Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела является распространенным заболеванием, в соответствии с современным состоянием и уровнем медицины диагностика этого заболевания не представляет сложности, существует множество эффективных методов лечения, и даже в поселковых больницах возможно проведение хирургического лечения. Однако в условиях рыночной экономики эпохи реформ и открытости в диагностике и лечении грыжи поясничного диска возникло много недоразумений, и некоторые люди задаются вопросом: «Операция по удалению грыжи поясничного диска «в деревне» — это хорошо или плохо?» Некоторые люди также задают вопрос: «Хорошо или плохо делать операцию по удалению грыжи поясничного диска «за городом»? Теперь мы обсудим некоторые проблемы диагностики и лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела. 1, понимание клинических симптомов, признаков и симптомов пациентов, жалующихся на хроническую боль в пояснице, например, врачи не имеют дальнейшего детального понимания состояния, думают только о грыже поясничного диска, что очень легко может привести к ошибочному диагнозу или пропуску диагностики. Клинический опыт подсказывает, что ключом к диагностике грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела является уникальное сочетание симптомов и признаков. (1) Возраст начала заболевания Грыжа межпозвоночного диска поясничного отдела встречается у молодых людей, особенно в возрасте 30-40 лет, если им более 50 или даже 60 лет, если в прошлом у них не было частых болей в спине и ногах, в противном случае диагноз должен быть осторожным, а круг рассмотрения — более широким. (2) Место возникновения боли У большинства пациентов боль в поясничном отделе с односторонней или двусторонней радиальной болью в нижних конечностях ниже колена, онемением, у некоторых пациентов с протрузией L3 ~ 4 боль в поясничном отделе с радиальной болью в передней части бедер, но если боль только в поясничном отделе без боли в ногах или сопровождается только ягодицами или задней частью бедер, это в основном не так; только боль в ногах без боли в пояснице может также быть грыжей межпозвонковых дисков. Однако при других поражениях, таких как опухоли, воспаления и поражения нервных корешков, боль в пояснице также сопровождается болью, но не грыжей диска. (3) Характер боли Помимо небольшого числа случаев разрыва диска, пролапса ядра или его свободного выхода в позвоночный канал и спаек, боли в пояснице и ногах могут быть постоянными, у большинства пациентов боли носят периодический характер. Поэтому при постоянных болях следует в первую очередь исключить воспаление, туберкулез или опухоль. (4) Степень боли У большинства пациентов боль может быть терпимой или сниматься пероральными противовоспалительными обезболивающими препаратами. При длительности боли до 1 недели и более ее трудно снять, поэтому диагностика заболевания должна быть осторожной. (5) регулярность боли У большинства пациентов боли носят регулярный характер, усиливаются при активности, уменьшаются в покое; при переворачивании, стоянии усиливаются, при лежании облегчаются; после обеда тяжелее, чем утром, днем тяжелее, чем вечером; при кашле, мочеиспускании и дефекации боли усиливаются из-за повышения внутрибрюшного давления. (6) Эпизоды боли: в анамнезе боли в пояснице и ногах длительные, неделями, месяцами или годами, повторяющиеся эпизоды, иногда сильные, иногда легкие, и в течение длительного времени боль не уменьшается или прогрессивно обостряется, следует рассмотреть вопрос о наличии у пациента других заболеваний, особенно опухоли поясничного отдела позвоночника. (7) Форма и подвижность поясничного отдела У большинства пациентов плоская спина или боковой изгиб уменьшают давление или натяжение пульпозного ядра грыжи межпозвонковых дисков на нервные корешки, поэтому деятельность поясничного отдела позвоночника в основном ограничена в определенном направлении. Если поясничный отдел позвоночника ограничен во всех направлениях и болезнен, следует думать об остром растяжении связок, туберкулезе поясничного отдела позвоночника, анкилозирующем спондилите, опухоли и т.д.; например, увеличенный поясничный лордоз в положении стоя, деформация поясничного отдела позвоночника в виде ступенчатой депрессии, при перешейке и соскальзывании. (8) Тест на поднятие прямых ног У 95% пациентов тест на поднятие прямых ног положительный, но острый поясничный вывих, анкилозирующий спондилит, опухоль пояснично-крестцового отдела позвоночника, поражение крестцово-подвздошного сустава и тазобедренного сустава также могут быть положительными. Тест на укрепление является эффективным способом дифференциации истинного и ложного радикулярного радикулита. Напротив, отрицательный тест на поднятие прямой ноги не является большинством проявлений этого заболевания; но L3 ~ 4 и более или легкий центральный тип, или крайний латеральный