Часто используемые противоревматические препараты: НПВП, глюкокортикоиды, гидроксихлорохин (HCQ), метотрексат (MTX), лефлуномид (LEF), циклофосфамид (CTX), микофенолат мофетил (MMF), азатиоприн (AZA), циклоспорин (CsA), сальбутамол (SSZ), талидомид, биологические препараты (TNFi). Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) классифицирует препараты по пяти категориям, A, B, C, D и X, на основании исследований на животных и клинического опыта в отношении эффектов, связанных с тератогенностью плода. Категория А: Препараты, применяемые в первом триместре беременности, не вызывают вреда для плода по результатам клинических контрольных наблюдений, также не было установлено, что они вызывают вред для плода во время последующих беременностей. Категория B: Эксперименты по воспроизводству на животных не показали вреда для плода, но отсутствуют данные клинических контрольных наблюдений, или вред для плода наблюдался в экспериментах по воспроизводству на животных, но не был подтвержден в клинических испытаниях на ранних сроках беременности. C: Побочные эффекты на плод (тератогенные или эмбрионально-летальные или иные) были подтверждены в исследованиях на животных, но нет контрольной группы у женщин или нет информации в исследованиях на женщинах и животных. Препараты только при взвешивании польза для плода перевешивает вред D: положительные доказательства риска для плода человека, но, несмотря на вред, перед применением необходимо подтвердить пользу для беременной женщины (например, более безопасные препараты не могут применяться при угрожающих жизни или тяжелых заболеваниях или препараты неэффективны), например, тетрациклины, фенитоин натрия, хлорсульфонилмочевина и т.д. X: В исследованиях на животных или людях было показано, что он вызывает аномалии плода, или известно, что он опасен для плода на основании опыта людей, вреден для человека или для обоих, и применение препарата для беременных женщин явно перевешивает любые полезные эффекты. Этот препарат противопоказан женщинам, которые беременны или собираются забеременеть. Например, гексэстрол, талидомид, рибавирин и т.д. Применение противоревматических препаратов у женщин до и во время беременности Гормоны, применяемые во время беременности (Уровень С) Некоторые проспективные исследования показывают, что дозы гормонов >15 мг/сут повышают риск внутриутробной инфекции и преждевременных родов, а дозы <7,5 мг/сут также повышают риск преждевременных родов, поэтому рекомендуется наименьшая доза гормонов. Применение гормонов на ранних сроках беременности повышает риск неонатальной расщелины губы и должно использоваться с осторожностью. Преднизон или преднизолон после применения в основном метаболизируются до неактивных метаболитов плацентарной 11β-гидроксистероиддегидрогеназой, поэтому их следует предпочесть. В разные периоды беременности НПВП используются по-разному НПВП (класс В) можно применять в небольших дозах и с перерывами на ранних сроках беременности: это не увеличит риск пороков развития плода, но будет препятствовать имплантации оплодотворенного яйца и плацентарному кровообращению, синдрому неоперированного фолликула при лютеинизации и увеличит риск прерывания беременности. НПВС (класс С): COX-1 и COX-2 экспрессируются в эндотелиальных клетках и гладкомышечных клетках артериальных протоков и в почечных тканях, что может вызвать стеноз или преждевременное закрытие артерий и легочную гипертензию, почечную недостаточность плода, снижение выработки мочи и малое количество амниотической жидкости. Гидроксихлорохин (класс С) хорошо переносится во время беременности и может использоваться в небольших дозах во время беременности для профилактики малярии без увеличения риска врожденных аномалий плода или выкидыша. Одно исследование показало отсутствие увеличения генетических аномалий или нарушений зрения или слуха у 250 пациентов с SLE, принимавших HCQ во время беременности. Низкие дозы SSZ (2 г в день) не влияют на фертильность женщин и не повышают риск аномалий плода. Однако SSZ ингибирует синтез фолиевой кислоты и повышает риск развития дефектов нервной трубки, расщелины губы и сердечно-сосудистых дефектов, а добавка фолиевой кислоты при его применении может снизить риск расщелины губы. Азатиоприн (класс D) доступен во время беременности Хотя азатиоприн может пересекать плаценту, в печени плода отсутствует инозинат пирофосфорилаза и азатиоприн не активируется, что снижает токсичность для плода, и его можно использовать на протяжении всей беременности. Однако доза должна быть ≤2 мг/кг, в противном случае повышается риск подавления кроветворения у младенцев и детей. Автору известны 2 случая нормальных родов у пациенток с волчаночным нефритом после применения CsA во время беременности, и у плодов не было никаких отклонений. Метотрексат (класс X) Метотрексат (MTX) является антагонистом фолиевой кислоты, и его применение на ранних сроках беременности может вызвать синдром метотрексата. Лефлуномид (класс X) противопоказан во время беременности. Талидомид (класс X) противопоказан во время беременности. Наиболее опасным периодом для применения талидомида является 3-8 неделя беременности, серьезные побочные эффекты могут возникнуть при приеме 2-3 доз по 50 мг или 25 мг/день, даже при приеме 1 дозы. Использование биологических агентов во время беременности является спорным Большинство биологических агентов содержат lgG-Fc. lgG-Fc избирательно проходит через плаценту в зависимости от времени и редко проходит в ранние сроки беременности (первые 3 месяца), постепенно увеличиваясь с 12 недель беременности и увеличиваясь у плода в 36-40 недель беременности, превышая материнскую дозу. Поэтому на ранних сроках беременности возможно применение биологических агентов. Применение ингибиторов TNF (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб и т.д.) во время беременности относится к классу риска В. Ингибиторы TNF могут применяться до беременности для улучшения состояния. Испытания на людях показали минимальное пересечение плаценты на ранних сроках беременности, тератогенность и другие побочные эффекты не обнаружены. Однако долгосрочные последствия для детей неясны, поэтому прекращение приема препарата не является необходимым в течение месяцев попытки беременности и должно быть прекращено как можно скорее после обнаружения беременности. Применение биологических препаратов требует индивидуальной оценки соотношения риска и пользы препарата и осторожного использования, поэтому до получения более достоверных данных исследований следует соблюдать осторожность.