Клинические проявления (1) Боль в поясничной области У большинства пациентов в анамнезе имеется боль в поясничной области в течение нескольких недель или месяцев или повторяющиеся приступы боли в поясничной области. Степень выраженности боли в поясничной области различна, в тяжелых случаях она может влиять на способность переворачиваться и сидеть. Как правило, симптомы ослабевают после отдыха, но кашель, чихание или напряжение при опорожнении кишечника могут усилить боль. (2) Лучевая боль в нижней конечности с одной стороны в области седалищного нерва Лучевая боль в нижней конечности является основным симптомом этого заболевания, часто при исчезновении боли в пояснице или уменьшении ее проявления. Боль начинается с ягодиц и постепенно отдает в заднюю поверхность бедра, наружную часть икры, а в некоторых случаях — в наружную часть дорсальной поверхности стопы, пятку или мячик стопы, что сказывается при стоянии и ходьбе. Если выпячивание находится в центре, то речь идет о симптомах cauda equina, а при двустороннем выпячивании иррадиация может быть двусторонней или чередующейся. (3) Нарушения движений в поясничном отделе Движения в поясничном отделе страдают во всех аспектах, особенно при нарушениях заднего разгибания. У некоторых пациентов явно ограничено сгибание вперед. (4) Сколиоз У большинства пациентов имеется различная степень сколиоза поясничного отдела. Направление сколиоза может указывать на расположение протрузии и связь с нервным корешком. (5) Обсервационное онемение: у пациентов с длительным течением заболевания часто наблюдается субъективное онемение. В основном оно локализуется в заднелатеральной икре, дорсальной части стопы, пятке или мяче стопы. (6) Снижение температуры пораженной конечности: многие пациенты ощущают холод в пораженной конечности, а при объективном исследовании температура пораженной конечности ниже, чем на здоровой стороне; пульсация некоторых дорсальных артерий также ослаблена, что связано со стимуляцией симпатического нерва. Данное заболевание необходимо дифференцировать с эмболическим артериитом, поскольку оно обусловлено стимуляцией симпатического нерва. Симптомы и диагностика (а) Основными симптомами заболевания являются боль в пояснице и иррадиирующая боль с одной стороны нижней конечности. Люмбаго часто возникает перед болью в ноге, либо обе боли могут возникать одновременно; у большинства из них в анамнезе имеется травма, либо может отсутствовать четкая причина. Боль имеет следующие характеристики: 1. Радиационная боль передается по ходу седалищного нерва и достигает латеральной икры, дорсальной части стопы или пальцев ног. 2. При грыже межпозвоночного диска поясничного отдела 3-4 межпозвоночного диска возникает радиальная боль в переднюю поверхность бедра из-за сдавления корешка поясничного 4 нерва. 2. Все действия, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усиливать боль в пояснице и иррадиирующую боль. 3. Боль усиливается при активности и ослабевает при отдыхе. Положение в постели: большинство пациентов принимают боковое положение и сгибают пораженные конечности; отдельные тяжелые случаи в различных положениях вызывают боль, облегчить симптомы можно только сгибанием бедра и колена, стоя на кровати. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника часто возникает перемежающаяся хромота. （ Сколиоз проявляется в основном в нижнепоясничном отделе и более очевиден при наклоне позвоночника вперед. Направление сколиоза зависит от соотношения между выпячивающимся пульпозным ядром и нервным корешком: если выпячивание расположено перед нервным корешком, то ствол обычно наклоняется в сторону поражения. Слева: если пульпозное ядро расположено кпереди от нервного корешка, то позвоночник изгибается в сторону пораженной стороны, а если в здоровую сторону, то боль усиливается. Справа: пульпозное ядро выступает кпереди от нервного корешка, позвоночник сгибается в здоровую сторону, а при сгибании позвоночника в пораженную сторону боль усиливается. (iii) Ограничение подвижности позвоночника Грыжа пульпозного ядра сдавливает нервный корешок, вызывая защитное напряжение поясничных мышц, которое может быть односторонним или двусторонним. Вследствие напряжения поясничных мышц исчезает физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника. Ограничивается сгибание и разгибание позвоночника вперед и назад, а при сгибании и разгибании вперед может возникать иррадиирующая боль в одну из сторон нижней конечности. Ограничение бокового сгибания часто бывает только с одной стороны, что позволяет отличить это заболевание от туберкулеза или опухоли поясничного отдела позвоночника. (D) Давящая боль в поясничной области с иррадиирующей болью На пораженной стороне грыжи диска имеется ограниченная давящая точка рядом с остистым отростком, сопровождающаяся иррадиирующей болью в икру или стопу, что важно для диагностики. (e) Положительный тест на поднятие прямой ноги Из-за