Пациенты с ишемической болезнью сердца часто сочетаются с полиорганными и системными заболеваниями, такими как гипертония, диабет, нарушение липидного обмена, цереброваскулярная болезнь, снижение функции легких и почек и других органов, что определяет особый характер периоперационного ведения в коронарной хирургии. Разумное владение показаниями к операции и соответствующее периоперационное ведение имеют большое значение в снижении частоты послеоперационных осложнений, сокращении длительности пребывания в стационаре и снижении медицинских затрат. 1. Выбор показаний к операции В настоящее время принято считать, что пациенты с тяжелым поражением коронарных артерий должны подвергаться активному хирургическому лечению. К ним относятся тяжелые поражения левого главного ствола коронарной артерии, поражения трех сосудов, поражения двух ветвей с вовлечением проксимального сегмента передней нисходящей ветви или со значительным нарушением функции левого желудочка, а также гигантские опухоли стенки желудочка. Пациенты с нестабильной стенокардией, например, с плохой медикаментозной терапией, тяжелой ишемической ЭКГ во время болевых приступов, нарушением функции левого сердца и стенокардией после инфаркта миокарда, также должны активно рассматриваться для проведения операции шунтирования коронарных артерий в сочетании с коронарной ангиографией. (1) Предоперационное применение β-блокаторов, нитратов, антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и других препаратов в соответствии с состоянием для регулирования частоты сердечных сокращений, артериального давления, снижения потребления кислорода миокардом и купирования приступов стенокардии. Регулирование уровня глюкозы и липидов в крови и улучшение общего состояния. Уточнение функционального состояния легких, мозга, печени, почек, пищеварительной системы и других органов и систем, тщательная оценка факторов высокого риска для руководства интраоперационным и послеоперационным ведением. (2) Обеспечение интраоперационной перфузии всех органов и тканей является основным аспектом. Поскольку ауторегуляция кровотока в мозге, почках и других органах снижена, недостаточная перфузия может легко привести к послеоперационному повреждению функции органа. Для уменьшения системной воспалительной реакции, склонности к кровотечениям и легочной дисфункции, вызванной экстракорпоральным кровообращением, интраоперационно могут применяться глюкокортикоиды и пептидаза в высоких дозах. Внезапное возникновение тяжелой гипотензии в позднем операционном периоде должно быть срочно устранено путем выявления причины. К распространенным причинам относятся острый тромбоз трансплантата, перекрут и перелом, кровотечение из перевязанной ветви, анастомотическое кровотечение, тампонада перикарда, анафилактический шок при использовании фисетина, острый инфаркт миокарда и др. Были случаи острого тромбоза сосудов трансплантата подкожной вены, некоторые из них приводили к гипотонии и даже смерти от послеоперационного инфаркта миокарда, осложненного полиорганной недостаточностью. Когда мы обнаружили вышеописанное, мы немедленно выполнили шунтирование трансплантата под экстракорпоральным кровообращением, удалили внутрикоронарный тромб и промыли коронарные артерии урокиназой. За рубежом сообщалось, что тяжелая аллергия на фицетин может привести к резкому падению артериального давления и остановке сердца, и если лечение глюкокортикоидами и эпинефрином неэффективно, необходимо немедленно провести экстракорпоральное кровообращение. (3) Послеоперационные пациенты часто страдают от гипотермии, хирургического стресса, гиповолемии, повышенного периферического сопротивления, приводящего к гипертонии, тахикардии и повышенному потреблению кислорода миокардом. Метаболический ацидоз еще больше ухудшает оксигенацию тканей и должен быть немедленно устранен. Лечение включает использование вазодилататоров для улучшения периферического кровообращения, бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов для замедления сердечного ритма, введение коллоидов, замещение объема, стимулирование диуреза, уменьшение отека и внутривенный бикарбонат натрия для регулирования кислотности. Поддержание дыхательной функции — еще один ключ к послеоперационному ведению. Различные причины могут привести к дыхательной недостаточности и гипоксемии у пациентов. Образование плеврального выпота связано с открытием плевральной полости во время извлечения внутренней маммарной артерии. У пациентов с предоперационной хронической обструктивной болезнью легких необходимо контролировать воспаление и тренировать дыхательную функцию; интраоперационно следует позаботиться о защите френического нерва, избегать чрезмерного переливания крови и контролировать астму с помощью спазмолитических и хрипящих препаратов; β-блокаторы следует применять с осторожностью. У пациентов с кардиогенной астмой следует обращать внимание на наличие периоперационного инфаркта миокарда. Если стандартная ЭКГ указывает на значительную ишемию миокарда, следует сильно подозревать окклюзию сосуда трансплантата и как можно скорее исследовать трансплантат, вскрыв грудную клетку, и повторно шунтировать его, как только это подтвердится. Внезапные хрипы неизвестного происхождения, некоторые из которых могут быстро купироваться титрованием дексаметазона и аминофиллина, могут