Диабет и ишемическая болезнь сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из основных макрососудистых сопутствующих заболеваний при сахарном диабете, причем 72,3% пациентов с сахарным диабетом имеют ИБС на момент постановки диагноза и около 50% пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют ИБС на момент постановки диагноза. В третьем отчете Национальной образовательной программы по холестерину для взрослых (ATP III) в 2001 году четко сказано, что «диабет является фактором риска развития ишемической болезни сердца». В 2001 году Диабетическое общество Китайской медицинской ассоциации организовало исследование распространенности осложнений среди пациентов с диабетом, госпитализированных в 10 больницах Пекина, Тяньцзиня, Шанхая и Чунцина, и обнаружило, что распространенность комбинированных сердечно-сосудистых осложнений достигает 93%, причем на гипертонию приходится 41,8%, ИБС — 25,1% и цереброваскулярные заболевания — 17,3%. Это в два-четыре раза выше, чем при несахарном диабете. Поэтому в определенном смысле основной целью профилактики и лечения диабета является предотвращение и максимально возможная задержка возникновения ИБС, что позволяет снизить смертность от ИБС при диабете.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, которое вызывает ишемию и некроз миокарда вследствие разрыва атеросклеротических бляшек и/или кровотечения и тромбоза коронарных артерий. Распространенными клиническими типами ишемической болезни сердца являются.
1) Хроническая стабильная стенокардия (SAP);
2) острый коронарный синдром (ОКС), включая нестабильную стенокардию (НС) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI).
3) Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) или острый инфаркт миокарда (AMI). Клинические проявления, лечение и прогноз отличаются от таковых у пациентов без диабета из-за более тяжелых патологических изменений при сахарном диабете, осложненном ишемической болезнью сердца.
(i) Хроническая стабильная стенокардия
Стенокардия — это синдром, характеризующийся дискомфортом в груди, шее, плечах или бедрах. Типичная картина: 1) дискомфорт в груди — часто спазмы, стеснение, давление или тяжесть, а не режущая или колющая боль; 2) локализуется за грудиной, но может отдавать в шею, верхнюю часть живота или левое плечо и руку; 3) длится несколько минут; 4) причиной часто является нагрузка или эмоциональное возбуждение; 5) часто облегчается в течение 30 секунд — нескольких минут после отдыха или приема сублингвальных таблеток нитроглицерина. У больных диабетом стенокардия часто протекает нетипично.
Стенокардия обычно возникает у пациентов с поражением крупных коронарных артерий в ≥1 ветви коронарной артерии, с ишемическими изменениями в соответствующих отведениях ЭКГ во время приступа. Однако стенокардия может возникать и при других заболеваниях сердца, таких как вальвулярная болезнь, гипертрофическая болезнь сердца, а также при ишемии миокарда, связанной со спазмом коронарных артерий или дисфункцией эндотелия. Иногда несердечно-сосудистые заболевания, такие как заболевания пищевода, грудной стенки или легких, также могут напоминать стенокардию. Его следует дифференцировать при диагностике стенокардии при ишемической атеросклеротической болезни сердца.
Цели лечения.
1) Профилактика инфаркта миокарда и внезапной смерти.
2) Уменьшить симптоматические эпизоды ишемии миокарда и улучшить качество жизни.
Пункты лечения.
1) Аспирин 75-300 мг/сут, если нет противопоказаний, его влияние на снижение сердечной смертности больше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета Бета-блокаторы могут использоваться как при инфаркте миокарда, так и без него, их постинфарктная выживаемость и польза больше у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. Однако важно отметить, что бета-блокаторы могут маскировать гипогликемические реакции и нарушать толерантность к глюкозе.
2) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) рекомендуются пациентам с сахарным диабетом и систолической недостаточностью левого желудочка.
3) Пациенты с подтвержденным или предполагаемым заболеванием коронарных артерий и ЛПНП-С >120 мг/дл (3,1 ммоль/л) могут получать липид-модифицирующие препараты, такие как ингибиторы редуктазы гидроксиметилглутарил коэнзима А (HMG-CoA), чтобы снизить ЛПНП-С до <100 мг/дл (2,6 ммоль/л).
4) Сублингвальные таблетки нитроглицерина или использование спрея нитроглицерина для облегчения стенокардии. Если нет старого инфаркта миокарда и нет противопоказаний, бета-блокаторы могут быть использованы для облегчения стенокардии.
