1. Что такое «злокачественная гипертермия»?
Злокачественная гипертермия (ЗГ) — единственное известное генетическое заболевание, которое может вызвать периоперационную смерть от обычных анестезирующих препаратов. Это субклиническая миопатия, при которой у пациента, обычно не имеющего никаких отклонений, после воздействия летучих ингаляционных анестетиков (например, галотана, энфлюрана, изофлюрана и т.д.) и деполяризующих мускариновых препаратов (сукцинилхолина) во время общей анестезии развиваются тонические сокращения скелетных мышц, которые генерируют большое количество энергии и приводят к быстрому и устойчивому повышению температуры тела, которое трудно контролировать с помощью обычных клинических мер гипотермии в отсутствие специальных терапевтических препаратов. Это может привести к смерти.
2. Кто является наиболее распространенной группой?
Злокачественная гипертермия чаще встречается при врожденных заболеваниях, таких как идиопатический сколиоз, косоглазие, птоз, пупочная грыжа, паховая грыжа и т.д. О ней также спорадически сообщалось при других хирургических заболеваниях;
По зарубежным данным, заболеваемость составляет 1/50 000 у взрослых и 1/15 000 у детей; чаще встречается у мужчин, чем у женщин; смертность (5-10%).
По данным отечественной литературы, в Китае было зарегистрировано 34 случая злокачественной гипертермии, смертность составила 73,8%. Это выше, чем уровень смертности, зарегистрированный за рубежом.
3.Патогенез?
У предрасположенных к злокачественной гипертермии лиц имеются дефекты в развитии структуры мембран клеток скелетных мышц, и под действием провоцирующих препаратов (в основном летучих наркотиков и сукцинилхолина) концентрация ионов кальция в плазме миоцитов быстро увеличивается, вызывая мышечную контрактуру и резкое увеличение теплопродукции, что приводит к быстрому повышению температуры тела. Одновременно вырабатывается большое количество молочной кислоты и углекислого газа, что приводит к ряду изменений, таких как ацидоз, гипоксемия, гиперкалиемия и сердечная аритмия, которые в тяжелых случаях могут привести к смерти.
4. Каковы типичные клинические проявления?
(1) Внезапное возникновение гиперкапнии;
(2) Быстрое повышение температуры тела, до 45℃-46℃;
(3) Ригидность скелетных мышц;
5.Как клинически диагностировать «злокачественную гипертермию»?
(1) На основании типичной клинической картины
(2) Сочетание с соответствующими лабораторными тестами (в основном фосфокреатинкиназа CK и миоглобин MYO)
(3) Исключение следующих возможных причин гиперметаболического состояния: гипертиреоз, феохромоцитома, инфекция, реакции на переливание крови и некоторые неспецифические провоцирующие реакции на лекарственные препараты, такие как нейролептический синдром.
В сочетании с тремя вышеперечисленными аспектами можно поставить клинический диагноз «злокачественная гипертермия». Стоит отметить, что для диагностики злокачественной гипертермии также требуется проведение теста на изолированное сокращение скелетных мышц с кофеином и галотаном.
6. Как диагностируется «злокачественная гипертермия»?
Тест на ятрогенное сокращение скелетных мышц с кофеин-галотаном в настоящее время является золотым стандартом для скрининга и диагностики злокачественной гипертермии. Пациентам с (или подозрением) семейным анамнезом злокачественной гипертермии следует по возможности проводить диагностику с помощью биопсии мышц с тестом на сокращение с кофеин-галотаном, чтобы ориентироваться в использовании препаратов для анестезии и планировании анестезии.
К пациентам, проходящим тест, относятся пациенты с высоким клиническим подозрением на злокачественную гипертермию, родственники первой степени родства пациентов со злокачественной гипертермией, а также пациенты со спазмом окклюзионных мышц во время анестезии. Теперь этот тест доступен в отделении анестезии больницы Медицинского колледжа Пекинского союза.
7. Какое значение имеет генетическое тестирование при этом заболевании?
