Часть1: Гастроинтестинальная эндоскопия раскрыта
Какие основные виды эндоскопии желудочно-кишечного тракта проводятся пациентам в настоящее время?
Доктор Ли Чуцзюнь: Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — это исследование пищеварительного тракта с помощью зеркала. Существует шесть основных видов эндоскопии: гастроскопия, колоноскопия (колоноскопия), эндоскопия тонкой кишки и капсульная эндоскопия для исследования тонкой кишки, дуоденоскопия для исследования заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также ультразвуковая эндоскопия для исследования просвета кишечника.
Каковы преимущества каждого из этих эндоскопов?
Доктор Ли Чуцзюнь: Гастроскопия в основном используется для исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, что по-английски называется OGD или EGD.
Колоноскоп — это прибор, также называемый колоноскопом, который используется для обследования толстой и прямой кишки. Колоноскоп также может осмотреть конец небольшого участка подвздошной кишки. Тонкая кишка ранее была так называемым относительным слепым пятном для гастроинтестинальной эндоскопии. Используя микроскопию тонкой кишки, можно определить, следует ли входить через рот в верхний отдел тонкой кишки или через задний проход в нижний отдел тонкой кишки, в зависимости от вероятной локализации поражения. Теоретически, можно добиться стыковки, но иногда это бывает трудно; это относительная слепая зона тонкой кишки. Позже были разработаны капсульные эндоскопы, также известные как беспроводные эндоскопы, которые обеспечивали естественный доступ к телу, возможность произвольного выбора режима съемки и возможность ретрансляции снимков на приемник вне тела для простой интерпретации врачом, чтобы определить наличие поражения.
Дуоденоскоп — это, как следует из названия, зеркало, используемое для осмотра двенадцатиперстной кишки, но его основной задачей является не осмотр двенадцатиперстной кишки, а визуализация желчных протоков и протоков поджелудочной железы, что называется ERCP — ретроградная холангиопанкреатография — понятие, которое раньше было диагностическим. С развитием зеркала за последние двадцать лет, оно теперь играет гораздо большую роль в лечении, что проявляется в основном в лечении камней желчных протоков, расширении стриктур и дренировании стентов.
На самом деле ультразвуковая эндоскопия — это прежде всего ультразвуковое исследование, но оно отличается от ультразвука, который мы используем вне тела. Если поражение прощупывается вне тела, оно нарушается действием кишечного газа, который может помешать нам увидеть поражение в определенном месте, и находится слишком далеко, чтобы исследовать его с помощью очень высокого зонда.
Если есть зонд, который можно разместить близко к очагу поражения, то частота зонда в очаге поражения может быть настроена на более высокую частоту и более тонкое разрешение, так что можно четко увидеть пять слоев пищеварительного тракта: отражение интерфейса слизистой, слизистую, подслизистую, мышечный слой и плазматический слой. Это позволяет определить, в каком слое стенки ЖКТ расположено поражение, а уровень его эхогенности затем может быть использован для предварительного определения того, что представляет собой поражение, и для определения того, какое лечение пациент должен получить в дальнейшем.
Еще одним преимуществом ультразвуковой эндоскопии является то, что она используется для исследования поражений вблизи билиопанкреатической области, что дополняет КТ и МРТ, делая ее более эффективной.
Помимо интерпретации эндоскопа, эндоскопист также интерпретирует ультразвуковые изображения. Ультразвуковая эндоскопия начиналась как диагностическая концепция, а теперь имеет более терапевтический оттенок. После наблюдения за очагом поражения хирург может сделать несколько проколов для получения цитопатологической ткани для проведения лабораторных исследований с целью постановки окончательного диагноза.
Кроме того, при некоторых поражениях, таких как кисты, ультразвуковая эндоскопия может быть использована для локализации прокола и последующего проведения подскопического дренирования, такого как стентирование или катетеризация, для достижения терапевтического эффекта.
Часть2: Ощущает ли пациент боль во время эндоскопии?
Является ли эндоскопия болезненной для пациента? Опасна ли безболезненная эндоскопия?
Доктор Ли Чуцзюнь: Этот вопрос вызывает большую озабоченность у широкой общественности, он также повлиял на популяризацию эндоскопии в обществе, тем самым заставляя некоторых людей откладывать лучшее время для диагностики и лечения.