5) Если бета-блокаторы противопоказаны, можно использовать дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов длительного действия или нитраты длительного действия в комбинации.
6) Коронарная ангиография у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с ишемической болезнью сердца часто показывает диффузное заболевание коронарных артерий, и шунтирование коронарных артерий (CABG) показано при наличии двух поражений, включая проксимальное переднее нисходящее поражение, или трех поражений. В случаях легкой стенокардии и одноствольных поражений с нормальной функцией левого желудочка может быть показано фармакологическое лечение или чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) или стентирование.
(7) Интенсивный контроль уровня глюкозы крови натощак, постпрандиальной глюкозы крови и гликированного гемоглобина (HbA1c) должен достигать целевых значений.
(ii) острый коронарный синдром
Номенклатура острого коронарного синдрома: Пациенты с ишемической болью в груди могут присутствовать с или без подъема сегмента ST на ЭКГ. У большинства пациентов с подъемом сегмента ST в конечном итоге развивается инфаркт миокарда с Q-волной (QMI), а у меньшинства - острый инфаркт миокарда без Q-волны (NQMI). У пациентов без подъема сегмента ST развивается нестабильная стенокардия (НС) или ЧКВ, и различие между двумя последними в конечном итоге зависит от того, можно ли обнаружить в крови кардиомаркеры [тропонин T или I (TnT или TnI), или креатинкиназу (CK-MB)]. Острый коронарный синдром - это группа клинических симптомов, вызванных острой ишемией миокарда.
Категория острых коронарных синдромов включает нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без Q-волны или инфаркт миокарда с Q-волной. В данном разделе рассматривается только нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без Q-волны, в то время как инфаркт миокарда с Q-волной рассматривается в отдельных рекомендациях по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда.
Острые коронарные синдромы у пациентов с сахарным диабетом имеют более высокий уровень смертности и более серьезный прогноз, чем у пациентов без диабета, независимо от краткосрочного и долгосрочного наблюдения.
Ключевые моменты в лечении острых коронарных синдромов.
1) Ранняя стратификация риска. Все пациенты с острой ишемией миокарда и прекордиальным дискомфортом при ишемической болезни сердца должны быть обследованы для ранней стратификации риска. На основании симптомов стенокардии, признаков, ЭКГ в 12 отведениях и биохимических маркеров повреждения миокарда, таких как TnT, TnI, CK-MB или миоглобин, высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP) и другие показатели воспаления, у пациентов с подозрением на развитие острого коронарного синдрома оценивается риск фатальных и нефатальных ишемических событий, которые могут быть классифицированы как низкий риск, умеренный риск и высокий риск. Пациенты с быстро прогрессирующей стенокардией, ранее перенесенным инфарктом миокарда, повышенным TnT и значительно повышенным hsCRP часто имеют плохой прогноз. Пациенты с сахарным диабетом часто имеют незначительную или даже бессимптомную боль в груди, но выраженные патологические изменения, и все они относятся к группе промежуточного или высокого риска.
2) Пациенты с определенным острым коронарным синдромом с прогрессирующим дискомфортом в груди, положительными маркерами повреждения миокарда и новыми инверсиями Т-волны, гемодинамическими нарушениями или положительными стресс-тестами ЭКГ требуют срочной госпитализации.
Лечение острой ишемии миокарда: сублингвальная или пероральная ингаляция нитроглицерина с последующим внутривенным капельным введением для быстрого облегчения ишемии и сопутствующих симптомов; кислород при наличии цианоза или одышки; внутривенные бета-блокаторы с последующим пероральным капельным введением при прогрессирующем дискомфорте в груди, если нет противопоказаний; ИАПФ при диабете и систолической дисфункции левого желудочка.
Тромбоциты и антикоагуляция: начать антитромбоцитарную терапию незамедлительно, предпочтительно с аспирина немедленного разжевывания и продолжать; использовать клопидогрель при аллергии на аспирин или непереносимости из-за желудочно-кишечных расстройств; антитромбоцитарная терапия у пациентов с диабетом снижает смертность больше, чем у пациентов без диабета; антикоагулянты доступны в виде обычного гепарина или низкомолекулярного гепарина (LMWH), LMWH превосходит обычный гепарин; антагонисты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (GpII). антагонисты (антагонисты рецепторов GpIIb/IIIa) оказывают эффект, сходный с таковым у пациентов без диабета.
