По мере постоянного совершенствования лапароскопической техники, лапароскопическая радикальная цистэктомия и отведение мочи находит все большее признание у пациентов и урологов, и эта процедура активно изучается урологами во всем мире. Первые клинические результаты показали ее выполнимость и привлекательность для применения. Однако, поскольку лапароскопическая радикальная цистэктомия и отведение мочи все еще находится на стадии исследования, количество зарегистрированных случаев невелико, самая большая группа случаев насчитывает всего несколько десятков, а количество зарегистрированных случаев в мире не превышает нескольких сотен, и существуют большие различия в хирургических методах, представленных каждой группой. Поэтому сравнение преимуществ и недостатков различных хирургических методов и обсуждение более разумных хирургических процедур, техник и методов имеет большое клиническое значение для содействия развитию этой техники, повышения эффективности хирургического вмешательства и снижения осложнений. Данная статья посвящена некоторым актуальным вопросам, связанным с этой процедурой.
I. Совершенствование метода цистэктомии
В 1992 году Parra et al. впервые сообщили о лапароскопической простой цистэктомии, а в 1993 и 1995 годах Sanchez et al. впервые сообщили о лапароскопической радикальной цистэктомии при инвазивном раке мочевого пузыря с илеальным доступом через небольшой разрез на правой брюшной стенке на испанском и английском языках соответственно, а в 2000 году Gill et al. сообщил о 2 случаях чистой лапароскопической радикальной цистэктомии с илеальным доступом. В 2002 году было сообщено о первой чистой лапароскопической радикальной цистэктомии с илеальной цистэктомией in situ. Лапароскопическая радикальная цистэктомия имеет такие проблемы, как длительное время операции и сложная операция, которые нелегко популяризировать, но с совершенствованием хирургического метода эти проблемы постепенно ослабевают.
1. Оптимизация хирургической последовательности: Благодаря оптимизации хирургической последовательности, хирургическая процедура становится более разумной и гладкой, а время операции значительно сокращается. Обобщив опыт более 100 случаев радикальной лапароскопической цистэктомии, проведенной его основным хирургом, оптимизированная хирургическая последовательность выглядит следующим образом.
(i) сначала выполняют иссечение тазовых лимфатических узлов и освобождают дистальный отдел мочеточника.
(ii) обнажение хиатуса Денонвилье с задним простатическим хиатусом.
(iii) Отделение передней стенки мочевого пузыря от заднего лобкового пространства.
(iv) Разделение сосудистых тканей по обе стороны от предстательной части мочевого пузыря.
⑤ отделение апикальной части простаты.
(vi) конструирование мешка для хранения мочи in vitro.
(vii) экстракорпоральная реимплантация мочеточника.
⑧ лапароскопический неоцистоуретральный анастомоз. Такая последовательность хирургического вмешательства, при которой сначала проводится двустороннее иссечение тазовых лимфатических узлов, а затем цистэктомия, способствует выявлению важных структур, таких как подвздошные сосуды и закрытые нервы, и снижает вероятность хирургической халатности.
2. Лечение дорсального комплекса глубоких пенильных вен: Поскольку расположение и ход дорсального комплекса глубоких пенильных вен можно четко определить при увеличенном виде лапароскопии, можно наложить точный и прочный шов, а пневмоперитонеальное давление помогает уменьшить венозное кровотечение. Поэтому лапароскопическое лечение комплекса глубоких дорсальных пенильных вен имеет больше преимуществ. Существует несколько основных методов лечения комплекса глубоких дорсальных пенильных вен.
(i) Использование биполярной электрокоагуляции (Ligasure или PK knife).
(ii) Применение гемостатических клипс, таких как титановые клипсы или пластиковые клипсы с фиксирующими зажимами (Hem-Lock).
