Метастазы в печени являются одной из основных причин смерти пациентов с распространенным раком желудка. Роль гепатэктомии при метастазах в печень при колоректальном раке широко признана, но значение гепатэктомии при метастазах в печень при раке желудка остается спорным. Какие варианты лечения следует выбрать для пациентов с метастазами в печень при раке желудка? Нижеследующее обсуждение основано на двух случаях метастазов в печень при раке желудка. Случай 1, пожилой мужчина с раком желудка с множественными метастазами в печени (3 метастаза), получил лечение паклитакселом + флуороурацил + цисплатин после 6 циклов химиотерапии со значительной эффективностью, осталось только 1 поражение печени, и пациент отказался от последующей химиотерапии. Поэтому была выполнена одновременная радикальная резекция рака желудка и метастазов печени. Через шесть месяцев после операции появился новый метастаз в печени в гепатогастральном пространстве, и была проведена химиотерапия с локальной эмболизацией печеночной артерии. От постановки диагноза рака желудка с неоадъювантной химиотерапией до одновременной радикальной операции по поводу рака желудка и метастаза в печени и послеоперационного повторного вмешательства по поводу метастаза в печени пациент получил общую выживаемость 18 месяцев. В настоящее время состояние пациента стабильное. Случай 2, молодая женщина с раком желудка с множественными метастазами в печень, не показала значительной ремиссии после 8 циклов химиотерапии препаратами Тисоди + флуороурацил + цисплатин. Пациентка активно требовала операции, поэтому была проведена паллиативная операция по поводу метастазов в печени. Через 6 недель после операции появились системные множественные метастазы, и болезнь прогрессировала. Печень является основным органом-мишенью для гематогенных метастазов рака желудка и толстой кишки, но варианты лечения метастазов в печень, возникающих при раке желудка и кишечника, совершенно разные из-за их различных биологических характеристик и анатомических особенностей. Колоректальный рак возвращается в печень через портальную систему, и иногда печень может быть единственным местом метастазирования колоректального рака, поэтому резекция метастазов печени может достичь цели излечения, при этом частота резекции составляет 20-50%, а 5-летняя выживаемость — 30-50%. Рак желудка склонен к метастазированию в брюшину, за которым следуют метастазы в печень. Когда при раке желудка возникают метастазы в печень, они в большинстве случаев сопровождаются метастазами в брюшину, метастазами в лимфатические узлы и даже инвазией в соседние органы. Только в редких случаях изолированных метастазов в печень при раке желудка, когда плазматическая мембрана первичного рака не вовлечена и нет метастазов в лимфатических узлах, прогноз после операции лучше. Только 10-20% пациентов с метастазами в печень при раке желудка подходят для гепатэктомии, а 5-летняя выживаемость составляет 0-30%. Таким образом, статус метастазов в печень при раке желудка намного ниже, чем при метастазах в печень при раке кишечника. Для случая 1 есть определенное значение в выборе операции при эффективности неоадъювантной химиотерапии и достижении радикального излечения. Однако в случае 2 паллиативная операция при метастазах в печень оказалась бессмысленной только с точки зрения улучшения выживаемости и исхода. Тщательно подобранная одновременная резекция желудочных и печеночных метастазов способна улучшить прогноз пациента, однако следует внимательно отнестись к выбору показаний. Радикальная операция может быть рассмотрена у пациентов с одним печеночным метастазом или ограниченным одной долей печени, или у пациентов с вовлечением левой или правой печени, но при наличии не более трех узлов, не более 5 0 % печеночной резекции, отсутствии внепеченочных метастазов и общем состоянии, позволяющем переносить печеночную резекцию. Поверхностная инфильтрация первичного очага, небольшое количество лимфатических метастазов, гетерохронные метастазы в печень, одиночные метастазы и хорошо дифференцированные гистологические типы образования псевдоочагов и метастатических узлов являются благоприятными факторами, влияющими на прогноз пациентов с раком желудка; факторы, связанные с первичным раком желудка, не являются важными детерминантами прогноза. Однако к пациентам с диффузными метастазами