Метастазы в печени при раке желудка — один из самых сложных аспектов клинического лечения распространенного рака желудка, и варианты его лечения до сих пор остаются неопределенными. Более традиционное консервативное лечение имеет ограниченное влияние на прогноз, и в последние годы основным вариантом лечения стало мультидисциплинарное и индивидуализированное лечение, основанное на хирургическом вмешательстве. В настоящее время хирургическая резекция первичного рака желудка и метастазов в печень дала хорошие результаты, поэтому строгий контроль показаний к хирургическому вмешательству стал необходим. В этой статье мы обсудим достижения и противоречия в хирургическом лечении метастазов в печень при раке желудка. Рак желудка является 4-й по распространенности злокачественной опухолью и 2-й по смертности во всем мире. В большинстве стран скрининг на рак желудка не проводится из-за вопросов экономической эффективности и численности населения, а большинство пациентов с раком желудка на момент постановки диагноза уже находятся в прогрессирующей стадии. Общая частота метастазов в печень при раке желудка составляет примерно от 4% до 14%. Метастазы печени можно классифицировать в зависимости от времени их появления: одновременные метастазы печени и гетерохронные метастазы печени. Сопутствующие или гетерохронные метастазы в печени возникают примерно у 5-15% всех пациентов, перенесших радикальную операцию по удалению рака желудка. Наличие метастазов в печени при раке желудка указывает на то, что опухоль достигла продвинутой стадии, и если ее не лечить, прогноз крайне неблагоприятный: медиана выживаемости составляет менее 6 месяцев, а 5-летняя выживаемость — менее 10%. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN) и Японские рекомендации по лечению рака желудка рекомендуют только паллиативное лечение, такое как системная химиотерапия, операция по уменьшению опухоли и поддерживающая терапия для пациентов с раком желудка стадии M1, имеющих метастазы в печени.
С развитием медицинских технологий лечение прогрессирующих опухолей уже не остается на первичном этапе лечения, все чаще применяются некоторые более агрессивные и эффективные методы лечения. Более агрессивные методы лечения метастазов в печень при раке желудка включают хирургическую резекцию, системную химиотерапию и местное лечение (например, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук при метастазах в печень, радиочастотная абляция метастазов в печень, микроволновое лечение, инфузионная эмболизирующая химиотерапия печеночной артерии и т.д.). Некоторые ученые также считают, что нехирургическое лечение существенно не улучшает прогноз, и что «радикальная» операция — единственный шанс на долгосрочное выживание для пациентов с метастазами в печень при раке желудка, поэтому вопрос о том, должны ли пациенты с метастазами в печень при раке желудка получать хирургическое лечение, в последние годы стал предметом жарких споров. Хирургическая резекция метастазов печени при раке желудка является одним из вариантов. «Лечебная» операция при метастазах печени при раке желудка подразумевает сочетание радикальной операции D2 при первичном раке желудка и резекции R0 при метастазах печени. Независимо от одновременного или гетерохронного метастазирования в печень, хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при наличии соответствующих условий. Основываясь на многолетнем опыте лечения метастазов печени при раке желудка в нашей больнице, автор считает, что: 1. Только на основе радикальной операции по поводу первичных очагов одновременная резекция метастазов печени может способствовать выживанию пациентов; 2. Условиями для «лечебной» операции являются: одновременные метастазы печени при раке желудка без внепеченочных метастазов; гетерохронные метастазы печени при раке желудка с первичными очагами рака желудка Возможна радикальная операция D2; резекция R0 технически выполнима при метастазах в печень (единичные метастазы ≤ 4
Метастазы в печени технически выполнимы для резекции R0 (одиночные метастазы ≤4 см в диаметре, множественные метастазы, ограниченные гемигепатической областью, с вовлечением правой и левой печеночных долей, но не более 3 метастазов в сумме), а остаточная печень имеет достаточный компенсаторный резерв. Метастазы рака желудка, не поддающиеся хирургической резекции Каждый метод лечения имеет свои специфические ограничения. В основном это связано с особыми биологическими характеристиками метастазов в печень рака желудка, такими как множественные, рассеянные метастазы в печень, или наличие метастазов в печень вместе с метастазами в брюшину, метастазами в лимфатические узлы, внепеченочными метастазами, или даже инвазией в периферические органы. Это объясняется главным образом тем, что метастазы в печень при раке желудка чаще сочетаются с внепеченочными метастазами и часто имеют микрометастазы, чем метастазы в печень при колоректальном раке. Поэтому для пациентов с более чем тремя спорадическими метастазами, метастазами более 5 см в диаметре или в особых местах, инвазией в периферические органы, метастазами при имплантации в брюшину, метастазами в отдаленные лимфатические узлы и метастазами в другие органы вне печени, исследования показали, что слепая хирургическая резекция не приносит пользы, а активное и эффективное комплексное лечение может улучшить выживаемость пациентов. Резюме Лечение метастазов в печень при раке желудка до сих пор не имеет четкого руководящего протокола. В последние годы достижения в области хирургического лечения дали луч надежды на «излечение» пациентов с метастазами в печень при раке желудка, однако в медицинском сообществе до сих пор ведутся споры о том, следует ли им проводить хирургическое лечение и каковы показания к операции. Всестороннее мультидисциплинарное обсуждение, адекватная оценка состояния до операции, строгий контроль показаний к операции и индивидуализированные планы лечения по-прежнему являются наиболее важными факторами продления выживаемости пациентов и улучшения качества их жизни на этой стадии.