1.Что включает в себя хирургическое лечение опухоли кости?
Доброкачественная костная опухоль или опухолеподобное поражение в основном соскабливается или иссекается хирургическим путем. Операция должна быть тщательной, чтобы избежать рецидива, но функция конечности должна быть максимально сохранена. При злокачественных опухолях главной задачей должно быть спасение жизни, а сохранение конечности следует рассматривать только в том случае, если выживаемость не снижается. В настоящее время широко используются такие хирургические методы, как выскабливание, резекция, ампутация и ампутация.
Выскабливание заключается во вскрытии костной стенки, содержащей опухоль, и соскабливании находящейся в ней опухолевой ткани. Эта процедура показана при доброкачественных опухолях кости, таких как эндогенная хондросаркома, костная киста, эозинофильная гранулема кости и некоторые гигантоклеточные опухоли кости. Полость, оставшаяся после выскабливания опухоли, должна быть заполнена. Обычно используемые ортопедические пломбировочные материалы включают костный цемент, аутологичную кость, аллогенную кость и искусственную кость. После заполнения необходима внутренняя фиксация пластинами и интрамедуллярными штифтами для предотвращения перелома.
Эксцизия — это операция по удалению опухоли, выступающей за пределы кости от ее основания, которая применяется в основном при остеохондроме.
Резекция — это удаление всего участка костного ствола или даже сустава, где расположена опухоль. Она подходит для гигантоклеточных опухолей и злокачественных опухолей, таких как остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома и т.д., которые являются более разрушительными. Некоторые дефекты, оставшиеся после ампутации стебля, не нуждаются в восстановлении, например, проксимальная малоберцовая и дистальная локтевая кости, но большинство из них необходимо реконструировать с помощью искусственного протеза, аллотрансплантата кости или аутологичной кости.
В случае злокачественной опухоли частота рецидивов при операции по сохранению конечности выше, что влияет на жизнь, или функция сохраненной конечности хуже, чем у протеза, может быть выбрана ампутация.
2. Можно ли сначала вскрыть опухоль, прежде чем принимать решение о плане хирургического вмешательства?
Если только доброкачественная опухоль не выскабливается, опухоль должна быть удалена вместе с ее внешней оболочкой или псевдооболочкой или даже с нормальными тканями вокруг нее, чтобы избежать отсева опухолевых клеток, вызывающего имплантацию или рецидив. Поэтому при нормальных обстоятельствах опухоль не вскрывается во время операции. Обычно гистопатологическое исследование опухоли завершается предоперационной пункционной биопсией, если трудно поставить четкий диагноз с помощью пункционной биопсии, может быть использована разрезная биопсия.
3.Как определить объем хирургической резекции?
Взаимосвязь между хирургической стадией и операцией следующая.
Доброкачественная опухоль: 1 стадия — это спокойная опухоль, которую можно соскоблить внутрикапсульно; 2 стадия — это активный рост, который также можно соскоблить внутрикапсульно; 3 стадия — это инвазивная опухоль, которую лучше всего иссекать по краю.
Злокачественная опухоль: I стадия — обширное местное иссечение; II стадия — обширное местное иссечение или ампутация.
4.Как определить уровень ампутации? Может ли ампутация вылечить опухоль кости?
При выборе уровня ампутации мы должны учитывать как болезнь, так и функцию. Болезнь заключается в удалении всех тканей опухоли и ампутации на участке с хорошим состоянием мягких тканей и удовлетворительным заживлением кожи, т.е. на самом дальнем участке; уровень функции заключается в получении наилучшей функции при ампутации на этом участке. В последние годы, с улучшением технологии протезирования, выбор места ампутации значительно изменился по сравнению с прошлым, поэтому уровень ампутации в основном определяется масштабом инвазии опухоли, а установка протеза рассматривается во вторую очередь. Общий принцип заключается в том, что мягкие ткани должны находиться на расстоянии не менее 5 см от проксимального конца опухоли, а ткани в месте ампутации должны иметь возможность удовлетворительного заживления. Длина культи должна быть максимально сохранена, чтобы ее функция была максимальной. Место ампутации напрямую связано с установкой протеза, компенсаторной функцией, энергозатратами при ампутации нижней конечности с протезом, жизнеспособностью, мобильностью и трудоспособностью пациента и т.д. Поэтому хирургам следует быть крайне осторожными в выборе уровня ампутации.