тип, или атрофия нервного корешка при длительной компрессии, или центральная грыжа поясничного диска с широким просветом позвоночного канала также могут быть негативным проявлением заболевания, и следует обратить внимание на их дифференциацию. (9) Атрофия мышц При длительной компрессии нервного корешка может возникнуть ограниченная атрофия мышц нижних конечностей, которая обычно соответствует уровню грыжи межпозвонкового диска, например четырехглавой мышцы при грыже L3-4, мышцы extensor digitorum longus при грыже L4-5. Атрофия длинных мышц, огромная центральная грыжа или пролапс могут вызвать повреждение каудального нерва, вызванное атрофией переднелатеральной икроножной мышцы или опущением стопы, но если имеется генерализованная атрофия мышц, то это не обязательно грыжа диска. 2.Ознакомление с визуализационными исследованиями С появлением КТ, МРТ и других визуализационных устройств можно не только получить прямые визуализационные признаки для диагностики грыжи поясничного диска, но и судить о размере, типе и расположении грыжи с помощью трехмерного наблюдения. Эти преимущества заставляют некоторых хирургов-ортопедов легко игнорировать или не понимать их недостатки и вводить единственную визуализационную диагностику и клиническую развязку в заблуждение. (1) Рентгеновская пленка Поскольку рентгеновская пленка не может обеспечить прямые признаки визуализации, ошибочно считается, что ее можно не использовать. На самом деле рентгенограмма позволяет получить общее представление о состоянии позвоночника и определить наличие костных деформаций (например, люмбализации крестцового отдела позвоночника или сакрализации поясничного отдела), воспалений и опухолей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, что позволяет избежать упущений и ошибочного диагноза. (2) Миелография Современное контрастное вещество йодная вода имеет очень мало токсичных побочных эффектов, а миелография поясничного отдела позвоночника недорога, интуитивно понятна и имеет преимущества широкого диапазона наблюдения, при этом точность составляет более 90%. Однако при широкой полости позвоночного канала и небольших грыжах могут наблюдаться отрицательные результаты. (3) КТ позволяет получить прямые и детальные визуализационные признаки для диагностики грыжи диска, и ее точность в разных отчетах сильно варьирует, в целом составляя около 70%. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты нередки и связаны с производительностью и качеством аппарата, техникой сканирования и опытом специалиста по считыванию пленки. Распространенным заблуждением является то, что рентгеновская пленка не снимается, а проводится только КТ-исследование, в связи с чем возможны пропуски и ошибочные диагнозы, особенно часто выбухание диагностируется как грыжа, поэтому нередко лечение оказывается неэффективным. (4) МРТ имеет точность диагностики грыжи диска более 90%, но ее трудно популяризировать из-за высокой цены. На точность диагностики часто влияет деформация поясничного отдела позвоночника или низкая производительность аппарата. 3, проблема диагностики Диагностика некоторых основных понятий должна быть ясной. (1) Выпячивание диска не равно протрузии Выпячивание — это натяжение пульпозного ядра диска и фиброзного кольца, эластичность начала деградировать, его морфология и структура остаются нормальными. Визуализация: диск передний или задний, с боковой стороны равномерное расширение, в возрасте 40 лет начал появляться, чем старше, тем очевиднее, клинических симптомов может не быть, также не требуется никакого лечения, если только не сочетается с костным стенозом позвоночного канала или гипертрофией связочного аппарата, гиперплазией мелких суставов, то возникнут клинические проявления спинального стеноза. У некоторых пациентов, у которых после операции в первичном звене больницы сохраняются боли в пояснице, при просмотре компьютерных томограмм видны только выпячивания диска, а симптомы радикулярного радикулита отсутствуют, поэтому неудивительно, что эффект от операции невелик. Поэтому не следует принимать выпячивание диска за грыжу и проводить хирургическое лечение. (2) Грыжа — это не то же самое, что грыжа Патологические изменения при грыже диска заключаются в разрыве части или большей части фиброзного кольца в определенной области, а также в дегенерации и выпячивании пульпозного ядра. Результаты визуализации: край диска в положении пикообразного выпячивания, как правило, по заднему краю диска, наиболее часто; соответствующие симптомы радикулита, признаки, позволяющие диагностировать грыжу диска. Хирурги-ортопеды не должны диагностировать бессимптомную, симптоматическую грыжу на визуализации как грыжу диска, а также вообще субъективно связывать симптомы боли в пояснице с грыжей на визуализации. Проблемы в лечении (1) Консервативное лечение остается неизменным В первичных больницах, клиниках или нехирургических отделениях, где нет хирургических показаний, пользуются боязнью пациентов перед операцией и пытаются разрекламировать эффект определенного метода консервативного лечения в своих подразделениях, не обращая внимания на то, насколько эффективно в итоге его применение для пациентов. Например, слепое длительное и тяжелое вытяжение таза, частая и многократная эпидуральная (крестцовая трубка) инъекционная гормональная терапия или многократный гравитационный массаж под наркозом и т.