Хотя злокачественная гипертермия является генетическим заболеванием, ген, ответственный за злокачественную гипертермию, еще не до конца изучен. Поэтому в настоящее время с помощью генетического тестирования нельзя поставить окончательный диагноз. Однако пациенты с подтвержденным диагнозом (по результатам теста на сокращение скелетных мышц) проходят генетический тест на генетические мутации, и если такая же генетическая мутация обнаруживается у их родственников, то у родственников может быть диагностирована предрасположенность к злокачественной гипертермии.
Отделение анестезии больницы Медицинского колледжа Пекинского союза разработало метод генетического тестирования и успешно выявило генетическую мутацию в семейной линии злокачественной гипертермии.
8. Существует ли конкретный препарат для лечения?
Дантролен — сильнодействующий препарат для лечения злокачественной гипертермии. Возможный механизм лечения заключается в расслаблении скелетных мышц путем ингибирования высвобождения ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и действия на уровне связи возбуждения и сокращения скелетных мышц.
При лечении дантроленом его следует вводить внутривенно как можно раньше, чтобы избежать недостаточной перфузии крови скелетных мышц после циркуляторного коллапса, в результате чего дантролен не достигнет места действия и не окажет полного мышечного расслабляющего эффекта. Этот препарат имеет такие побочные эффекты, как слабость, тошнота и тромбофлебит, и в настоящее время редко встречается в Китае.
9.Как предотвратить возникновение злокачественной гипертермии?
(1) Соберите подробный анамнез, обращая особое внимание на личную и семейную историю мышечных заболеваний, пост-анестезиологическую гипертермию и т.д;
(2) У пациентов с подозрением диагноз должен быть уточнен с помощью предоперационной биопсии мышц с проведением теста на сокращение с кофеин-галотаном, насколько это возможно, чтобы сориентироваться в использовании препаратов для анестезии;
(3) У пациентов с подозрением следует избегать препаратов, вызывающих злокачественную гипертермию (см. таблицу 3);
(4) В дополнение к обычному мониторингу пульса, артериального давления и ЭКГ во время операции под наркозом следует контролировать конечный выдыхаемый CO2 и температуру тела, чтобы внимательно следить за изменениями в состоянии пациента.
10.Как проводить реанимационные мероприятия после возникновения злокачественной гипертермии?
(1) Как только возникла вероятность МГ, следует немедленно прекратить применение ингаляционных анестетиков и провести гипервентиляцию высокопоточным кислородом, чтобы как можно быстрее завершить процедуру; в то же время обратитесь за помощью;
(2) Как можно скорее ввести внутривенно дантролен; (без лекарств)
(3) Немедленно начать охлаждение (включая физическое охлаждение, внутривенное вливание холодного солевого раствора, внутрижелудочное промывание желудка ледяным солевым раствором, экстракорпоральное кровообращение для охлаждения);
(4) Как можно скорее установите инвазивный мониторинг артериального давления и центрального венозного давления;
(5) Контролируйте газы артериальной крови: корректируйте ацидоз и гиперкалиемию;
(6) Лечить сердечные аритмии;
(7) Давать жидкости в соответствии с балансом жидкости и применять соответствующие антигипертензивные препараты и диуретики для стабилизации гемодинамики и защиты функции почек;
(8) Применение кортикостероидов надпочечников;
(9) После операции необходимо усилить контроль и лечение, чтобы пациент благополучно прошел периоперационный период;
11.После успешной реанимации, что еще нужно сделать?
После стабилизации состояния у пациента следует взять образцы мышц для проведения тестов на сокращение скелетных мышц для уточнения диагноза, а также провести дальнейшее генетическое тестирование для выявления предрасположенности в его семье. Для предрасположенных пациентов может быть разработан соответствующий протокол анестезии, чтобы избежать развития злокачественной гипертермии.
Злокачественная гипертермия может рецидивировать, и успешная первоначальная реанимация не означает окончательного успеха. Необходим интенсивный мониторинг и лечение, чтобы обеспечить безопасность пациента в периоперационный период.