Гипертиреоз (далее — гипертиреоз) встречается у женщин детородного возраста. Повышение гормонов щитовидной железы при беременности в сочетании с гипертиреозом повышает возбудимость нервов и мышц и увеличивает потребление кислорода организмом, также повышается уровень норадреналина и ангиотензина, вызывая спазмы сосудов в организме и усиливая схватки, что повышает вероятность гипертонии при беременности, выкидыша и преждевременных родов. С другой стороны, чрезмерная секреция гормонов щитовидной железы будет подавлять секрецию гонадотропинов гипофизом. Это может привести к низкой массе тела при рождении, ограничению роста плода и мертворождению. Если гипертиреоз протекает в тяжелой форме и затрагивает сердце, в сочетании с увеличением объема крови во время беременности и сопутствующей гестационной гипертензией может возникнуть сердечная недостаточность и гипертиреоз, представляющие прямую угрозу для жизни матери и плода. После подтверждения диагноза гипертиреоза во время беременности необходимо провести быстрое и адекватное лечение. Если гипертиреоз плохо контролируется во время беременности, риск осложнений беременности значительно возрастает. И наоборот, когда гипертиреоз адекватно контролируется во время беременности, прогноз для матери и ее потомства значительно лучше, чем у тех, у кого гипертиреоз не контролируется. Причины гипертиреоза во время беременности в основном те же, что и причины гипертиреоза во время небеременности, включая болезнь Грейвса, токсический узловой зоб и вегетативную гиперфункционирующую аденому щитовидной железы, из которых болезнь Грейвса является наиболее распространенной, составляя 85%. В дополнение к вышеперечисленным причинам гипертиреоза, другие причины гипертиреоза во время беременности включают: hyperemesis gravidarum, hyperemesis gravidarum, злокачественный hyperemesis gravidarum и транзиторный гипертиреоз вследствие хориоэпителиальной карциномы. У всех этих пациенток заметно повышен уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в сыворотке крови, что приводит к повышению уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови и снижению уровня тиреотропного стимулирующего гормона (ТСГ) в сыворотке крови, а также к клинической картине гипертиреоза, в совокупности известной как гипертиреоз при беременности (ГТБ). У большинства пациентов с СГГ наблюдаются желудочно-кишечные симптомы, такие как сильная тошнота и рвота. При физикальном обследовании обычно отсутствуют зоб и признаки тяжелого гипертиреоза, такие как офтальмопатия Грейвса. tSAb и другие тиреоидные аутоантитела отрицательны, но ХГЧ в крови значительно повышен. гипертиреоз при СГЯ обычно следует за изменениями ХГЧ в крови, и тиреоидные гормоны в сыворотке обычно приходят в норму к 14-18 неделям беременности. лечение при СГЯ в основном поддерживающее, терапия АТД не рекомендуется. Во время беременности трудно диагностировать гипертиреоз только на основании клинических проявлений, поскольку у нормальных беременных женщин также могут наблюдаться тиреотоксикозоподобные проявления, такие как повышенная потливость, боязнь жары, учащенное сердцебиение и вспыльчивость. Во время беременности гипертиреоз следует заподозрить, если беременная женщина не набирает вес по мере увеличения количества месяцев беременности, или если проксимальные мышцы конечностей истощены, или если частота сердечных сокращений в покое превышает 100 ударов/мин; если FT3 и FT4 в крови повышены, а TSH ниже 0,1 млU/L (нижняя граница нормы составляет 0,5 млU/L), можно диагностировать гипертиреоз. Болезнь Грейвса может быть диагностирована при наличии инфильтративного проптоза, диффузного зоба, тремора или сосудистого шума в области щитовидной железы, а также положительных сывороточных TRAb или TsAb. В связи с изменением физиологического статуса женщины во время беременности, анализы функции щитовидной железы у нормальных женщин во время беременности отличаются от анализов в небеременном состоянии. На протяжении всей беременности показатели TSH у женщины будут ниже, чем в небеременном состоянии. Это может быть связано с увеличением выработки тиреоидных гормонов, вызванным высоким уровнем ХГЧ по механизму обратной связи. Поэтому целесообразно устанавливать нижний