быть связаны с повышенным послеоперационным напряжением дыхательных путей и быстрым началом аллергических реакций. Тяжелая дыхательная недостаточность должна лечиться механической вентиляцией для коррекции гипоксемии как можно скорее. Предоперационные измерения дыхательной функции и газов артериальной крови могут помочь определить направление послеоперационной респираторной терапии. (4) Периоперационный инфаркт миокарда является серьезным осложнением операции шунтирования коронарных артерий. Повышение изоферментов фосфокреатина в сыворотке крови, признаки острого инфаркта миокарда на ЭКГ и ухудшение гемодинамики могут подсказать диагноз. Причина может быть связана с плохой защитой миокарда, длительной блокадой, вазоспазмом, коронарной эмболией, тромбозом сосудов трансплантата или коронарных сосудов. Послеоперационный мониторинг стандартных отведений ЭКГ и динамическое наблюдение за изменениями ферментов миокарда должны стать рутинными. Профилактика должна быть направлена на сокращение операционного времени, полное восстановление миокардиального кровотока, выбор надежного места анастомоза коронарной артерии, тщательную вентиляцию сосуда трансплантата, рациональную операцию для снижения эмболии, применение антагонистов кальциевых каналов для профилактики и снятия вазоспазма. Прогноз при периоперационном переднем инфаркте миокарда часто плохой, в то время как ограниченный инфаркт миокарда в других местах обычно можно стабилизировать консервативным лечением. Поэтому, если в послеоперационных передних грудных отведениях возникает аномальная элевация сегмента ST, которую невозможно контролировать с помощью лекарств, мы выступаем за активное исследование в открытой грудной клетке для уточнения диагноза как можно раньше; если мы будем ждать, пока возникнет серьезный инфаркт миокарда, мы задержим лечение. Пациент с одышкой, холодными конечностями, артериальным парциальным давлением 50 мм рт. ст., гипотонией, повышенными ферментами миокарда и ЭКГ с признаками острого инфаркта миокарда появился на третий послеоперационный день и был выписан с экстренной интубацией трахеи, положительными инотропными препаратами и ИАБП. Фибрилляция предсердий и наджелудочковая тахикардия (наджелудочковая тахикардия) являются наиболее распространенными послеоперационными аритмиями. Повторяющиеся или длительные эпизоды могут серьезно нарушить гемодинамику и замедлить восстановление. Факторы риска развития фибрилляции предсердий включают стеноз правой коронарной артерии, пожилой возраст, мужской пол, фибрилляцию предсердий в анамнезе, застойную сердечную недостаточность в анамнезе, декомпрессию через правую верхнюю легочную вену во время операции и длительную блокаду миокарда. Фибрилляция предсердий вызывает беспокойство, дискомфорт, снижение сердечного выброса и увеличение потребления кислорода миокардом. Принцип лечения заключается в замедлении частоты желудочковых сокращений на основе коррекции кислотно-основного электролитного баланса, улучшения гипоксии и баланса объема, внутривенного введения цидиланов, этанерцепт обладает эффектом преобразования сердечного ритма и расширения коронарных артерий, также хороший эффект дают бета-блокаторы, такие как эсмолол. У некоторых пациентов с выраженным атеросклерозом восходящей аорты или сонных артерий развились послеоперационные церебральные осложнения. Эмболы могут исходить из атеросклеротических бляшек, оторвавшихся от восходящей аорты и сонных артерий. Люди с тяжелым каротидным стенозом склонны к интраоперационной гипоперфузии головного мозга, приводящей к церебральной ишемии. Предоперационная каротидная эндартерэктомия может снизить частоту церебральных осложнений у этой группы пациентов. В случае церебрального нарушения следует незамедлительно применить сочетание дегидратации, гипотермии, седации, гормональных и церебральных защитных препаратов, подачи кислорода и нутритивной поддержки. У некоторых пациентов с кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта после операции можно рутинно применять антагонисты H2-рецепторов, а в ранние сроки следует избегать раздражающих пероральных препаратов. В раннем послеоперационном периоде показана антикоагуляция низкомолекулярным гепарином или варфарином, а после нормализации питания вместо них можно использовать аспирин. Были случаи смерти от множественной органной недостаточности, осложненной рецидивирующим кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Лечение тяжелой инфекции разреза и грудины требует много времени и средств, поэтому его следует избегать. Факторы риска включают неконтролируемый сахарный диабет, длительное воздействие разреза, слишком глубокий и слишком большой объем свободной ткани при взятии внутренней грудной артерии; остеопороз, расщепление грудины, плохая фиксация проволоки и послеоперационный кашель, который может легко вызвать сморщивание и раскрытие грудины, также могут привести к инфекции. Тяжелые инфекции не поддаются лечению антибиотиками и должны быть устранены хирургическим путем. Хирургическое лечение тяжелой ишемической болезни сердца может быть эффективным благодаря разумному и строгому периоперационному ведению. Рациональный выбор показаний к операции, адекватная оценка факторов высокого риска и целенаправленное периоперационное ведение являются залогом успешного лечения.