В некоторых случаях ампутация все еще является эффективным методом лечения при поздней диагностике, инвазии опухоли или рецидиве после операции по сохранению конечности, или при отсутствии функции конечности из-за опухоли. Поэтому ампутация сама по себе не может вылечить опухоль кости, но должна сочетаться с другими методами лечения, такими как адъювантная химиотерапия, чтобы контролировать метастазы опухоли кости и вылечить ее.
5.Каковы условия для сохранения конечности? Как правильно понимать частоту рецидивов при сохранении конечности?
Терапия по сохранению конечности при злокачественной опухоли кости является общим стремлением как пациентов, так и специалистов по опухолям костей, и для терапии по сохранению конечности необходимы определенные условия.
(1) Опухоль не затрагивает важные кровеносные сосуды и нервы;
(2) Опухоль может быть полностью удалена за пределами опухоли и может быть получена хорошая хирургическая граница;
(3) Частота местных рецидивов после операции по сохранению конечности не должна быть выше, чем при ампутации;
(4) Местное состояние мягких тканей удовлетворительное, и ожидается, что сохраненная функция конечности будет лучше, чем при протезировании.
Хотя хирургическое лечение само по себе может контролировать местные поражения в краткосрочной перспективе, оно не может решить проблему отдаленных метастазов. Поэтому, хотя традиционная ампутация удаляет первичные поражения более полно, ее выживаемость не улучшается. Например, 5-летняя выживаемость пациентов с остеосаркомой после ампутации по-прежнему составляет всего 40%-70%, что не сильно отличается от лечения с сохранением конечности, но приносит большую физическую и психологическую травму пациентам и их семьям. С развитием химиотерапевтических препаратов и схем химиотерапии и постоянным совершенствованием медицинских технологий в последние 20 лет широко проводится операция по сохранению конечности. Частота местных рецидивов при операции по сохранению конечности составляет 5%-10%, а выживаемость и частота местных рецидивов такие же, как у ампутантов, поэтому операция по сохранению конечности целесообразна.
6.Каковы особенности сохранения конечности у детей?
Самая большая проблема сохранения конечности у детей заключается в том, что конечности не равны по длине. Поскольку поражения у детей в основном располагаются в эпифизе, для полного удаления опухоли необходимо удалить эпифиз и эпифизарную пластинку вместе, что неизбежно приводит к остановке роста конечности на этой стороне. Если операция по сохранению конечности проводится с использованием обычного индивидуального протеза, то сохраненная конечность после операции не будет расти в высоту, а пораженная и здоровая конечности с возрастом станут неравными по длине. Поэтому операция по сохранению конечности при злокачественных опухолях костей у детей сложнее, чем операция по сохранению конечности у взрослых. По сравнению с операцией по сохранению конечности у взрослых, основной вопрос заключается в том, как удалить опухоль, избежав при этом повреждения эпифиза длинной кости или максимально использовать удлиняемый протез. Исходя из этого, появились различные хирургические методы, позволяющие избежать послеоперационного неравенства конечностей. Такие как удлиняемый протез, гемиартропластика, операция по сохранению конечности при злокачественной опухоли кости с сохранением эпифиза и др. Однако каждый метод имеет определенные ограничения. Однако каждый метод имеет определенные ограничения, поэтому при злокачественных опухолях у детей ампутация все же предпочтительнее.
7.Каковы методы заполнения после выскабливания? Каковы преимущества и недостатки каждого из них?
Существует множество методов заполнения костных дефектов после удаления опухоли, наиболее распространенными являются: аутологичная костная пластика, аллогенная костная пластика, заполнение костным цементом (полиметилметакрилатом), заполнение искусственной костью (гидроксиапатитом) и т.д. Аутологичный костный трансплантат, обладающий высокой скоростью заживления, коротким временем заживления, безопасностью и надежностью, является лучшим трансплантатом. Однако забор кости добавляет пациенту новую боль, а в донорской области могут возникнуть такие осложнения, как инфекция, гематома и боль. Имплантация аутологичной кости также ограничена количеством доступной кости. Относительное изобилие источников аллогенной кости, особенно быстрое развитие костных банков в Китае в последние годы, сделало более удобным использование аллогенной кости. Иммуногенность и остеоиндуктивная способность аллогенной кости, сохраненной различными методами, различны, и основными осложнениями являются реакция отторжения и вторичная инфекция после имплантации аллогенной кости, в дополнение к риску инфекционных заболеваний. Костный цемент обладает высокой устойчивостью к нагрузкам и позволяет осуществлять раннее движение, не дожидаясь заживления. Однако его слабая устойчивость к крутящему моменту и нецелесообразность использования у пациентов в фазе роста частично ограничивают его применение. В конечном счете, он является лишь механической опорой для наполнителя и не может обеспечить биологическое заживление. Частицы гидроксиапатита — это неорганические частицы, содержащие только кальций и фосфор, которые обладают хорошей гистосовместимостью и прочностью на сжатие и в настоящее время широко используются в клиническом лечении костных дефектов, вызванных переломами и костными опухолями.