предел уровня TSH в сыворотке крови каждые 3 месяца беременности. Нормальные референсные значения составляют от 0,1 до 2,5 мМЕ/л в первом триместре, от 0,2 до 3,0 мМЕ/л во втором триместре и от 0,3 до 3,0 мМЕ/л в третьем триместре. Возможность беременности женщины с гипертиреозом до беременности зависит от степени тяжести гипертиреоза. Руководство АТА рекомендует женщинам с гипертиреозом нормализовать функцию щитовидной железы до беременности. Способность женщины с гипертиреозом забеременеть во многом зависит от тяжести состояния. Легкий гипертиреоз не оказывает существенного влияния на беременность, в то время как умеренный или тяжелый гипертиреоз или неконтролируемые симптомы могут повлиять на исход беременности. Поэтому рекомендуется активно лечить женщин с гипертиреозом до беременности. При лечении пациентки с гипертиреозом до беременности можно выбрать медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство или лечение радиоактивным йодом в зависимости от состояния, поскольку не нужно учитывать влияние на плод. Если пациентка находится на терапии антитиреоидными препаратами (АТД) и функция щитовидной железы стабильно находится в нормальном диапазоне по результатам лабораторных исследований, беременность можно прекратить или применить минимальную дозу АТД. После того как минимальная доза поддерживает нормальную функцию щитовидной железы в течение нескольких недель, прием препарата можно прекратить. Однако беременным женщинам с высоким уровнем TRAb необходимо продолжать лечение до 32-36 недель беременности, чтобы избежать рецидива гипертиреоза. Если беременность сочетается с субклиническим гипертиреозом, за ним можно внимательно наблюдать и пока не лечить. Лечение следует начинать только при ухудшении симптомов или при повышении гипертиреоза по результатам анализов щитовидной железы. Строго говоря, беременеть лучше после 1 года стабильной болезни, если у вас диагностирован гипертиреоз, а во время лечения следует использовать контрацептивы. Антитиреоидные препараты подходят только для пациентов с легким гипертиреозом. Для пациентов с умеренным или тяжелым гипертиреозом или с рецидивирующим гипертиреозом лечение йодом-131 рекомендуется проводить до беременности. Это связано с тем, что лечение йодом-131 безопасно, неинвазивно, удобно, имеет мало побочных эффектов и высокий процент излечения, а также не влияет на фертильность и потомство. Хотя у некоторых пациентов может развиться гипотиреоз, при раннем выявлении и приеме тироксина беременность может нормализоваться через шесть месяцев после лечения. Лечение гипертиреоза с помощью I-131 противопоказано женщинам в период беременности и лактации. Женщины детородного возраста должны быть уверены, что они не беременны, прежде чем проходить лечение I-131. В течение 6 месяцев после лечения следует избегать беременности. Если у пациентки во время беременности развивается гипертиреоз, если у пациентки не развиваются тяжелые осложнения гипертиреоза и осложнения беременности, а просто имеется простой гипертиреоз, может быть подобрано лекарство для скорейшего восстановления нормальной функции щитовидной железы, и можно рассмотреть возможность продолжения беременности. И наоборот, если у беременной женщины развиваются серьезные осложнения, беременность следует прервать как можно скорее, пока гипертиреоз активно лечится. Клиническая картина гипертиреоза во время беременности такова: ухудшение в первые 5 месяцев беременности, уменьшение во вторые 5 месяцев и повторное ухудшение в первые 3 месяца после родов. В результате существует тенденция к рецидиву гипертиреоза после родов. Основными антитиреоидными препаратами (АТД) являются пропилтиоурацил (ПТУ) и метимазол (ММИ). Предыдущие исследования показали, что метимазол пересекает плаценту в значительно большем количестве, чем пропилтиоурацил, что приводит к повышенному риску развития гипотиреоза у плода и новорожденного. Другие исследования показали, что метимазол, принимаемый на ранних сроках беременности, может привести к значительному повышению риска врожденных пороков развития у новорожденного, в то время как пропилтиоурацил не приводил к повышению риска врожденных пороков развития у новорожденного. Поэтому было высказано