в печени следует относиться с большой осторожностью даже при выполнении паллиативной гастрэктомии по поводу рака желудка. Хотя было высказано предположение, что паллиативная гастрэктомия может продлить выживаемость пациентов с распространенным раком желудка в случаях, когда распространение по брюшине, метастазы в печень и метастазы в отдаленные лимфатические узлы не поддаются лечению. Однако большее количество исследований не является сторонником паллиативной резекции у пациентов с распространением по брюшине без обструкции. Альтернативно, в примере 1, после эффективной химиотерапии метастазов в печень при раке желудка, первоначально эффективный препарат может быть выбран для поддерживающей монотерапии. Недавно опубликованное в JCO исследование, посвященное хирургическому лечению метастазов в печень при раке желудка, включая одновременную и гетерохронную резекцию метастазов в печень при раке желудка, показало более длительный срок службы (DFS), но отсутствие изменений в OS при резекции R0 по сравнению с резекцией R1 (нет разницы в общей выживаемости между ними, что, вероятно, связано с более агрессивным наблюдением при резекции R1). В отличие от метастазов в печень при колоректальном раке, метастазы в печень при раке желудка имеют лучший прогноз даже при резекции R1, чем без нее. Более того, количество метастазов не является независимым фактором прогноза метастазов в печень при колоректальном раке до тех пор, пока они могут быть полностью резецированы. В настоящее время общепринятым механизмом метастазирования в печень при раке желудка является метастазирование по кровеносному пути. Однако некоторые исследования предположили, что метастазы в печень при раке желудка могут идти по лимфатическому пути, и использовали модели животных для подтверждения того, что при обструкции лимфатических сосудов могут образовываться ветви лимфатического и венозного трафика, что повышает вероятность того, что метастазы в печень при раке желудка являются метастазами по лимфатическому пути. Поэтому считается, что инвазия экстралимфатических узлов является важным фактором риска рака желудка, особенно для метастазирования рака желудка в печень. Для пациентов с метастазами в печень при раке желудка, имеющих метастазы из брюшных лимфатических узлов и других мест, намеренное увеличение площади резекции пораженных органов и метастазов лимфатических узлов во время операции не улучшает выживаемость. В этом случае также возможны варианты местного лечения, такие как радиочастотная абляция, перфузия печеночной артерии и химиотерапия с эмболизацией печеночной артерии. Хотя нет документальных доказательств того, что эти методы лечения продлевают общую выживаемость пациентов, они играют определенную роль в улучшении симптомов. Многочисленные исследования показали, что прогноз резекции метастазов печени при одновременном или гетерохронном раке желудка хуже, чем при метастазах печени при раке кишечника, что позволяет предположить, что прогноз метастазов печени при раке желудка может быть улучшен с помощью эффективной адъювантной и неоадъювантной химиотерапии. Однако низкая заболеваемость раком желудка в Европе и США и отсутствие инвестиций в исследования рака желудка привели к гораздо менее быстрому прогрессу в лечении рака желудка, чем рака кишечника. Пока единственной схемой, рекомендованной руководством NCCN для неоадъювантного и адъювантного лечения, является схема ECF, и нет единого мнения о схемах лечения, включающих более новые агенты, такие как паклитаксел, оксалиплатин и иринотекан. По мере развития химиотерапии и таргетных препаратов в настоящее время появляется все больше схем лечения распространенного рака желудка, и эти схемы неоадъювантной и адъювантной химиотерапии рака желудка помогут увеличить вероятность радикального хирургического лечения метастазов в печени при раке желудка. Поэтому по мере постепенного проведения клинических исследований следующего поколения схем неоадъювантной и адъювантной химиотерапии (включая таргетные препараты) при распространенном раке желудка роль хирургического лечения при раке печени будет возрастать. Метастазы также будут продолжать приобретать все большее значение. После радикальной операции по поводу рака желудка выбор соответствующей адъювантной химиотерапии имеет большое значение для предотвращения метастазирования в печень.