Рак предстательной железы — распространенное злокачественное новообразование мужской репродуктивной системы. Согласно статистическим данным, в 2012 году новая заболеваемость раком предстательной железы в США заняла первое место среди мужских опухолей в Соединенных Штатах [1]. В последние годы в Китае отмечается значительный рост заболеваемости, поднявшись с 6-го места в 2010 году на 5-е в 2012 году по количеству новых случаев злокачественных опухолей. Внешняя радиотерапия, как один из радикальных методов лечения, играет важную роль в лечении рака предстательной железы. Точное очерчивание зоны-мишени при раке предстательной железы важно для повышения эффективности радиотерапии и снижения побочных эффектов. Объем послеоперационного выделения целевой области в целом принят на основе консенсуса RTOG [2] и вызывает меньше споров. 27 июля 2013 года в Пекине состоялся «Пекинский академический форум и симпозиум по раку простаты и раку мочевого пузыря 2013», на который были приглашены несколько экспертов и профессоров из отделений радиотерапии, урологии, визуализации и патологии для обсуждения этих двух заболеваний. На встречу был приглашен ряд экспертов и профессоров из области радиотерапии, урологии, визуализации и патологии для проведения всестороннего и углубленного междисциплинарного обсуждения этих двух заболеваний. Особенно оживленной была дискуссия по поводу деталей определения целевых зон для радикальной радиотерапии рака предстательной железы, которые приведены ниже по результатам обсуждения.
I. GTV
GTV — это очаг поражения определенной формы и размера, который может быть определен при клиническом осмотре или визуализации. Однако, поскольку рак простаты часто является мультифокальным поражением, визуализация и другие средства не могут обнаружить все раковые очаги в простате, поэтому простата и оболочка в целом должны рассматриваться как GTV. У пациентов со стадией Т3 и выше к GTV должны быть отнесены четко инвазированные участки, такие как четко инвазированные участки семенных пузырьков, инвазированные участки мочевого пузыря и прямой кишки и т.д. для локального дополнения. Метастатические лимфатические узлы определяются как GTVnd. Важно отметить, что выделение всей простаты и оболочки как GTV предполагает, что границы оболочки простаты могут быть различимы на изображении.
(1) Очерчивание на КТ: в настоящее время большинство центров радиотерапии в Китае по-прежнему очерчивают целевую область на КТ-изображениях в реальной клинической практике, и часто трудно отличить оболочку простаты от внеоболочечной фиброзно-жировой ткани на КТ-изображениях, плюс некоторые эффекты объема, поэтому очерчивание GTV на КТ часто включает несколько миллиметров соединительной ткани вокруг оболочки. Рекомендуется очертить непосредственно CTV области простаты, если граница оболочки неразличима, а явно инвазированную часть (например, явно инвазированную часть семенных пузырьков, инвазированную часть мочевого пузыря и прямой кишки) очертить как GTV и затем локально добавить.
(2) Выделение на МРТ: МРТ имеет значительные преимущества в разрешении простатической оболочки, особенно на Т2 изображениях, которые могут четко показать простатическую оболочку. В литературе сообщалось, что размер предстательной железы на МРТ на 10%-30% меньше, чем на КТ, при сравнении размеров предстательной железы, очерченных на двух изображениях по отдельности с использованием техники слияния КТ-МРТ [3-6]. При наличии контуров на МРТ рекомендуется непосредственно контурировать простату, оболочку и явно инвазированную часть как GTV.
II. CTV
Принципы контура CTV: CTV включает первичную опухоль, субклинические поражения и лимфатические узлы для предотвращения облученных областей. Несколько экспертов и профессоров обсудили детали рисования CTV и достигли предварительного соглашения о следующих принципах рисования.
(1) На КТ: простата и брюшина могут быть непосредственно очерчены как CTV без GTV, а семенные пузырьки и таз могут быть очерчены так же, как и на МРТ.
(2) На МРТ: КТВ низкого риска как GTV, КТВ среднего риска как расширение GTV 5 мм + 25px корень семенного пузырька ± область дренирования тазовых лимфатических узлов, КТВ высокого риска как расширение GTV 5 мм + 50px корень семенного пузырька + область дренирования тазовых лимфатических узлов, КТВ стадии T3b (инвазия семенного пузырька) как расширение GTV 5 мм + весь семенной пузырек + область дренирования тазовых лимфатических узлов.