③ Шовное лигирование комплекса глубоких дорсальных пенильных вен. Согласно опыту автора и докладам большинства ученых в стране и за рубежом, хотя операция с биполярной электрокоагуляцией проще, гемостатический эффект у некоторых пациентов неудовлетворительный, и легко вызвать термическое повреждение эректильного нерва и наружного сфинктера. Гемостаз с помощью титановых клипс недостаточно эффективен, а гемостаз Hem-Lock должен быть выполнен путем освобождения дорсального комплекса глубоких вен перед защелкиванием. Поэтому мы рекомендуем использовать рассасывающиеся швы 2-0 с последующим рассечением дорсального комплекса глубоких вен полового члена ножницами, что обеспечивает наиболее эффективный гемостаз и уменьшает воздействие на эректильный нерв и сфинктер, но операция сложна и требует квалифицированных навыков наложения швов.
3. Лечение сосудистой верхушки на простатической стороне мочевого пузыря: В некоторых отчетах для лечения сосудистого пучка используют Endo-GIA или Endo-CUT, также можно получить хороший гемостатический эффект, но этот метод более дорогой и не позволяет сохранить сосудисто-нервный пучок пениса, поэтому он не является идеальным методом. Лечение сосудистого тракта на простатической стороне мочевого пузыря с помощью LigaSure (интеллектуальная биполярная электрокоагуляция) действительно эффективно и может значительно сократить операционное время. Интраоперационно необходимо позаботиться о сохранении сосудисто-нервного пучка, и послеоперационная эректильная функция может быть сохранена у некоторых пациентов. По опыту автора, вероятность повреждения сосудисто-нервного пучка можно еще больше снизить, если интраоперационно применять титановые клипсы и холодный нож для обработки сосудистых тканей.
4.Использование «скорости лигирования» LigaSure для очистки лимфатических узлов: При очистке тазовых лимфатических узлов используется комбинация электрокоагуляционного крючка и LigaSure, чтобы сначала вскрыть латеральную брюшину и отслоить лимфатическую ткань и кровеносные сосуды по ходу сосудов, а затем лимфатическая ткань оттесняется и удаляется с помощью LigaSure. Это повышает эффективность иссечения лимфатических узлов и снижает вероятность послеоперационного лимфатического свища.
5. Женская тотальная цистэктомия: При проведении лапароскопической радикальной цистэктомии у женщин, страдающих раком мочевого пузыря, могут быть использованы три различных хирургических процедуры: радикальная цистэктомия плюс резекция матки и яичников, радикальная цистэктомия плюс резекция матки и простая радикальная цистэктомия, в зависимости от возраста пациентки, ее половой функции, расположения и объема опухоли. На основе обеспечения эффекта радикального лечения опухоли у некоторых пациенток сохраняется половая функция и фертильность, что значительно улучшает качество жизни после операции.
Определение объема иссечения тазовых лимфатических узлов и эффекта лапароскопической диссекции лимфатических узлов
В настоящее время степень влияния диссекции тазовых лимфатических узлов на прогноз пациентов с раком мочевого пузыря является предметом жарких дискуссий. Объем диссекции тазовых лимфатических узлов можно разделить на 3 типа: ограниченная диссекция, стандартная диссекция и расширенная диссекция. Объем стандартной диссекции лимфатических узлов — ниже бифуркации общих подвздошных сосудов, наружной подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии и лимфатической ткани вокруг закрытого нерва.
В долгосрочном исследовании 1054 пациентов, перенесших тотальную открытую цистэктомию, Stein JP обнаружил, что 10-летняя выживаемость без опухоли составила 36%, если при диссекции тазовых лимфатических узлов было удалено более 15 лимфатических узлов. Напротив, при удалении менее 15 лимфатических узлов 10-летняя выживаемость без опухоли составляла только 25%, что является существенной разницей. Однако с улучшением понимания метастазирования опухоли и рецидивов было обнаружено, что расширение диссекции лимфатических узлов у больных раком молочной железы и желудка не улучшает выживаемость без опухоли. Следовательно, прогноз при раке мочевого пузыря тем лучше, чем больше лимфатических узлов удалено? Honma I и др. пришли к выводу, что объем диссекции лимфатических узлов у пациентов без метастазов в лимфатические узлы не связан с долгосрочным исходом, тогда как у пациентов с лимфатическими метастазами диссекция более 13 лимфатических узлов может улучшить безопухолевую выживаемость. В отличие от этого, David Y и др. обобщили данные из нескольких центров и предположили, что расширение объема тазовой лимфатической диссекции при раке мочевого пузыря не улучшает выживаемость без опухоли, а частота рецидивов опухоли связана с плотностью тазовых опухолевых лимфатических узлов.