8.Какие существуют методы реконструкции больших костных дефектов? Каковы преимущества и недостатки каждого из них?
После обширной резекции опухоли кости часто возникают большие костные дефекты. Распространенные методы реконструкции этих костных дефектов включают: большой аллотрансплантат кости, аутологичный костный трансплантат, инактивированную реплантацию, искусственный протез и т.д.
Преимуществом аутологичной костной пластики является высокая скорость заживления кости, но недостатком является то, что выбор кости-хозяина несколько ограничен, чаще всего выбирают трансплантат малоберцовой кости.
Аллогенная костная пластика позволяет сохранить морфологию, размер и прочность кости, а также сохранить связочные придатки для реконструкции мягких тканей. Аллотрансплантат кости обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами и может достичь костного заживления, желаемого хирургами-ортопедами. Однако, по сравнению с аутологичной костью, у нее чаще случаются несращения, усталостные переломы, резорбция аллотрансплантата и инфекции. А проблема иммунного отторжения до конца не решена.
В литературе сообщалось, что соединение BMP-2, обладающего сильной остеоиндуктивной активностью, с наногидроксиапатитом, объединяющим остеоиндуктивные и остеокондуктивные свойства биоматериалов в одно целое, может лучше восстанавливать костные дефекты, особенно крупные сегментарные костные дефекты. Однако этот метод все еще находится на экспериментальной стадии, и его терапевтический эффект в отношении костных дефектов, вызванных опухолями, еще предстоит выяснить.
Наиболее широко используемым методом реконструкции является искусственный протез. Развитие современной промышленности привело к быстрому развитию искусственного протеза, его функции и срок службы значительно увеличились, но часто возникают некоторые осложнения, такие как расшатывание, инфекция, перелом и т.д.
9.Почему после резекции крестцовой остеомы нарушается функция мочеиспускания и дефекации?
Важной проблемой, влияющей на качество жизни после резекции крестцовой опухоли, являются нарушения мочеиспускания и дефекации, причины которых следующие.
(1) Сохранение корешков крестцовых нервов: нервы, иннервирующие аноректум и мочевой пузырь, делятся на вегетативные нервы и соматические нервы. Вышеуказанные нервы берут начало в крестцовом мозге, в то время как ранние симптомы крестцовой опухоли коварны, атипичны и нелегко диагностируются на ранней стадии, а когда опухоль обнаруживается, она часто бывает большой и иннервирует крестцовый нерв, поэтому операция по удалению крестцовой опухоли должна включать лечение крестцового нерва, что приводит к проблеме послеоперационной функции мочеиспускания и кала.
(2) Специальное хирургическое место: крестец удаляется после операции по удалению опухоли крестца, а крестец является неотъемлемой частью таза, и мышцы таза и живота участвуют в деятельности дефекации и мочеиспускания, поэтому повреждение крестцово-копчикового разреза также вызовет у пациента дисфункцию мочеиспускания и кала.
(3) Психологические факторы: изменение характера дефекации связано с эмоциями. Из-за болезни и хирургического удара пациенты с опухолью крестца находятся в состоянии длительного психологического напряжения, тревоги и раздражительности, плюс беспокоясь о влиянии дефекации на рану, они не проявляют инициативу к дефекации, что приводит к дисфункции мочеиспускания и кала, поэтому также очень важно поддерживать хорошее психологическое состояние.
(4) Факторы окружающей среды: дефекация имеет сильную приватность. Послеоперационные пациенты с опухолью крестца часто вынуждены испражняться в палате из-за большой хирургической травмы и слабости, что приводит к дисфункции дефекации из-за изменения среды дефекации пациента.
10.Каков эффект предоперационной эмболизации? Каковы побочные эффекты эмболизации?
Поскольку опухоли таза и позвоночника богаты кровотоком, для уменьшения кровотечения используется предоперационная селективная эмболизация кровеносных сосудов опухоли с помощью артериографии, что позволяет значительно уменьшить кровотечение, очистить операционное поле и выполнить полную резекцию опухоли.