2. анализ степени субклинических поражений
(1) Объем облучения оболочки простаты: объем субклинических очагов оболочки простаты варьируется в зависимости от стадии и степени риска. Lieberfarb et al[7] статистически проанализировали патологические результаты 2099 случаев рака простаты после радикальной операции и обнаружили, что у пациентов с низким риском инвазия оболочки встречается редко, а у пациентов со средним и высоким риском вероятность инвазии оболочки повышена. teh et al[8] статистически проанализировали патологические результаты 712 случаев после радикальной операции и показали, что более 97% пациентов имели инвазию оболочки. На основании этих двух исследований руководство EORTC рекомендует CTV, соответствующее GTV у пациентов с низким риском, и CTV на 5 мм кнаружи от GTV у пациентов со средним и высоким риском [9]. Эта рекомендация была принята несколькими европейскими центрами радиотерапии. Однако важно отметить, что все случаи в двух вышеупомянутых исследованиях не получали эндокринной терапии. Это объясняется тем, что после эндокринной терапии объем простаты уменьшается, и протяженность соответствующих окружающих субклинических очагов также может в некоторой степени уменьшиться.
В отличие от Европы, большинство радиотерапевтических центров в США считают, что если инвазия опухоли не видна за пределы простаты, CTV в области простаты обычно рекомендуется в соответствии с GTV, независимо от стадии и уровня риска. В двух текущих рандомизированных контролируемых клинических исследованиях III фазы, RTOG 0815 и RTOG 0924, например, в протоколах исследования четко указано, что CTV в области предстательной железы соответствует GTV. По мере повышения дозы радиотерапии происходит существенное увеличение декремента дозы вокруг GTV, и здесь, возможно, достигнута профилактическая доза.
(2) Степень облучения семенных пузырьков: единого стандарта не существует, но облучение семенных пузырьков влечет за собой соответствующие негативные последствия в прямой кишке и мочевом пузыре. На основании результатов патоморфологических исследований субклинических очагов семенных пузырьков считается, что у пациентов с низким риском инвазия семенных пузырьков происходит редко, поэтому облучение семенных пузырьков не требуется; у пациентов со средним и высоким риском вероятность инвазии семенных пузырьков увеличивается, поэтому рекомендуется облучение в диапазоне 25 пкс вертикально вверх от корня семенных пузырьков. Доказательством в пользу диапазона 25 пкс служит исследование Kestin et al [10], которые подсчитали инвазию семенных пузырьков в 344 образцах после радикальной операции рака простаты. Результаты показали, что только 1% пациентов с низким риском имели инвазию семенных пузырьков по сравнению с 27% пациентов с промежуточным и высоким риском; средняя длина инвазии составила 25px для всех инвазированных семенных пузырьков; и только 1% всех образцов имели инвазию семенных пузырьков >50px в длину. На основании этого исследования в нескольких протоколах исследования RTOG указано, что пациентов с промежуточным риском следует облучать в диапазоне 25px вертикально вверх от корня семенных пузырьков, при этом указано, что эти 25px берутся от уровня КТ, где присутствуют и семенные пузырьки, и простата, включая аксиальный диапазон 25px на этом уровне и семенные пузырьки в пределах диапазона 25px вверх на каждом уровне. В настоящее время большинство центров радиотерапии считают, что для пациентов со стадией T3b с явными очагами инвазии семенного пузырька, видимыми при визуализации, CTV обычно должно включать весь семенной пузырек. Однако для очень редких пациентов с исключительно длинной железой семенного пузырька рекомендуется индивидуальное лечение целевой области в каждом конкретном случае, и что CTV должно включать по крайней мере 50 пкс семенного пузырька над видимыми на снимках очагами инвазии семенного пузырька по Kestin et al [10]. При облучении всего семенного пузырька его необходимо втянуть в ГТВ после 50-60 Гр.
В опубликованных EORTC рекомендациях рекомендуется рутинное облучение без семенных пузырьков у пациентов с низким риском, 25 пкс у корня семенных пузырьков у пациентов со средним риском и 50 пкс у корня семенных пузырьков у пациентов с высоким риском, также на основании исследования Kestin et al [10]. Однако следует отметить, что все пациенты в исследовании Kestin et al [10] не получали эндокринной терапии, но большинство пациентов промежуточного и высокого риска в настоящее время проходят период неоадъювантной эндокринной терапии перед радиотерапией. Поэтому существует также мнение, что CTV может исключить семенные пузырьки у пациентов промежуточного и высокого риска, получивших неоадъювантную эндокринную терапию, так как они значительно уменьшаются в размерах после лечения, однако четкого доказательного медицинского подтверждения этому мнению нет.
Поэтому при очерчивании КТВ в области предстательной железы важно знать вероятность и степень возможной инвазии оболочки и семенных пузырьков, с одной стороны, и учитывать точность очерчивания КТВ на позиционной КТ, а также возможные реакции прямой кишки и мочевого пузыря — с другой.