В свете этих наблюдений и клинического опыта мы считаем, что пока целесообразно выполнять стандартную диссекцию тазовых лимфатических узлов у пациентов с раком мочевого пузыря, у которых нет метастазов в лимфатические узлы на предоперационной визуализации. Это объясняется тем, что данный метод является наиболее изученным и доказал свою эффективность в большой выборке случаев, и он, несомненно, увеличивает вероятность метастазирования и рецидива, если выполняется ограниченная или никакая диссекция. Расширенная расчистка, с другой стороны, не является необходимой для этой группы пациентов из-за длительного оперативного времени, высокой стоимости, травматичности и осложнений. Расширенную дебулькацию можно использовать у пациентов с метастазами в лимфатических узлах, уже подтвержденными на предоперационной визуализации, что минимизирует вероятность рецидива.
В группе случаев, о которых сообщил Simonato, было удалено в среднем 18,5 тазовых лимфатических узлов, а Finelli A из Кливлендского медицинского центра сообщил о лапароскопической диссекции тазовых лимфатических узлов с расширением до бифуркации брюшной аорты, которая заняла приблизительно на 90 минут дольше, чем стандартная диссекция. Процедура заняла приблизительно на 90 минут дольше, чем стандартная диссекция лимфатических узлов, и позволила удалить в среднем 21 тазовый лимфатический узел. Porpiglia F из Туринского университета, Италия, проспективно сравнил результаты открытой и лапароскопической диссекции лимфатических узлов у 22 и 20 пациентов соответственно, при этом не было выявлено существенной разницы в количестве иссеченных лимфатических узлов. Это показывает, что лапароскопическая диссекция лимфатических узлов таза технически выполнима, позволяет четко выявить такие важные структуры, как общие подвздошные сосуды, внутренние и наружные подвздошные сосуды, закрытые нервы и мочеточники, и избежать интраоперационной травмы.
III. Выбор метода отведения мочи
По данным литературы, существует множество методов, используемых для лапароскопической реконструкции мочевыводящих путей, включая реимплантацию уретеро-сигмоида, подвздошный доступ, контролируемую цистопластику через стому брюшной стенки, неоцистопластику in situ и др. Имеются сообщения о лапароскопических реконструктивных операциях, выполняемых внутри брюшной полости, а также о реконструкции с поднятием кишечника за пределы брюшной стенки, которые кратко описаны ниже.
Илеальный кондуит: В 1993 году Санчес-де-Бадахос сообщил о первой лапароскопической тотальной цистэктомии с использованием подвздошного кондуита. После лапароскопического удаления мочевого пузыря правый брюшной троакарный канал был расширен до 4 см, образец мочевого пузыря был удален, а подвздошная кишка была выведена из организма через этот разрез. Перехват участка кишечника, подвздошный анастомоз, имплантация мочеточника и наложение стомы на брюшную стенку были выполнены вне тела. В 2000 году Gill сообщил о 2 случаях полной лапароскопической тотальной цистэктомии с илеальным доступом с оперативным временем 11,5 и 10 часов и объемом кровотечения 1200 мл и 1000 мл, соответственно, с быстрым послеоперационным восстановлением и отсутствием послеоперационных осложнений. Наибольшее количество завершенных операций на сегодняшний день — 33 лапароскопические тотальные цистэктомии с илеальным доступом, выполненные в 2005 году в Cathelineau X. Среднее оперативное время также сократилось до 4,7 часов, объем кровотечения составил 150-2000 мл, а частота основных осложнений — 18%.
