Грыжа поясничного диска — это состояние, при котором диск смещается за пределы нормальной границы диска, сдавливая нервы и вызывая боль, слабость, паралич ганглиев или аномальное распределение ощущений в дерматоме. Грыжа поясничного диска очень часто встречается в клинической практике, и боль в спине и грыжа диска сами по себе не являются грыжей поясничного диска. Однако вопросы, связанные с ней, такие как выбор лечебных мероприятий, сроки операции, показания к операции и хирургические процедуры, являются более спорными. Давайте сегодня поговорим о 10 вопросах, касающихся грыжи поясничного диска. 1. Является ли грыжа диска тем же самым, что и грыжа поясничного диска? Нет. Грыжа диска — это разрыв фиброзного кольца диска, при котором ткань пульпозного ядра выпячивается (или пролапсирует) из места разрыва в задний отдел или спинномозговой канал. На самом деле это просто патологическое изменение, или визуализация. Это не болезнь. Существуют также долгосрочные исследования, которые не выявили корреляции между наличием грыжи диска у добровольцев и последующим развитием боли в пояснице или продолжительностью боли в пояснице. Грыжа поясничного диска, с другой стороны, является клиническим синдромом, при котором грыжа поясничного диска вызывает раздражение или сдавливание прилегающих корешков спинномозговых нервов, что приводит к ряду симптомов, таких как боль в пояснице, онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. На сегодняшний день используются диагностические критерии, предложенные профессором МакКаллохом: (1) боль в ноге, превышающая поясничную, в основном ограниченная зоной иннервации седалища или бедра; (2) аномальные ощущения в дерматомах; (3) положительный тест на поднятие прямой ноги с углом менее 50% от нормы или положительный тест на поднятие прямой ноги на здоровой стороне; (4) атрофия мышц, слабость, гипестезия и снижение сухожильных рефлексов в двух из четырех категорий; (5) визуализация, соответствующая клинической картине. (5) Особенности визуализации, соответствующие клинической картине. Согласно вышеуказанным диагностическим критериям и патологическим особенностям грыжи поясничного диска, грыжа поясничного диска должна иметь не только патологические изменения грыжи поясничного диска (визуализационные проявления), но и клинические проявления в виде повреждения соответствующих нервных структур, боли, онемения и т.д. с корешковым распространением. Поэтому, даже если на снимке грыжа поясничного диска очевидна, а также имеются региональные боли в пояснице, ягодицах, бедрах и т.д., диагноз грыжи поясничного диска сомнителен, если отсутствует картина корешкового распределения нервов. 2. Является ли КТ предпочтительным исследованием при грыже поясничного диска? Нет. МРТ превосходит КТ по точности диагностики и частоте ложных срабатываний, она неинвазивна, многомерна и не требует облучения. Поэтому МРТ является предпочтительным методом визуализации, а КТ, миелография или КТ-миелография — альтернативой для пациентов с диагнозом грыжи поясничного диска при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов физикального обследования. 3. Обязателен ли постельный режим при консервативном лечении грыжи поясничного диска? Нет. Рекомендуемый постельный режим у пациентов с острой болью в пояснице приносит меньше пользы (боль, функциональное восстановление), чем продолжение повседневной деятельности, а разница между постельным режимом и поддержанием активности у пациентов с грыжей поясничного диска незначительна. Существует большое количество литературы, согласующейся с этими взглядами, и сообщается о небольшом количестве исследований, которые выступают за строгий постельный режим. Это показывает, что постельный режим не является обязательным, и если боль и дисфункция пациента не настолько сильны, что ему трудно ходить, нет необходимости искусственно ограничивать его активность и строго требовать постельного режима. 