различий в физическом состоянии людей не существует единого стандарта для определения степени положительности этого теста, поэтому следует обращать внимание на сравнение двух сторон. Тест считается положительным, если больная сторона ограничена в подъеме ноги и ощущает иррадиирующую боль в икру или стопу. Иногда при поднятии здоровой конечности пораженная нога немеет и болит, что вызвано натяжением нервов на пораженной стороне, что имеет большое значение для диагностики. (F) Неврологический осмотр: при грыже поясничного отдела 3-4 (компрессия нервного корешка поясничного отдела 4) может наблюдаться снижение или отсутствие коленных рефлексов и снижение чувствительности во внутренней икре. При грыже поясничного отдела 4-5 (компрессия нервного корешка поясничного отдела 5) снижена переднелатеральная дорсальная чувствительность икры, часто снижена сила мышц разгибателей и второго пальца стопы. При грыже поясничного 5-крестцового корешка (компрессия крестцового корешка) отмечается гипестезия задней поверхности икры и латеральной поверхности стопы, гипестезия мышц 3, 4 и 5-го пальцев, гипорефлексия или исчезновение рефлекса ахиллова сухожилия. При выраженных симптомах компрессии нерва может наблюдаться атрофия мышц пораженной конечности. Если грыжа большая, или центральная, или фрагменты ядра с разрывом фиброзного кольца выступают в спинномозговой канал, может наблюдаться более широкий спектр симптомов повреждения нервных корешков или хвостатого равновесия, зона онемения пораженной стороны часто более обширна, включая пораженную сторону ягодиц, латеральную поверхность бедра, икры и стопы ниже плоскости грыжи ядра. При грыже центрального типа часто наблюдаются симптомы повреждения нервов обеих нижних конечностей, но одна сторона более серьезная; следует обратить внимание на проверку чувствительности в области седла, часто наблюдается снижение с одной стороны, иногда с обеих сторон, часто наблюдается потеря контроля над мочеиспусканием, мокрые штаны, энурез, запоры, сексуальная дисфункция и даже частичный или неполный паралич двух нижних конечностей. Вспомогательное исследование Пояснично-крестцовые позвонки следует сфотографировать в передней и боковой проекциях, при необходимости добавляется косая проекция слева и справа. Часто наблюдается сколиоз, иногда видны сужение межпозвонкового пространства, гиперплазия края губы тела позвонка. Рентгенологические признаки не могут служить основанием для постановки диагноза грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела, но с их помощью можно исключить ряд заболеваний, таких как туберкулез поясничного отдела позвоночника, остеоартроз, перелом кости, опухоль, соскальзывание позвонков и т.д. В тяжелых или атипичных случаях, когда возникают трудности в диагностике, для уточнения диагноза и локализации грыжи диска могут быть рассмотрены такие специальные исследования, как визуализация спинного мозга в йодном масле, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. У пациентов без явных отклонений от нормы при вышеперечисленных обследованиях грыжа поясничного диска не исключается полностью. Большинство пациентов с грыжей поясничного диска могут быть правильно диагностированы на основании клинических симптомов и признаков. Основные симптомы и признаки: ① боль в поясничной области в сочетании с «радикулитом», отдающая в икру или стопу, положительный тест на поднятие прямой ноги; ② в поясничном отделе 4-5 или пояснично-крестцовом отделе 1 межпозвоночной связки со стороны явных точек давления и одновременно в икру или стопу отдающая боль; ③ потеря чувствительности кожи икры передней или задней латеральной части, снижение или исчезновение силы мышц пальцев ног, рефлекса ахиллова сухожилия на пораженной стороне. Рентгенограмма позволяет исключить другие костные поражения. Диагностические моменты: грыжа поясничного диска часто встречается у людей молодого и среднего возраста, особенно у работников ручного труда или тех, кто долго сидит или стоит, причем очевидной разницы в частоте заболеваемости между мужчинами и женщинами нет. При появлении следующих симптомов можно заподозрить грыжу поясничного диска, причем постановка диагноза при визуализационном исследовании не представляет сложности. 1. Боль в поясничной области выше пояса после травмы или односторонняя боль в нижних конечностях. 2.Боль в пояснице локализуется преимущественно в нижней части поясничного отдела, а боль в ноге в основном иррадиирует от бедра к дистальному концу, что может сопровождаться онемением. 3. Односторонняя боль в области седла (при езде на велосипеде и соприкосновении с частью седла) или с одной стороны (двусторонняя) в латеральной икроножной области, дорсуме стопы латеральная или медиальная боль или онемение, или боль и онемение одновременно. 4. боль в пояснице или ногах, которая может ослабевать после постельного режима, а затем вновь появляется после вставания с постели на некоторое время.