Контролируемая цистэктомия через стому в брюшной стенке: В 2000 году Гилл выполнил успешную лапароскопическую контролируемую индийскую илеоцекальную цистэктомию у 55-летнего пациента с раком мочевого пузыря. После лапароскопической полной радикальной цистопростатэктомии и иссечения тазовых лимфатических узлов канал троакара в правой брюшной стенке был расширен до 2-3 см, и через разрез был выведен сегмент илеоцекальной кишки. Мочевой пузырь Индиана конструируется вне тела, а через пупок формируется управляемый илеоцекальный выводной тракт. Затем мочеточник втягивается в брюшную полость, производится повторный пневмоперитонеум, и лапароскопическая имплантация мочеточника завершена. Операция заняла 7 часов, с кровотечением около 300 мл, и пациентка была выписана через 6 дней после операции. Во время послеоперационного наблюдения функция почек у пациента была в норме, и не было никаких значительных осложнений.
Контролируемая цистэктомия с трансанальным опорожнением: Turk I сообщил об 11 случаях полной лапароскопической тотальной цистэктомии — сигмовидной цистэктомии по Майнцу II. После тотальной цистэктомии хирургически резецированные ткани упаковывались в пакеты для образцов и извлекались вагинально у женщин и через рассеченную прямую кишку у мужчин. От ректосигмоидного соединения на протяжении 20 см рассекали противоположный брыжеечный край кишечного канала, заднюю стенку мочевого пузыря непрерывно ушивали, мочеточник анастомозировали с мочевым пузырем путем подслизистого туннелирования, двусторонние мочеточниковые стенты выводили из организма через прямую кишку, в мочевой пузырь устанавливали мочевой катетер 26F для дренирования, переднюю стенку мочевого пузыря закрывали. Оперативное время составило 6,7 часа, а через 10 дней после операции экскреторная урография показала отсутствие обструкции верхних мочевых путей и хорошую функцию мочевого пузыря.
Неоцистэктомия in situ: Gill et al. в 2002 году сообщили о 2 случаях лапароскопической тотальной цистэктомии in situ илеальной неоцистэктомии на основании исследований на животных. После резекции мочевого пузыря с использованием 6 троакаров сегмент подвздошной кишки длиной 65 см был рассечен в 15 см от илеоцекального соединения, проксимальные 10 см сохранены, а дистальная 55-сантиметровая кишка рассечена и сложена вдоль противоположного брыжеечного края для реконструкции с целью формирования неопузыря Штудера. Двусторонние мочеточники были анастомозированы на проксимальном конце 10-см подвздошного сегмента. Иссеченные ткани удалены из расширенного пупочного манипуляционного канала на 2-3 см. Шов endo-GIA использовался для разобщения сосудистой верхушки простатической части мочевого пузыря и анастомоза резекции кишечника. Abdel et al. сообщили о лапароскопической тотальной цистэктомии с необластомой in situ Camey II у 9 пациентов (1 женщина и 8 мужчин) с раком мочевого пузыря. В первых трех случаях для контроля боковых сосудистых тканей мочевого пузыря использовался шов Endo-GIA, а через небольшой разрез 3-5 см в правой подвздошной ямке был создан Y-образный необласть Camey II с имплантацией мочеточника и анастомозом необласть-уретра. В 2004 году автор впервые сообщил о 15 случаях тотальной цистопростатэктомии с илеальным необладдером in situ в Китае, в которых после лапароскопического удаления мочевого пузыря был сделан разрез 4-5 см в нижней части живота по средней линии, образец был удален, подвздошная кишка была вытянута из разреза, и 50 см подвздошной кишки были иссечены и сложены в форме буквы М. В 2008 году было зарегистрировано 108 случаев со средним временем операции 330 мин, средним объемом кровотечения 320 мл, уровнем контроля дневного мочеиспускания 90,7%, уровнем контроля ночного мочеиспускания 82,6% и максимальной скоростью потока мочи (18,4±6,1) мл/с. Профессор Лю Чуньсяо из больницы Гуанчжоу Чжуцзян в 2004 году сообщил о пяти случаях лапароскопической тотальной цистэктомии с неоцистэктомией сигмовидной кишки. После лапароскопической резекции мочевого пузыря был сделан 8-см разрез в средней нижней части живота, и был выполнен открытый анастомоз детрузора с сигмовидной кистой, мочеточником и уретрой. Продолжительность лапароскопической операции составила 210-270 мин, а открытой неоцистэктомии in situ — 210-300 мин. Послеоперационный контроль мочеиспускания был хорошим в дневное время, с эпизодическим недержанием мочи ночью в двух случаях, хирургических осложнений не было.