предположение, что пропилтиоурацил является лучшим выбором во время беременности. Однако 4 июня 2009 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждение для медицинских работников о риске серьезного поражения печени, включая печеночную недостаточность и смерть, связанного с применением пропилтиоурацила у взрослых и педиатрических пациентов. Поэтому пропилтиоурацил может быть более подходящим для лечения пациенток с гипертиреозом Грейвса в первом триместре, а метимазол предпочтительнее для лечения гипертиреоза в середине и на поздних сроках беременности. Соотношение эквивалентных доз ПТУ и ММИ составляет от 10:1 до 15:1 (т.е. ПТУ 100 мг = ММИ 7,5-10 мг). длительное лечение бета-блокаторами, такими как пранолол, может вызвать внутриутробную задержку роста, затяжные роды и остановку сердца плода. Длительное лечение β-блокаторами, такими как пранолол, может вызвать внутриутробную задержку роста, затяжные роды, брадикардию плода и гипогликемию новорожденных, поэтому их следует применять с осторожностью. При использовании антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза при беременности необходимо соблюдать осторожность и использовать минимальную эффективную дозу для предотвращения чрезмерного лечения, приводящего к гипотиреозу матери и плода. В целом, доза ПТУ составляет 50-150 мг, 2-3 раза в день; доза ММИ — 5-15 мг, 1 раз в день, начиная с небольшой дозы; во-вторых, необходимо уделять внимание мониторингу функции щитовидной железы. Доза АТД считается подходящей для поддержания FT4 на верхней границе нормы или легкого гипертиреоза, и обычно требуется 4 недели для улучшения FT4 и 6-8 недель для нормализации TSH. Поскольку TSH отстает от тиреоидных гормонов в возвращении к норме, он не используется в качестве показателя для корректировки лекарств во время беременности, но нормальный уровень TSH предполагает, что АТД следует уменьшить или прекратить. Кроме того, антитела к рецептору TSH (TRAb) могут вызывать гипертиреоз плода через плаценту и сохраняться у новорожденного более месяца после родов. При наличии высоких уровней TRAb следует контролировать функцию щитовидной железы плода и новорожденного; исчезновение TRAb предполагает, что лечение АТД можно прекратить, а продолжение приема может повысить риск гипотиреоза плода. Комбинированное применение L-T4 во время беременности не рекомендуется. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в случае неэффективности терапии АТД, при наличии аллергии на АТД или если щитовидная железа настолько увеличена, что для контроля гипертиреоза требуются высокие дозы АТД. Операция обычно проводится на четвертом-шестом месяце беременности. Операции на ранних и поздних сроках беременности могут стать причиной выкидыша и преждевременных родов. Гипертиреоз может быть спровоцирован инфекцией, психическим возбуждением и перепадами настроения во время беременности. Хотя гипертиреоз встречается редко, смертность при нем чрезвычайно высока — от 10% до 20%, и может возрасти до 75%, если вовремя не оказать помощь. Поэтому при возникновении гипертиреоидного криза беременность следует немедленно реанимировать и прервать через 2-4 часа после стабилизации, предпочтительно путем кесарева сечения. Если гипертиреоз хорошо контролируется, риск во время родов обычно невелик. Во время родов пациентке следует обеспечить эмоциональный комфорт, поощрять ее к отдыху и приему пищи, а также внимательно следить за ходом родов, чтобы максимально сократить вторую стадию родов и избежать увеличения нагрузки на сердце. Применение ПТУ 300 мг/сут или ММИ 20 мг/сут во время грудного вскармливания не оказывает существенного влияния на функцию щитовидной железы плода; матери могут принимать умеренное количество АТД во время грудного вскармливания, но следует контролировать функцию щитовидной железы ребенка. Рекомендуется, чтобы матери принимали АТД после кормления грудью и ждали 3-4 часа до следующего кормления грудью. Хотя выведение пропилтиоурацила (ПТУ) в грудное молоко значительно ниже, чем метимазола (ММИ), из-за риска серьезного повреждения печени, связанного с применением пропилтиоурацила, руководство АТА рекомендует давать АТД в период лактации в разделенных дозах, отдавая предпочтение метимазолу (ММИ).