(iii) Выбор чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКБА) и шунтирования коронарных артерий (КАБГ): пациенты с сахарным диабетом в основном относятся к группе высокого риска. Предпочтение отдается КАБГ. ПТКА также может быть выбрана, если есть два поражения без значительных проксимальных передних нисходящих поражений и большая площадь сохранившегося миокарда.
④ Ведение после выписки: Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST часто прогрессируют до инфаркта миокарда через 2-3 месяца в острой фазе или существует повышенный риск повторного инфаркта миокарда или смерти. Клиническое течение большинства пациентов через 1-3 месяца после острой фазы похоже на течение хронической стабильной стенокардии. Пациентов необходимо обучать, реабилитировать, принимать лекарства и следить за их приемом. Также следует обратить особое внимание на строгий контроль сахарного диабета.
(iii) инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI или QMI)
См. наши рекомендации по диагностике и лечению острого инфаркта миокарда. Следует также подчеркнуть, что при наличии показаний к проведению тромболизиса при остром инфаркте миокарда пациенты с диабетом получают больше пользы, чем пациенты без диабета. Процент успеха первой ПТКА у пациентов с диабетом схож с таковым у пациентов без диабета, но частота рестеноза и долгосрочный прогноз хуже, чем у пациентов без диабета. 2 или 3 коронарных поражения чаще лечатся с помощью КАБГ. Аспирин, β-блокаторы и АПФ используются с большей пользой, чем у пациентов без диабета.
Диабет в сочетании с цереброваскулярным заболеванием
Цереброваскулярные заболевания относятся к поражениям головного мозга, вызванным различными цереброваскулярными заболеваниями. В зависимости от патологического развития цереброваскулярных заболеваний их классифицируют на геморрагические цереброваскулярные заболевания, такие как кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние, и ишемические цереброваскулярные заболевания, такие как транзиторная ишемическая атака и церебральный инфаркт (включая эмболический церебральный инфаркт, тромботический церебральный инфаркт и лакунарный церебральный инфаркт). Инсульт - это группа цереброваскулярных заболеваний, общим признаком которых является внезапное начало, очаговая или диффузная дисфункция мозга.
Распространенность цереброваскулярных заболеваний при диабете выше, чем среди недиабетического населения, при этом распространенность кровоизлияния в мозг ниже, чем среди недиабетического населения, а распространенность церебрального инфаркта в четыре раза выше, чем среди недиабетического населения. По данным исследования, проведенного в 2001 году Диабетическим обществом Китайской медицинской ассоциации по изучению осложнений у пациентов с диабетом, госпитализированных в 30 провинциях и городах Китая за последние 10 лет, распространенность цереброваскулярных заболеваний в сочетании с диабетом достигала 12,2%. Большое количество исследований методом случай-контроль и проспективных эпидемиологических исследований показали, что диабет является независимым фактором риска развития ишемического инсульта, с более высокими показателями смертности, инвалидности и рецидивов, а также более медленным восстановлением у пациентов с диабетом по сравнению с недиабетическим населением. Диабетическая цереброваскулярная болезнь серьезно ухудшает качество жизни пациентов, значительно увеличивает расходы на здравоохранение и является большим бременем для отдельных людей, семей и общества.
(A) Клинические проявления, диагноз и дифференциальный диагноз
1. церебральные геморрагические заболевания
Чаще всего возникает после напряженной физической нагрузки, злоупотребления алкоголем, эмоционального возбуждения. Начало заболевания внезапное и острое. Часто возникает головная боль, симптомы поражения центральных и периферических нервов и высокая частота нарушения сознания. Состояние может постепенно стабилизироваться в течение 2-3 дней после начала заболевания, но если оно прогрессивно ухудшается, прогноз неблагоприятный.
2. ишемические цереброваскулярные нарушения
Ишемическая цереброваскулярная болезнь возникает между 4 и 9 часами утра из-за высокого содержания глюкозы в крови и концентрации крови ранним утром, также утром часто повышается артериальное давление.
Начальные поражения более ограничены, поэтому симптомы слабо выражены или отсутствуют явные симптомы сознания. Первыми симптомами, как правило, являются слабость в одной из конечностей при пробуждении, ограниченность волевых движений и снижение мышечной силы. Может наступить значительное облегчение за относительно короткий промежуток времени.