Принципы лапароскопической реконструкции мочевыводящих путей в основном такие же, как и при открытой операции, в основном основаны на месте роста опухоли, общем состоянии пациента, пожеланиях пациента и техническом уровне хирурга. Неоцистэктомия in situ является наиболее часто используемым методом реконструкции нижних мочевых путей в клинической практике благодаря высокому послеоперационному качеству жизни. Она может быть методом первого выбора при условии отсутствия опухоли в уретральном отделе, отсутствия стриктуры передней уретры и отсутствия патологии мышц брюшной стенки, мышц тазового дна и диафрагмы. При выборе сегмента кишки для создания мочевого резервуара основными соображениями являются удобство процедуры и возможность создания анастомоза без натяжения между резервуаром и культей уретры. Подвздошная кишка, благодаря своей длинной брыжейке, легко вытягивается для разрезной операции и может быть анастомозирована с уретрой без натяжения у подавляющего большинства пациентов, что делает ее более подходящей для лапароскопической операции с небольшим разрезом. Сигмовидная кишка расположена в полости таза и имеет больший диаметр и более длинную брыжейку, которую можно оттянуть от брюшной стенки, а также сформировать новый мочевой пузырь в брюшной полости, что более удобно для полностью лапароскопической операции. Для пациентов, у которых опухоль мочевого пузыря вторглась в заднюю уретру и неооблитерация in situ не подходит, если общее состояние плохое или требуется адъювантная лучевая терапия, в качестве варианта может быть рассмотрена кожная стома мочеточника или подвздошный доступ. Контролируемая цистэктомия с трансабдоминальной стеномой или сигмовидно-прямокишечная цистэктомия с трансанальным опорожнением также могут быть рассмотрены, если общее состояние пациента позволяет.
Существует два подхода к отведению мочи после лапароскопического удаления мочевого пузыря: лапароскопическая внутрибрюшинная операция и внебрюшинная операция через небольшой разрез. Большинство случаев, о которых сообщалось до сих пор, были выполнены с помощью лапароскопической операции плюс операции через малый разрез, что может быть объяснено следующими причинами.
(1) для уменьшения сложности операции и сокращения оперативного времени. Конструкция мочевого пузыря обязательно включает сложные этапы, такие как рассечение и анастомоз кишки, рассечение и формирование кишки, анастомоз мочеточника и т.д., а лапароскопическое наложение швов и завязывание узла являются сложными и трудоемкими операциями; поэтому изменение этих этапов для работы под прямым зрением не только облегчает раннюю операцию, но и значительно сокращает время операции для квалифицированных лапароскопических хирургов.
② Маленькие разрезы не увеличивают хирургическую травму: Чтобы избежать имплантации и распространения опухоли и облегчить послеоперационную патологическую градацию и стадирование опухолей, обычно не рекомендуется использовать тканевую шлифовальную машину для измельчения резецированного образца in vivo и его удаления, а помещать образец в жесткий герметичный пакет для полного удаления. Поэтому для удаления образца необходимо открыть разрез 4-5 см, и этот разрез используется для формирования мешка для хранения мочи вне тела без дополнительной травмы.
③Снижение внутрибрюшного загрязнения: разрез кишечного канала в брюшной полости для формирования мочевого пузыря для хранения мочи неизбежно увеличивает вероятность загрязнения.
④Снижение стоимости операции: для уменьшения внутрибрюшного загрязнения и сокращения времени операции в основном используется специальный лапароскопический анастомоз и формирование кишечного канала, что значительно увеличивает стоимость операции.
⑤ Избежание длительного пневмоперитонеума: реконструкция нижних мочевых путей через небольшой разрез может сократить время пневмоперитонеума на 2-3 часа, что может значительно уменьшить влияние длительного пневмоперитонеума на дыхательную циркуляцию и внутреннюю среду.