д., что приводит к задержке диагностики и лечения или осложнениям. Консервативное лечение подходит для людей с коротким анамнезом, слабо выраженными клиническими симптомами и признаками, слабоположительными результатами визуализирующих тестов, таких как миелография или КТ, и при неэффективности лечения от него следует отказаться или как можно скорее перейти к другим методам лечения. (2) Интервенционная терапия «работает, как только попробуешь» В настоящее время существует два вида интервенционной терапии: чрескожная пункционная аспирация диска и чрескожный пункционный миелинолиз диска (введение протеазы творога папайи или коллагеназы). Механизм действия первого заключается главным образом в разрезе и отсасывании диска, а второго — в разрушении пульпозного ядра с помощью растворяющего ферментного препарата, что позволяет достичь цели снижения внутреннего давления диска. Преимуществами обоих методов являются малая травматичность, удовлетворительная эффективность (обычно 70%), короткое пребывание в стационаре и т.д. Благодаря простоте выполнения этот метод может применяться во многих малых и средних больницах. Однако следует строго отбирать случаи, проводить предоперационное обследование и подготовку, не преувеличивать терапевтический эффект. Ведь нередки случаи, когда интервенционная терапия приводит к повреждению нервов и сосудов, дисциту или даже анафилактическому шоку, вызванному растворением пульпозного ядра. Показаниями к интервенционной терапии должны быть: ранняя грыжа диска с выраженными клиническими симптомами и признаками, неэффективность консервативного лечения, отсутствие спинального стеноза, синдрома повреждения хвостового отдела, а также кальцификации диска, спаечного процесса или выпадения пульпозного ядра, подтвержденных КТ или МРТ. (3) неправильный выбор показаний к хирургическому вмешательству Обычно: ① только визуализация выступающих признаков и симптомов без соответствующих признаков операции на диске; ② пациенты с первыми симптомами, симптомы несерьезные, без формального консервативного лечения, то есть поспешно делают операцию; ③ только клинические симптомы, визуализация нетипичной операции на диске; ④ из-за неправильной диагностики ошибочный выбор показаний, например, злокачественные опухоли пояснично-крестцового отдела, метастатический рак, анкилозирующий спондилит или поясничный спондилолистез. Например, злокачественная опухоль пояснично-крестцового отдела позвоночника, метастатический рак, анкилозирующий спондилит или спондилолистез поясничного отдела были ошибочно диагностированы как грыжа диска, и была проведена операция по удалению диска. (4) Хирургия межпозвонковых дисков «на выезде» В последние годы феномен хирургии поясничных межпозвонковых дисков «на выезде» набирает обороты, хорошо это или плохо? Радует то, что уровень спинальной хирургии в последние годы действительно совершил скачок в развитии и совершенствовании, «сельская» хирургия не только удобна для пациентов, но и повышает медицинский уровень низовых больниц, что, безусловно, бесспорно; беспокоит то, что, игнорируя выбор показаний к расширению хирургических показаний произвольно, вышеуказанные явления серьезны; или в больницах, не имеющих условий для хирургии поясничных дисков. Или в больницах, где нет условий для проведения операции на поясничном межпозвонковом диске, операции проводятся неохотно, в результате чего неоднократно возникают хирургические осложнения, и даже нередки врачебные споры, что является весьма примечательной проблемой. 5. проблемы, связанные с хирургическим вмешательством (1) Ошибка позиционирования Нередко во время операции возникают ошибки, например при грыже диска L4-5 и операции по поводу L5-S1 или L3-4, или даже L2-3. Это может быть связано с отсутствием рентгенограмм или, даже если они сделаны, с ошибками в оценке последовательности расположения поясничного отдела позвоночника из-за деформации 12-го ребра (слишком маленькое) или сакрализации поясничного отдела позвоночника, или люмбализации крестцового отдела позвоночника. Некоторые используют предоперационное позиционирование с помощью фотографий или инъекций метиленового синего, что может быть точным в большинстве случаев, но может быть и ошибочным. Предоперационное позиционирование плюс интраоперационное позиционирование является наиболее точным, т.