Возможные осложнения после эмболизации включают легочную эмболию, почечную недостаточность, тромбоз вен нижних конечностей, ишемический некроз дистальных конечностей, повреждение спинного мозга или периферических нервов, некроз кожи и так далее. Эти осложнения можно свести к минимуму с помощью суперселекции и других методов.
11.Как лечить опухоль кости в сочетании с переломом?
Лечение патологического перелома отличается от лечения общего перелома, которое больше сосредоточено на лечении первичного заболевания на основе лечения перелома. Сочетанный патологический перелом часто является одним из высокозлокачественных проявлений остеосаркомы, поэтому обычно невозможно дождаться заживления перелома перед операцией.
Поскольку злокачественные опухоли костей в сочетании с патологическими переломами часто приводят к образованию гематомы, которая может распространяться или загрязнять соседние мягкие ткани, сосудисто-нервные пучки или суставы, в прошлом обычно применялась ампутация, чтобы избежать распространения опухолевых клеток. С постепенным развитием неоадъювантной химиотерапии некоторые исследователи сообщили, что химиотерапия может заживлять патологические переломы и облегчать проведение операции по сохранению конечности. Поэтому ампутация рекомендуется, если только опухоль или гематома не инвазируют важные нервно-сосудистые структуры или суставы, или для обеспечения нормальной функции конечности необходимо удалить большое количество мышц. Для пациентов с патологическим переломом без смещения, если имеется хороший ответ на химиотерапию, это может быть использовано как показание к операции по сохранению конечности. С дальнейшим развитием технологий диагностики и лечения опухолей костей все больше пациентов с опухолью кости в сочетании с патологическим переломом будут получать лечение с сохранением конечности.
12.Можно ли массировать опухоль кости или делать горячие компрессы?
Злокачественная опухоль кости в основном поражает подростков, и из-за коварных симптомов ее легко спутать с травмой при лечении. Некоторые врачи из-за недостаточного понимания костной опухоли принимают ее за травму или артрит и назначают местный массаж или горячий компресс. Поскольку раковые клетки слабо связаны друг с другом, при сдавливании внешней силой или другой стимуляции они легко отпадают от опухоли и попадают в лимфатические пути или кровеносные сосуды, вызывая метастазирование. Поэтому вместо того, чтобы вылечить болезнь, этот метод ускоряет рост опухоли, так что возможность раннего лечения упускается, а состояние ухудшается. Поэтому, если подростки чувствуют, что боль в ногах уже не такая, как раньше, лучше попросить врача провести научную диагностику, чтобы выяснить, не вызвана ли причина боли травмой. При диагностированной опухоли кости необходимо стремиться к лечению в онкологической больнице или у специалиста-онколога, и стремиться к тщательному лечению в первый раз, чтобы уменьшить метастазирование и рецидив рака.
13.Каковы факторы рецидива после резекции опухоли кости? Почему рецидив возникает даже после «полной» резекции?
Существует множество причин рецидива опухоли кости после операции. В целом, такие факторы, как высокая степень злокачественности, поздняя хирургическая стадия, неадекватная химиотерапия до операции или плохая реакция на химиотерапию, неполная хирургическая резекция могут вызвать рецидив опухоли после резекции, а другие факторы, такие как возраст, размер и расположение опухоли, время начала и консультации, могут повлиять на прогноз опухоли кости. Так называемая «полная» резекция относится к хирургической границе резекции опухоли, которая является лишь необходимым условием для предотвращения рецидива опухоли после операции, другие факторы, такие как злокачественность опухоли, хирургическая стадия и чувствительность к химиотерапии, не могут быть решены хирургическим путем. Поэтому нельзя думать, что после «полной» резекции опухоль не рецидивирует.
14.Является ли ампутация единственным вариантом после рецидива опухоли кости?
Необходимость ампутации после повторного рецидива опухоли кости зависит в основном от размера и расположения рецидивной опухоли. Если опухоль большая и ее нелегко удалить полностью, или если опухоль захватывает главный нерв и пучок кровеносных сосудов, ампутация часто является единственным вариантом. Если хирург считает, что опухоль может быть полностью удалена и некоторые функции могут быть сохранены по результатам предоперационного обследования, то может быть проведена операция по сохранению конечности. Кроме того, при некоторых заболеваниях, несмотря на большие размеры опухоли, ее можно уменьшить с помощью радиотерапии и так далее, что позволяет достичь цели сохранения конечности.