Вейнер и Липском в 1956 году сообщили, что частота закрытых разрывов ахиллова сухожилия была третьей по величине среди всех закрытых разрывов сухожилий в организме. В 1989 году Jozsa и др. сообщили, что разрыв ахиллова сухожилия составляет 40% от всех разрывов сухожилий, которые лечатся хирургическим путем.
(i) Этиология
Точная причина закрытого разрыва ахиллова сухожилия изучена недостаточно хорошо. На разрыв ахиллова сухожилия влияют многие факторы.
1, теория дегенерации сухожилия: из-за дегенерации тела, болезни или травмы и других факторов, повреждается кровоснабжение внутри сухожилия, что приводит к дегенеративным изменениям в ахилловом сухожилии. При повторяющихся нагрузках в ахилловом сухожилии возникают крошечные разрывы, которые не могут эффективно восстанавливаться из-за снижения кровоснабжения и в конечном итоге разрываются.
2. механическая теория предполагает, что разрыв ахиллова сухожилия происходит из-за аномального действия механических сил. Другие гормоны, например, при системном или местном применении, могут вызвать слабое развитие коллагеновых волокон, что снижает прочность ахиллова сухожилия и повышает риск разрыва ахиллова сухожилия.
3. хинолоновые антибиотики оказывают токсическое воздействие на ахиллово сухожилие и могут вызвать ахилловый тендинит, который в конечном итоге может привести к разрыву ахиллова сухожилия. Например, пефлоксацин может снизить выработку гликопротеина ядра, что изменяет структуру сухожилия и его биомеханические свойства, поэтому сухожилие легко подвергается усталостному разрыву.
4, другое: некоторые системные заболевания, такие как анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, подагра и т.д., могут вызвать воспаление ахиллова сухожилия, а разрыв происходит под действием внешних сил. Сообщается, что частота разрыва ахиллова сухожилия выше в группе крови O.
Арнер и Линдхольм предлагают три типа непрямых повреждений ахиллова сухожилия.
1. разгибание колена и приведение передней части стопы с отягощением, например, в начале бега или прыжка.
2, Внезапное случайное падение или поскальзывание при резком рывке назад и разгибании лодыжки.
3. Внезапная сильная дорсифлексия голеностопного сустава с плантарным сгибанием, например, при прыжке вверх и падении с высоты. Прямые травмы встречаются реже, чем непрямые, и могут быть закрытыми или открытыми. Закрытые травмы часто являются результатом прямого удара по ахиллову сухожилию при слабом напряжении. Открытые травмы часто возникают, когда ахиллово сухожилие находится в напряженном состоянии и разрезается острым предметом или раздавливается.
Хронические разрывы ахиллова сухожилия могут быть результатом острой травмы, которая не была диагностирована на ранней стадии или не получила должного лечения. Она также может быть результатом хронического воспаления после синдрома чрезмерной нагрузки и ахиллова тендинита. Частичные разрывы или микроразрывы и рубцовая ткань также могут быть вызваны повторяющимися нагрузками, которые могут удлинить ахиллово сухожилие и вызвать слабость.
Lea, Smith и Shields et al. сообщили, что место разрыва ахиллова сухожилия в 4%-14% случаев находилось у мышечно-сухожильного соединения, 72%-73% в середине ахиллова сухожилия и 14%-24% вблизи пяточного прикрепления.
(B) Клиническая картина и диагноз
Разрыв ахиллова сухожилия происходит в основном у мужчин молодого и среднего возраста. Пиковый возраст разрыва ахиллова сухожилия — 30-40 лет. Соотношение левого и правого составляет 1,2:1, с небольшим увеличением на левой стороне. Двусторонний встречается крайне редко.
У пациентов обычно имеется история травмы, например, внезапный шум в пятке во время физических упражнений или удар ногой сзади. Сразу после травмы пациент ощущает боль в пятке, слабость в голени и хромоту. Позже пятка опухнет. У некоторых пациентов боль может быть меньше или вообще отсутствовать. У некоторых пациентов разрыв может быть безболезненным. У других пациентов до разрыва ахиллова сухожилия могут наблюдаться такие симптомы, как локальная боль и скованность. В случае острого пореза в ахилловом сухожилии образуется открытая рана и обнажается ахиллово сухожилие.
При осмотре у пациента может наблюдаться слабость при плантарном сгибании пораженной лодыжки и увеличение пассивной дорсифлексии лодыжки по сравнению со здоровой стороной. В месте разрыва ахиллова сухожилия можно прощупать углубление и ощутить значительную боль при надавливании. При длительной травме и сильном отеке прерванный конец ахиллова сухожилия прощупывается с трудом. Голеностопный сустав все еще может быть частично согнут благодаря целостности других сухожилий при сгибательном движении голеностопа. Около 20% пациентов пропускают и задерживают лечение.
Положительный тест Томпсона полезен для диагностики. Пациента укладывают в положение лежа или на колени, ноги свисают с края кровати, пораженную икроножную мышцу сжимают рукой чуть ниже наиболее растянутой части икроножной мышцы на здоровой и пораженной стороне соответственно, здоровая лодыжка немедленно плантарфлексируется, а пораженная лодыжка остается неподвижной. У пациентов с открытыми травмами разрыв ахиллова сухожилия можно осмотреть из раны.
