1, Является ли грыжа межпозвоночного диска тем же самым, что и грыжа диска поясничного отдела? Неверно Грыжа диска — это разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска и выпячивание (или пролапс) ткани пульпозного ядра из разрыва в задний отдел или спинномозговой канал. На самом деле это просто патологическое изменение, или визуализация. Это не заболевание. Кроме того, существуют долгосрочные исследования, которые не выявили корреляции между наличием грыжи диска у добровольцев и последующим наличием и продолжительностью болей в пояснице. Грыжа поясничного диска, напротив, представляет собой клинический синдром, при котором грыжа поясничного диска вызывает раздражение или компрессию прилегающих корешков спинномозговых нервов, что приводит к появлению ряда симптомов, таких как боль в пояснице, онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. До настоящего времени использовались диагностические критерии, предложенные профессором McCulloch: ① боль в ноге сильнее, чем в пояснице, преимущественно в области иннервации седалищного или бедренного нерва; ② дерматологическая сенсорная аномалия; ③ положительный тест на поднятие прямой ноги, угол которого составляет менее 50% от нормы, или здоровая сторона теста на поднятие прямой ноги положительна; ④ наличие двух из четырех пунктов мышечной атрофии, слабости, потери чувствительности и сухожильных рефлексов; ⑤ соответствие клинических симптомов визуализируемым признакам. ⑤ признаки визуализации соответствуют клинической картине. Согласно приведенным выше диагностическим критериям и патологическим характеристикам грыжи поясничного диска, грыжа поясничного диска должна иметь не только патологические изменения грыжи поясничного диска (визуализационные проявления), но и клинические проявления в виде повреждения соответствующих невральных структур, а также боли и онемения с характеристиками ризоматического распространения. Поэтому даже при наличии очевидной грыжи поясничного диска на визуализации, а также регионарной боли в поясничной области, ягодицах, бедрах и т.д. диагноз грыжи поясничного диска сомнителен, если отсутствует картина корешкового распределения нервов. 2. Исследование грыжи поясничного диска предпочтительнее КТ? Неверно: МРТ превосходит КТ по точности диагностики и частоте ложноположительных результатов, она неинвазивна, многомерна и не требует облучения. Поэтому для пациентов с диагнозом «грыжа поясничного диска», соответствующим анамнезом и положительными результатами физикального обследования предпочтительнее использовать МРТ как визуализационное исследование выбора, а в качестве альтернативы — КТ, миелографию или КТ-миелографию. 3. Должен ли я оставаться в постели при консервативном лечении грыжи поясничного диска? Нет. Пациенты с острой болью в пояснице, по мнению специалистов, получают меньше пользы (боль, функциональная реабилитация) от постельного режима по сравнению с продолжением повседневной деятельности; а у пациентов с грыжей поясничного диска разница между постельным режимом и активной деятельностью незначительна. Существует большое количество литературы, согласной с вышеизложенным, и мало исследований, в которых пропагандируется строгий постельный режим. Очевидно, что постельный режим не является необходимым, и если боль и дисфункция пациента не настолько сильны, что ему трудно ходить, то нет необходимости искусственно ограничивать его активность и строго требовать соблюдения постельного режима. 4. Необходимы ли расширенные эпидуральные гормональные инъекции (ЭГИ) под контролем миелографии для лечения грыжи поясничного диска? Да. По сравнению с фармакологическим лечением трансфораминальные ЭСИ обладают лучшим коэффициентом полезного действия и эффективны для краткосрочного контроля боли, улучшая клинико-функциональный прогноз большинства пациентов с грыжей поясничного диска. Более того, при различных типах грыж поясничных дисков статистически значимой разницы в прогнозе ЭСИ не существует. 5. Является ли консервативное лечение предпочтительным при симптоматических грыжах поясничных дисков? Да, грыжа поясничного диска в определенной степени самоограничивается. Для пациентов с легкой симптоматикой лучшее функциональное улучшение может быть достигнуто с помощью операции или консервативного лечения, а консервативное лечение позволяет избежать риска операции для пациентов. При корешковой боли с положительными признаками компрессии нервных корешков или неврологической дисфункции, при визуальном подтверждении соответствия грыжи диска клиническим симптомам и при длительности симптомов более 6 недель операция более эффективна, чем безоперационное лечение. Следует отметить, что для пациентов с психической депрессией функциональный прогноз после хирургического лечения хуже и хуже. 6. лучше ли проводить хирургическое лечение грыжи поясничного диска как можно раньше? Нет. Чем больше продолжительность симптомов грыжи поясничного диска, тем хуже будет конечный результат лечения, независимо от хирургического или нехирургического лечения, но это никак не связано с продолжительностью заболевания до начала лечения. Пациентам с радикулопатией, вызванной грыжей поясничного диска, симптомы которой достаточно тяжелы, чтобы потребовать оперативного вмешательства, рекомендуется хирургическое вмешательство в течение 6 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее происходит послеоперационное восстановление и лучше долгосрочный неврологический прогноз. Таким образом, и пациенты, и хирурги-ортопеды должны понимать, что лечение грыжи поясничного диска должно включать раннее вмешательство, как хирургическое, так и нехирургическое. 7. обязательно ли эффективность межпозвонковой фораминоскопии выше, чем традиционного хирургического вмешательства? Нет. У пациентов со строго отобранными показаниями межпозвонковая дискоскопия может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. За исключением фораминоскопии, нет существенной разницы в результатах между чрескожной дискэктомией и традиционной открытой дискэктомией. Кроме того, нет клинических доказательств того, что медиальная синовэктомия при радикулопатии с грыжей поясничного диска улучшает функциональный прогноз. 8. Необходимо ли спинномозговое соединение для конкретных пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска? Нет. Только 45% пациентов возвращаются к работе в течение 1 года после слияния по сравнению с 70% пациентов, которые возвращаются к работе в течение 1 года после нуклеотомии. Хотя результаты операции слияния несколько лучше, чем результаты нуклеотомии через 6-7 лет, разница невелика, а операция слияния сложна и сопряжена с большим количеством осложнений. Операция слияния может быть рассмотрена у более молодых пациентов. 9. Лучше ли хирургический исход у пациентов с небольшой грыжей пульпозного ядра — разрывом фиброзного кольца? Да. Исследования с уровнем доказательности I подтверждают, что то, что видно интраоперационно, наиболее тесно связано с конечным результатом. Пациенты с небольшой медуллярной грыжей — разрывом фиброзного кольца имели наилучший исход, самую низкую частоту рецидивов (1%) и самую низкую частоту повторных операций (1%). Пациенты с грыжей пульпозного ядра и интактным кольцевым фиброзом имели следующий лучший результат, частота рецидивов и повторных операций составила 10% и 5% соответственно. Пациенты с проминирующим пульпозным ядром и большим кольцевым фиброзом имели худший исход: частота рецидивов составила 27%, частота повторных операций — 21%, а пациенты с неразорвавшимся пульпозным ядром и интактным кольцевым фиброзом имели самый плохой исход. Можно ли использовать глюкокортикоиды и/или фентанил после операции поясничной декомпрессии для улучшения послеоперационной боли у пациентов? Нет. У пациентов, принимающих глюкокортикоиды и/или фентанил, отмечается значительное улучшение болевого синдрома в пояснице в краткосрочном послеоперационном периоде; однако через 1 год после операции нет статистически значимой разницы в степени улучшения боли в ногах между пациентами, принимающими глюкокортикоиды и/или фентанил, и теми, кто их не принимает. Таким образом, применение глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии не рекомендуется для улучшения длительной послеоперационной боли у пациентов.