Несмотря на то, что лапароскопическая хирургия плюс хирургия через малый разрез имеет вышеупомянутые преимущества, она не может быть применена ко всем пациентам. У пациентов с избыточным ожирением часто трудно упомянуть кишечник вне разреза из-за гипертрофии брюшной стенки и малой толщины брыжейки, и формирование мешка для хранения мочи в брюшной полости может решить эту проблему. Поэтому необходимо использовать лапароскопическую реконструкцию мочеиспускательного канала. Автор выполнил полную лапароскопическую тотальную цистэктомию-сигмоидный необластомер 4 пациентам. После удаления мочевого пузыря была выделена сигмовидная кишка длиной 15 см, мочеточник был вставлен и имплантирован в оба конца кишечной трубки, отверстия на обоих концах были закрыты последовательными швами, срединное отверстие кишечной трубки было анастомозировано с уретрой, а толстокишечная полоса против брыжейки была рассечена для формирования декортицированного толстокишечного мочевого пузыря. Среднее оперативное время составило около 7 часов, с хорошим послеоперационным контролем мочеиспускания.
Согласно современному уровню развития лапароскопических технологий, для такой сложной операции, как тотальная цистэктомия — реконструкция нижних мочевых путей, следует предпочесть лапароскопическую операцию плюс операцию с малыми разрезами, а для пациентов с избыточным ожирением можно использовать полную лапароскопическую цистэктомию сигмовидной кишки или цистэктомию сигмовидной кишки с прямой кишкой.
IV. Значение применения лапароскопической робототехники
В 2003 году Менон выполнил 14 случаев лапароскопической тотальной цистэктомии с применением робота Da Vinci, в том числе 11 случаев у мужчин, и в статье освещается опыт применения робота для защиты эректильного нерва. Среднее время, затраченное на радикальную тотальную цистэктомию, составило 168 мин, 120 мин — на создание илеального канала и 168 мин — на формирование илеального необласта. Для создания мочевого резервуара вне брюшной полости использовался небольшой надлобковый разрез, а илеальный необластомер in situ втягивался обратно в брюшную полость теми, кто формировал резервуар вне тела, ре-пневмоперитонеум и завершал формирование необластомерно-уретрального анастомоза с помощью робот-ассистированной лапароскопии. В том же году Beecken сообщил о случае роботизированной тотальной лапароскопической цистэктомии с подвздошным необладдером, которая заняла 8,5 часов и привела к хорошему послеоперационному мочеиспусканию и контролю мочеиспускания. В 2004 году Menon сообщил о 2 случаях роботизированной тотальной лапароскопической цистэктомии с сохранением влагалища и матки и реконструкцией нижних мочевых путей. Роботизированная хирургическая система Da Vinci с ее трехмерным обзором и гибким эндоскопическим запястьем позволяет оператору работать в удобном положении, что делает лапароскопические операции более деликатными и точными. Поэтому она очень полезна для тотальной цистэктомии — операции по реконструкции нижних мочевых путей, которая является сложной, с большим количеством этапов перевязки швов и длительным операционным временем. Многие медицинские центры в развитых странах уже имеют такое оборудование, и ожидается, что в ближайшем будущем появится больше сообщений о применении лапароскопических роботов для тотальной цистэктомии. Однако, поскольку робот очень дорог и затратен в использовании, в краткосрочной перспективе трудно продвигать его применение в Китае.
Это действительно попытка улучшить сексуальную функцию и контроль мочеиспускания у пациентов после операции. В дополнение к вышеупомянутому предложению Menon et al. о повышении точности операции с помощью робота, Guazzoni предложил проводить тотальную цистэктомию с сохранением семенных пузырьков, оболочки простаты и эректильного нерва через неделю после ТУРП, и сексуальная функция и способность контролировать мочеиспускание у пациентов были хорошо сохранены после операции.