Рентген: Значение рентгеновских снимков двояко: они позволяют выявить сопутствующие переломы, а на боковых снимках есть косвенные признаки, которые могут помочь в диагностике. Например, граница переднего пяточного треугольника неаккуратная, контур искажен или даже утрачен.
Ультразвук: имеет такие преимущества, как меньшая стоимость, быстрота, воспроизводимость и неинвазивность. Он может помочь хирургу определить промежуток между разрывами ахиллова сухожилия и дает основание для выбора нехирургического лечения, когда промежуток между разрывами ахиллова сухожилия при плантарном сгибании лодыжки невелик. Однако ультразвуковое исследование требует от специалиста определенной квалификации, и отличить полный или частичный разрыв ахиллова сухожилия нелегко.
МРТ: имеет лучшее разрешение мягких тканей, но стоит дорого и обычно не используется в качестве рутинного теста.
(iii) Лечение
Острые закрытые разрывы, нехирургическое или хирургическое лечение остаются спорными на протяжении многих лет. По общему мнению, операцию следует проводить у профессиональных спортсменов, у молодых пациентов, у пожилых пациентов с высокими функциональными требованиями и у пациентов, у которых разрыв ахиллова сухожилия длится более недели. Преимуществом этого метода является более низкий процент повторных разрывов и возможность более точного восстановления длины сухожилия. Поскольку хирургическое восстановление сухожилия позволяет подвергнуть его некоторой ранней нагрузке, это способствует восстановлению коллагеновых волокон, что позволяет быстрее восстановить мышечную силу и предотвратить атрофию мышц. Ранняя реабилитация также позволяет сухожилию функционировать близко к нормальному состоянию после травмы. Нехирургическое лечение, с другой стороны, подходит для пожилых людей, тех, у кого нет высоких функциональных требований, и тех, кто не хочет подвергаться хирургическому вмешательству. Преимущества нехирургических процедур заключаются в том, что они не имеют хирургических осложнений, не требуют госпитализации, менее затратны, имеют меньший общий период восстановления, чем хирургические вмешательства, и имеют приемлемый функциональный результат. Однако нехирургическое лечение не позволяет сохранить точное выравнивание сухожилия, фиброзное заживление или удлинение сухожилия, что приводит к слабости. Частота повторных разрывов высока.
1. нехирургическое лечение
Основной принцип нехирургического лечения заключается в фиксации стопы и голеностопного сустава в плантарфлексии с помощью гипса или шины. Taylor рекомендует наложение гипса выше колена при легком сгибании колена (20-30°) и пассивной плантарной флексии лодыжки, с заменой через 4 недели на гипс ниже колена для уменьшения угла плантарной флексии лодыжки или до нейтрального положения для частичной переноски веса, и снятие гипса через 8 недель со съемным бандажом или Через 8 недель гипс снимается и заменяется съемной скобой или гипсом с подушечкой для пятки 2-2,5 см.
2. хирургическое лечение
Хирургическое восстановление ахиллова сухожилия можно разделить на три основные категории.
(1) Прямое наложение швов. Для свежих закрытых или открытых травм. Разрез или чрескожный закрытый шов. Если дефект ахиллова сухожилия слишком велик для прямого сшивания, возможно V-образное удлинение проксимального ахиллова сухожилия с последующим сшиванием.
(2) Шов с последующим восстановлением фасции и сухожилия, например, укрепление с помощью выворачивания фасции gastrocnemius или укрепление сухожилия плюсневой кости. Для восстановления старых разрывов ахиллова сухожилия.
(3) Замена армирования фасцией, сухожилием или другим биоматериалом. Подходит для пациентов с большими дефектами ахиллова сухожилия. Например, реконструкция ахиллова сухожилия с использованием широкой фасции, лоскута фасции gastrocnemius, короткого малоберцового сухожилия, сухожилия flexor digitorum longus, сухожилия flexor digitorum longus, аллотрансплантата ахиллова сухожилия и т.д. Некоторые биосинтетические материалы, такие как углеродное волокно, сетка Марлеса и дакроновый трансплантат, также были использованы для восстановления ахиллова сухожилия.
Функциональные упражнения после операции зависят от качества восстановления ахиллова сухожилия и прочности фиксации. Akeson и Rasch предложили концепцию «закона Вольфа» о заживлении соединительной ткани, который гласит, что соединительная ткань заживает в направлении приложенного напряжения. Amiel и др. предполагают, что такое снижение стресса вызывает снижение анаболизма фибробластов и увеличение катаболизма, что приводит к снижению выработки коллагена и, следовательно, к ослаблению сухожилия. Степень этого изменения зависит от продолжительности снижения стресса. Другие исследования показали, что полимеризация протоволокон в зрелый коллаген ускоряется после приложения механического напряжения к новорожденному сухожилию. Поэтому ранняя послеоперационная активность важна для восстановления функции ахиллова сухожилия и предотвращения тугоподвижности сустава и атрофии мышц. Однако не существует хирургического метода, позволяющего пациенту приступить к активным упражнениям на полный диапазон движения и ношению тяжестей сразу после наложения швов на ахиллово сухожилие. Ранняя активность несет риск повторного разрыва ахиллова сухожилия, поэтому необходима разумная программа послеоперационной реабилитации (табл.).