3. профилактическое облучение дренажной зоны тазовых лимфатических узлов: это тоже спорная тема. Обзор рандомизированных контролируемых исследований профилактического облучения таза при раке предстательной железы показывает как поддержку профилактического облучения таза, например, RTOG9413 [11], так и возражения, например, GETUG01 [12]. Кроме того, в настоящее время проводится рандомизированное контролируемое исследование RTOG0924, в котором изучается прогностическое влияние добавления или отсутствия профилактики тазовых органов у пациентов с промежуточным и высоким риском. Это исследование было рассчитано на 2580 пациентов, сейчас в него включено 478 пациентов, и мы с нетерпением ждем результатов.
В настоящее время общепризнано, что профилактика таза не требуется для пациентов с низким риском, и что облучение зоны дренирования тазовых лимфатических узлов в случаях высокого риска в сочетании с эндокринной терапией может снизить частоту биохимических рецидивов, в зависимости от конкретного случая. Если риск метастазирования в лимфатические узлы составляет >15% (эмпирическая формула для метастазирования в тазовые лимфатические узлы: LN+ = 2/3 PSA + (Gleason Score — 6) x 10), рекомендуется профилактическое облучение области тазового лимфатического дренажа.
Облучение таза включает часть общих подвздошных, наружных подвздошных, внутренних подвздошных и пресакральных лимфатических узлов, а также закрытые зоны дренирования лимфатических узлов. Ссылаясь на консенсусные рекомендации RTOG [13], конкретные области: (i) начиная от уровня L5 до S1 выше, т.е. дистальнее общих подвздошных сосудов и проксимальнее области пресакральных лимфатических узлов; (ii) 7 мм наружного расширения внутренних и наружных подвздошных сосудов, избегая кишечника, мочевого пузыря, головки бедра и т.д.; (iii) пресакральные лимфатические узлы (S1 — S3) ограничены сзади передней крестцовой костью и спереди на 25 пкс, избегая кишечника, мочевого пузыря, головки бедра и т.д.; (iv) область наружных подвздошных лимфатических узлов заканчивается на верхней границе головки бедра (костный ориентир паховой связки); ⑤ закрытые лимфатические узлы заканчиваются на верхней границе лобкового симфиза.
PTV
При определении PTV для рака предстательной железы учитывается состояние наполнения прямой кишки и мочевого пузыря, физиологические движения органа, дыхательные движения и позиционные ошибки. Поскольку положение простаты меняется в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, обычно рекомендуется расширить PTV простаты и семенных пузырьков на 5-10 мм на основе CTV, включая 10 мм в направлении вверх и вниз и 5 мм в левом и правом, переднем и заднем направлениях, но ректальное направление должно быть соответствующим образом уменьшено, особенно при высокодозном облучении. PTV в области лимфатического дренажа таза может быть расширена на 5-10 мм на основе CTV, причем 10 мм в направлении вверх и вниз и 5 мм в левом, правом, переднем и заднем направлениях. При наличии ежедневной IGRT степень расширения PTV может быть уменьшена. Поэтому каждый радиотерапевтический центр должен знать не только уровень владения методиками радиотерапии в своем отделении, но и точность позиционирования своего отделения и подготовки ректального пузыря, а также иметь собственные данные для достижения точной радиотерапии и индивидуализации лечения.
IV. Ограничения OAR
Консенсус RTOG [13] предусматривает ректальную V50≤50%, V70≤20%, мочевой пузырь V55≤50%, V70≤30%, бедренную D50<50gy, тонкую кишку dmax<52gy. Центр радиотерапии Медицинского колледжа Висконсина США использует высокодозную радиотерапию, поэтому ограничение дозы для прямой кишки более строгое, как правило, требуется ректальная V70≤10%, V65≤25%, и V45≤50%. Наши пределы: V50≤40%, V60≤30%, V66≤20%, V70≤10% для прямой кишки, V50≤30%, V60≤20%, V70≤10% для мочевого пузыря, V70≤15% для лобкового симфиза, V50≤5% и Dmax<52gy для бедренной кости и v50≤5% и Dmax<52gy для тонкой кишки.< span="">.
V. Перспективы
В настоящее время выделение целевой зоны для радикальной наружной радиотерапии рака предстательной железы все еще является актуальной темой для радиационных онкологов в стране и за рубежом, и многие вопросы остаются нерешенными. Предполагается, что с увеличением числа больных раком предстательной железы в Китае и развитием оборудования и методов радиотерапии будет накапливаться все больше опыта по выделению целевых зон и лечению рака предстательной железы в Китае.