е. выявить L5, S1, крестцовые позвонки, L5 может быть встряхнут, между движением и неподвижностью, что является L5 ~ S1 разрыв, конечно, должны быть исключены из пояснично-крестцового позвонка врожденной деформации. (2) размер кожного разреза Некоторые врачи считают, что разрез больше и его легче раскрыть; некоторые полагают, что разрез маленький, что говорит об «умности» технологии. На самом деле размер разреза не должен быть признаком высокой или низкой хирургической техники. Если разрез небольшой, чтобы удовлетворить потребности операции, то лучше маленький, чем большой. Но не следует стремиться к маленькому и малому, а следует исходить из реальных потребностей. Например, у тучных людей протрузия диска огромная, в сочетании со спинальным стенозом или свободным пролапсом, разрез должен быть больше; наоборот, протрузия диска сбоку наружу, но не слишком большая, пациент молодой и не тучный, разрез может быть меньше, особенно L5 ~ S1. (3) Сколько пластинок должно быть резецировано Это также часто слышимый спор. Некоторые врачи считают, что полная ламинэктомия является чистой и понятной. Некоторые врачи считают, что ламинэктомия редко или вообще не требуется для рассечения пластинок, что приводит к меньшим повреждениям, лучшей стабильности позвоночника и более легкому рецидиву. Объем ламинэктомии зависит от конкретных обстоятельств, при наличии протрузии диска, спаек или сочетании со спинальным стенозом ламинэктомия должна быть больше, и наоборот, меньше. (4) Продолжительность операции Независимо от вида операции, чем короче операция, тем лучше, но она не должна быть короткой ради короткой. Сложная операция — время операции должно быть большим; операция простая, менее сложная — время должно быть коротким. Следует отметить, что: не надо думать, что операция по удалению диска — это «маленькая операция», чтобы стремиться к быстрому, а надо стремиться к хорошему. (5) Насколько целесообразно удаление межпозвонкового диска На этот вопрос нелегко ответить. Теоретически полностью удалить диск невозможно. We believe that there are the following cases: ① young people with a lot of water in the nucleus pulposus, see the nucleus pulposus, nucleus pulposus is difficult to remove cleanly, should be patient and repeated scraping, clamping; ② middle-aged people nucleus pulposus mature into a block, the block of nucleus pulposus should be taken out, and then scrape the intervertebral space; ③ old patients with degeneration of the nucleus pulposus with osteophytes, the spinal space is narrow, only to the protruding nucleus pulposus can be removed cleanly because the intervertebral space is very little; ④ out of the nucleus pulposus, will be in the intervertebral space, or the free Если пульпозное ядро отслоено или свободно, то следует удалить часть пульпозного ядра в позвоночном канале, а затем на выходе удалить остатки фиброзного кольца и пульпозного ядра. В заключение следует отметить, что удаление пульпозного ядра следует проводить терпеливо и многократно, не следует думать, что зажатие большого куска ткани пульпозного ядра является завершением задачи, и не продолжать прилагать усилия для поиска и выскабливания. (6) Использование кольцевого сверла, острого ножа и инструмента в глубину проблемы Некоторые люди предпочитают использовать кольцевое сверло, чистое, быстрое. Некоторые люди также выступают за использование острого ножа, безопасность и страховка, воздействие небольшое. Если объем воздействия велик, можно использовать кольцевое сверло; острый нож при воздействии малой безопасности, нелегко случайно травмировать нервную ткань. Что касается сверления, разрезания, введения щипцов в межпозвоночное пространство, насколько глубоко, нужно быть спокойным, точно оценивать, но в целом не более 1,5 см безопасно, иначе случайное повреждение кровеносных сосудов брюшной полости не вызывает тревоги. (7) Сращение или реконструкция межпозвонкового диска При грыже межпозвонкового диска, сопровождающейся поясничной псевдо- или реальной нестабильностью скольжения, некоторые люди выступают за имплантацию и сращение аутологичной или аллогенной кости, BAK, TFC и других межпозвонковых дисков, что является благоприятным; некоторые люди выступают за имплантацию искусственного межпозвонкового диска, что еще не созрело и вызывает споры. (8) Послеоперационное дренирование Преимуществ больше, чем недостатков, и нет ничего плохого в отсутствии дренирования, но при разрыве дурального канала лучше не дренировать. (9) Послеоперационная реабилитация После операции можно активно тренировать поясничные и спинные мышцы, и пациент может спускаться на землю в течение 1-2 недель. Через три месяца после операции можно участвовать в работе, а в течение шести месяцев освобождаться от наклонов и переноски тяжелых предметов. Однако конкретная реабилитация должна проводиться с учетом возраста пациента и конкретных обстоятельств операции.