4. Необходимы ли для лечения грыжи поясничного диска расширенные дуральные гормональные инъекции (ESIs) под контролем миелографии? Да. По сравнению с фармакологическим лечением, трансфораминальные ЭСИ имеют лучший коэффициент эффективности и значительно эффективнее в краткосрочном контроле боли, улучшая клинический прогноз большинства пациентов с грыжей поясничного диска. Статистически значимой разницы в прогнозе ЭСИ при различных типах грыжи поясничного диска нет. 5. Является ли консервативное лечение предпочтительным для пациентов с симптоматической грыжей поясничного диска? Да, грыжа поясничного диска в определенной степени самоограничивается. Для пациентов с легкими симптомами операция или консервативное лечение могут привести к лучшему функциональному улучшению, а консервативное лечение позволяет избежать риска операции для пациентов. В случаях нейрогенной боли с положительными признаками компрессии нервного корешка или неврологической дисфункции, когда визуализация подтверждает, что грыжа диска совместима с клиническими симптомами, и симптомы длятся более 6 недель, операция более эффективна, чем нехирургическое лечение. Следует отметить, что у пациентов с психиатрической депрессией функциональный прогноз хуже и хуже после хирургического лечения. 6. Чем раньше начато хирургическое лечение грыжи межпозвоночного диска, тем лучше? Нет. Чем больше продолжительность симптомов грыжи поясничного диска, тем хуже конечный результат лечения, как хирургического, так и нехирургического, но независимо от продолжительности заболевания до лечения. Операция в течение 6 месяцев рекомендуется пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска, симптомы которой достаточно тяжелы, чтобы потребовать хирургического лечения. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее восстанавливаются после операции и имеют лучший прогноз в отношении долгосрочной неврологической функции. Поэтому важно, чтобы и пациенты, и хирурги-ортопеды признали, что лечение грыжи поясничного диска должно включать раннее вмешательство, как хирургическое, так и нехирургическое. 7. обязательно ли межпозвоночная фораминоскопия эффективнее обычной операции? Нет. У пациентов со строго отобранными показаниями дискоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. Кроме ламинэктомии, нет существенной разницы между результатами чрескожной дискэктомии и обычной открытой дискэктомии. Кроме того, нет клинических данных, подтверждающих, что медиальная синовэктомия при радикулопатии поясничной грыжи диска улучшает функциональный прогноз. 8. Нужно ли проводить спинальную пластику у отдельных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска? Нет. Только 45% пациентов возвращаются к работе в течение 1 года после слияния по сравнению с 70% пациентов, которые возвращаются к работе в течение 1 года после дискэктомии. Хотя результаты операции слияния несколько лучше, чем нуклеотомии через 6-7 лет, разница невелика, а процедура слияния сложна и имеет много осложнений. У более молодых пациентов можно рассмотреть возможность проведения операции слияния. 9. лучше ли операция у пациентов с грыжей пульпозного ядра — меньшими нарушениями фиброзного кольца? Да, исследования с уровнем доказательности класса I подтверждают, что то, что видно интраоперационно, наиболее тесно связано с конечным результатом. Пациенты с грыжей пульпозного ядра — небольшим нарушением фиброзного кольца имеют наилучший исход, самый низкий процент рецидивов (1%) и самый низкий процент повторных операций (1%). Пациенты с грыжей пульпозного ядра — интактное фиброзное кольцо имели следующий лучший исход, с частотой рецидивов и повторных операций 10% и 5% соответственно. У пациентов с грыжей пульпозного ядра и большим разрывом фиброзного кольца исход хуже: частота рецидивов составляет 27%, частота повторных операций — 21%, а у пациентов с невскрытым пульпозным ядром и интактным фиброзным кольцом исход самый плохой. 10. Могут ли глюкокортикоиды и/или фентанил после поясничной декомпрессии улучшить послеоперационную боль у пациентов? Нет. У пациентов, принимающих глюкокортикоиды и/или фентанил, наблюдается статистически значимое улучшение боли в пояснице в краткосрочной перспективе после операции, однако через 1 год после операции нет статистически значимой разницы в степени улучшения боли в ногах между пациентами, принимающими глюкокортикоиды и/или фентанил, и теми, кто их не принимает. Таким образом, применение глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии не рекомендуется для улучшения долгосрочной послеоперационной боли у пациентов.