводимых внутривенно или путем периокулярной инъекции, как ожидается, устранит воспаление за короткий период времени. Бесспорно, что такое лечение также может уменьшить или ослабить воспаление, но оно обычно не изменяет течение болезни, и без понимания хроничности этих типов увеита быстрое снижение или прекращение приема препарата, когда клинические признаки воспаления не наблюдаются, часто приводит к рецидиву или хронизации воспаления. В конечном итоге это часто приводит к серьезным побочным эффектам глюкокортикоидов и потере зрительной функции у многих пациентов.
(iii) Срочность как стратегия лечения симптомов
У пациентов с увеитом внезапное повышение ВГД из-за полного спаечного процесса в постирисе, воспаление уже не является основным конфликтом, но резкое повышение ВГД — самый заметный. Это так называемая стратегия экстренного лечения. При тяжелом остром ретините или неврите зрительного нерва, которые могут вызвать серьезные повреждения сетчатки или зрительного нерва в течение короткого периода времени, также целесообразно использовать стратегию срочного лечения симптомов, т.е. давать высокие дозы глюкокортикоидов (высокие дозы, подчеркнутые здесь, являются разумными высокими дозами, а не большими, чем лучше высокие дозы), чтобы быстро «погасить» воспаление и уменьшить ущерб, вызванный воспалением Это даст время для сохранения зрительных функций, а затем, в долгосрочной перспективе, для лечения основного увеита стандартными и индивидуальными препаратами.
(iv) Стратегия комбинированного медикаментозного лечения
При некоторых видах увеита, когда лечение одним иммунодепрессантом требует большой дозы для контроля воспаления, но пациент не в состоянии переносить такую большую дозу, поэтому требуется комбинация двух или более препаратов; при некоторых видах увеита, когда лечение одним иммунодепрессантом недостаточно для контроля воспаления, также рекомендуется комбинация двух или более иммунодепрессантов; кроме того, пациенту необходимо лечение препаратом ( Кроме того, пациенты, которым необходимо лечение одним препаратом (например, глюкокортикостероидами), но у которых есть основное заболевание (например, диабет), могут получать комбинированное лечение, которое уменьшает воздействие на уже существующее заболевание. Как правило, дозы, используемые в комбинации, ниже, чем дозы, используемые отдельно, что снижает побочные эффекты препарата и облегчает его переносимость пациентом. Поэтому комбинированные препараты являются разумной стратегией лечения хронического, трудноизлечимого увеита, особенно таких типов, как синдром Фогта-Коянаги-Харады, болезнь Бехчета, симпатический увеит, промежуточный увеит и васкулит сетчатки.
Важно отметить, что комбинация препаратов — это не оболочка лекарств, а рациональный подход к лечению, основанный на анализе различных факторов, и поэтому отражает концепцию «эстетического мышления». Комбинации могут представлять собой сочетание двух, трех или более препаратов. При комбинировании препаратов следует обратить внимание на следующие моменты.
① Целесообразно комбинировать препараты с различными механизмами действия и звеньями действия;
② Препараты с одинаковыми побочными эффектами не следует использовать в комбинации, чтобы избежать наложения побочных эффектов, приводящих к серьезным последствиям;
③ Глюкокортикостероиды являются основными препаратами, используемыми в комбинации;
④ Дозировка каждого препарата в комбинации, как правило, должна быть ниже, чем дозировка препарата, используемого отдельно.
Не существует фиксированной схемы использования комбинаций, но, согласно опыту автора, обычно используются следующие комбинации.
① Глюкокортикоиды в сочетании с циклофосфамидом;
(ii) глюкокортикоиды в сочетании с бензодиазепином;
(iii) Глюкокортикоиды в сочетании с циклоспорином;
④ Глюкокортикоиды в сочетании с азатиоприном;
⑤ Глюкокортикоиды в сочетании с циклофосфамидом и циклоспорином;
(vi) Глюкокортикоиды в сочетании с азатиоприном и циклоспорином (подробнее см. соответствующие разделы).
(v) Стратегия «Поддерживать правильное и устранять неправильное»
Длительное применение иммунодепрессантов при лечении увеита часто вызывает некоторые побочные эффекты, такие как лейкопения, нарушение функции печени и почек и т.д. Если воспользоваться терминологией китайской медицины, это означает, что в процессе «устранения зла» повреждается «положительная ци», а если положительная ци не поддерживается, то бороться с болезнью невозможно. «В этот момент следует давать китайские травяные лекарства для регулирования инь, ян и крови, чтобы уменьшить или избежать побочных эффектов иммунодепрессантов, чтобы восстановить положительную энергию и чтобы пациент мог переносить лекарства и продолжать лечение, иначе пациент может быть вынужден прекратить лечение из-за побочных эффектов лекарств. Очевидно, что сочетание китайской травяной медицины с иммуносупрессивной терапией может быть хорошим дополнением к лечению пациента согласно китайской медицине. Кроме того, китайская травяная медицина благотворно влияет на выздоровление увеита, а также очень эффективна в лечении некоторых системных проявлений пациента, таких как раздражительность, вспыльчивость, бессонница, усталость, запоры и потеря аппетита.