Головная боль чаще всего не бывает сильной или значительной, так как внутричерепное давление в большинстве случаев повышено незначительно.
Эмболический церебральный инфаркт по патогенезу и влияющим факторам не отличается от тромботического церебрального инфаркта, но начало заболевания обычно наблюдается у пожилых больных сахарным диабетом, которые долгое время вели спокойный и малоподвижный образ жизни, особенно если они прикованы к постели, и начало заболевания внезапное.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз очень важен, поскольку лечение церебральных геморрагических нарушений и ишемических цереброваскулярных нарушений существенно отличается. Помимо типичных клинических симптомов, диагностика в основном основывается на визуализации (например, КТ, МРТ и т.д.). Характер, расположение и степень поражения часто можно уточнить с помощью сканирования через 6 часов после начала заболевания и проанализировать через 2-3 дня, чтобы определить, стабильно ли заболевание или прогрессирует.
(ii) Лечение
(1) Уделять внимание мониторингу дыхания и кровообращения у тяжелобольных пациентов, поддерживать дыхательные пути открытыми, предотвращать гипоксемию, активно лечить причину заболевания, контролировать повышенную температуру тела, предотвращать и контролировать инфекцию, уделять внимание нутритивной поддержке.
2) Оперативно контролировать артериальное давление и поддерживать его в пределах нормы, за исключением особых случаев, а также уделять внимание предотвращению обкрадывания крови в процессе снижения артериального давления.
3) Постепенно и медленно снижайте уровень сахара в крови с помощью инсулина. Если глюкоза в крови снижается слишком быстро, существует риск повышения внутричерепного давления и гипогликемии.
4) Регулировать уровень натрия в крови, чтобы поддерживать его на низком уровне, чтобы предотвратить повышение артериального давления и сердечную недостаточность, вызванную повышением внутричерепного давления и объема крови.
5) Уделяйте внимание своевременному выявлению и лечению острой стрессовой недостаточности.
6) Ввести адекватные дозы L-карнитина, п-фенобензолсульфоната кальция и/или тромболитической терапии в течение 3-6 часов после начала инфаркта головного мозга. Рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа (например, rt-PA) можно использовать после окончательного исключения внутричерепного кровоизлияния.
7) Фактор роста нервов, нейромодулин могут быть использованы при наличии.
8) В случае большого кровоизлияния в мозг или сдавливания жизненно важных областей следует рассмотреть возможность оперативного хирургического лечения.
9) Ранняя реабилитация. При любом лечении старых инсультов более чем через 1-3 месяца после начала заболевания будет трудно добиться значительных результатов.
10) Быстро определить и лечить повышенное внутричерепное давление.
(iii) Профилактика
1) Глюкоза крови, артериальное давление, липиды и другие показатели реологии крови, цереброваскулярная резистентность, чувствительность к инсулину и различные сосудистые эндотелиальные факторы должны по возможности поддерживаться в пределах нормы.
Не все препараты, способные снижать уровень глюкозы в крови, артериального давления и липидов в крови, являются хорошими лекарствами. Например, ингибиторы конвертирующего фермента длительного действия, которые могут снижать артериальное давление и сосудистое сопротивление и снижать отношение пика к валу артериального давления, могут снизить риск сосудистых катастроф более чем на 65% и эффективны в небольших дозах для пациентов с низким артериальным давлением, и должны быть препаратом выбора. Некоторые статины не только снижают уровень холестерина, но и улучшают кровоток. Напротив, некоторые препараты, снижающие почечный кровоток и/или влияющие на сердечную мышцу, такие как диазепам, глибенкламид, тиазидные диуретики и бигуаниды, способствующие образованию лактата, следует применять с осторожностью.
3) Антитромбоцитарная терапия: применение аспирина эффективно для снижения частоты повторного инсульта и транзиторной ишемической атаки и может быть использовано в качестве меры вторичной профилактики. Аспирин также может использоваться в качестве первичной профилактики у пациентов с сахарным диабетом, подверженных риску развития макрососудистых заболеваний. Пациенты, которым не подходит аспирин, могут принимать клопидогрель в качестве альтернативы.
4) Модификация образа жизни: разумная диета, хорошие физические нагрузки, поддержание идеальной массы тела, запрет на употребление алкоголя в больших количествах и воздержание от курения. Эти меры оказывают положительное влияние на профилактику диабетической цереброваскулярной болезни.