V. Оценка хирургической эффективности
По мере увеличения числа случаев лапароскопической тотальной цистэктомии и реконструкции нижних мочевых путей, недавно появились сообщения о частоте осложнений в некоторых крупных комплексных случаях, которые дают основу для сравнения частоты осложнений лапароскопической хирургии и открытой хирургии. Chang SS сообщил о группе из 304 случаев тотальной открытой цистэктомии с 35,8% ранних послеоперационных осложнений. Steven K сообщил о 166 тотальных открытых цистэктомиях с 23,5% ранних послеоперационных осложнений. 2007 г. Бикрам Райчаудхури, госпиталь Гая, Лондон, Великобритания, провел всесторонний обзор 210 сообщений о лапароскопической радикальной цистэктомии и отведении мочи при раке мочевого пузыря, из которых 34 случая имели осложнения, 3 случая были переведены на открытую операцию Общая частота осложнений составила 18,1%, что является снижением по сравнению с современными открытыми операциями. В 2008 году автор сравнил хирургические исходы и осложнения 63 открытых операций и 108 лапароскопических операций и обнаружил, что уровень заболеваемости в группе открытых операций составил 30. 0% (19/63), включая 4 случая новой утечки из везикоуретрального анастомоза, 2 случая стриктуры уретеро-везикального анастомоза, 5 случаев инфицирования разреза, 2 случая легочной инфекции, 2 случая тазовой инфекции, 2 случая кишечной непроходимости и 2 случая новой стриктуры везикоуретрального анастомоза. Судя по имеющимся клиническим данным, периоперационные осложнения лапароскопической тотальной цистэктомии — реконструкции нижних мочевых путей были ниже, чем при открытой операции.
Что касается изучения послеоперационных долгосрочных осложнений, то, поскольку лапароскопические операции не выполнялись в течение длительного времени, их еще предстоит накопить и подсчитать на большой выборке случаев. Gill недавно обобщил результаты долгосрочных исходов группы лапароскопической радикальной цистэктомии при раке мочевого пузыря и обнаружил, что онкологические результаты были сопоставимы с результатами открытой операции, а наши последние результаты наблюдения за группой из 63 пациентов с открытой операцией и 108 пациентов с лапароскопической операцией также показали, что выполнение 2-летней выживаемости пациентов в открытой и лапароскопической группах, перенесших радикальную резекцию неопузыря in situ при раке мочевого пузыря, составило 71. 2% и 81%, соответственно, а выживаемость без опухоли составила 80,4% и 80,9%, соответственно, без статистически значимых различий между двумя группами. Таким образом, радикальное лечение рака мочевого пузыря в условиях лапароскопии сопоставимо с открытой операцией в плане радикального лечения опухоли.
VI. Резюме и перспективы.
В заключение следует отметить, что хирургический метод лапароскопической радикальной резекции рака мочевого пузыря постоянно совершенствуется, а использование усовершенствованного хирургического метода позволяет сократить время операции, уменьшить кровотечение и осложнения. Вопрос о степени очистки лимфатических узлов все еще дискутируется, и рекомендуется выполнять стандартную диссекцию тазовых лимфатических узлов для пациентов без предоперационной визуализации и расширенную очистку лимфатических узлов для пациентов с имеющимися лимфатическими метастазами. Существует множество различных способов перенаправления мочевого потока, при этом основными хирургическими подходами, используемыми в настоящее время, являются илеальный доступ и неоцистэктомия in situ, причем неоцистэктомия in situ является основным. Пациенты, перенесшие илеальную неоцистэктомию, имеют высокое качество жизни после операции, и это основной хирургический подход, используемый в будущем. Роботизированная лапароскопическая технология постоянно совершенствуется и имеет некоторые преимущества при радикальной резекции рака мочевого пузыря, которая в последние годы развивается быстрее. У пациентов, перенесших лапароскопическую радикальную резекцию рака мочевого пузыря, недавние осложнения ниже, чем при открытой операции, а долгосрочные результаты удаления опухоли сравнимы с результатами открытой операции.
Хотя она сталкивается с некоторыми проблемами и трудностями, эти трудности будут постепенно решаться по мере совершенствования хирургических методов и применения различных более удобных профессиональных инструментов. Можно ожидать, что в ближайшем будущем лапароскопическая радикальная резекция рака мочевого пузыря — неоцистэктомия in situ станет основной хирургической процедурой при инвазивном раке мочевого пузыря.