По сравнению с нынешними эндоскопами, предыдущие эндоскопы были изготовлены из более грубых и твердых материалов и имели более низкую производительность.
Пациенты действительно испытывали боль после эндоскопии, но они обычно усиливали эту боль и затем рассказывали о ней другим, что приводило к большому сопротивлению эндоскопии.
Преимущества эндоскопии в настоящее время двояки: во-первых, это, по сути, электронный гастроскоп, а зеркала более идеальны по калибру и характеристикам и достигли уровня, приемлемого для пациентов. Во-вторых, операционная техника врачей становится все лучше.
Поскольку пациентов становится все больше и больше, соответственно увеличивается и количество требуемых эндоскопистов желудочно-кишечного тракта. Находясь под большим давлением работы, менее квалифицированные эндоскописты используют возможность самосовершенствования.
Гастроскопия также может быть неприятной, поскольку при прохождении гастроскопа через горло возникает раздражение и медленное выделение рвоты, но пациент получает успокоительное и может делать это при хорошем сотрудничестве, а врач может дать пациенту местную анестезию, чтобы горло не было таким чувствительным.
Неудобная колоноскопия в основном отражается в зеркале в зеркало и нагнетание, пациент будет иметь чувство кишечника тянут, как едят неправильную вещь, чтобы диарея, кишечные спазмы некомфортное чувство. Поэтому для колоноскопии является большой проблемой выпрямить кишечник в желудке пациента для проведения исследования. Поэтому обучение колоноскопии требует больших усилий. Некоторые люди, не являющиеся специалистами, могут думать, что эндоскопия — это просто: достаточно вставить трубку и осмотреть, но в действительности требования к операциям эндоскопии желудочно-кишечного тракта высоки.
Существует понимание того, что дискомфорт, возникающий при таком обследовании, приемлем для большинства людей, когда обследование проводит квалифицированный врач, который умеет регулировать силу и т.д. в зависимости от реакции пациента, чтобы пациент чувствовал себя лучше, но дискомфорт будет варьироваться от пациента к пациенту. Однако большинство пациентов могут завершить процедуру, общаясь с врачом, хотя это и доставляет некоторый дискомфорт. Мы также попробовали провести гастроскопию на себе, и уровень дискомфорта должен быть приемлемым для всех.
Если врач очень квалифицирован и пациент спокойно относится к дискомфорту, а также в ситуации, когда пациент настолько нервничает из-за теста, что ему трудно его провести, то пациенту может быть назначена внутривенная анестезия. Однако риски анестезии могут быть выше, главным образом потому, что, во-первых, сама анестезия сопряжена с рисками. Как и в случае с полетами, это в целом безопасно, но риски все же присутствуют. Во-вторых, риски выше после анестезии. Во время осмотра врачом у пациента будет проблема чувствительности и нечувствительности, а с точки зрения интенсивности у пациента также будет проблема боли и отсутствия боли. Боль и чувства могут быть известны и на самом деле являются защитной реакцией.
Если после анестезии ощущения пациента подавлены, хирург не сможет провести грубое лечение, поскольку пациент не будет испытывать дискомфорта. Кроме того, ущерб от перфорации после анестезии выше.
Для пациентов, получивших анестезию, важно, чтобы обследование проводил опытный хирург, поскольку, когда пациент ничего не чувствует, хирург, эндоскопист, должен судить об этом по своим мануальным навыкам, и только тогда можно снизить риск. Риски двояки: риски, связанные с самим наркозом, и риски, связанные с неспособностью пациента чувствовать эндоскопию, некоторых из которых трудно избежать.
Часть3: Подозреваемые поражения тонкой кишки Капсульная эндоскопия является первым выбором
Лучше ли провести новую эндоскопию, чем капсульную эндоскопию, если обнаружены проблемы?
Доктор Ли Чуцзюнь: Капсульная эндоскопия изначально была разработана для исследования тонкого кишечника. В тонком кишечнике есть слепое пятно, поэтому для такой тонкой трубки, как тонкий кишечник, капсульный эндоскоп может более естественно и плавно перемещаться внутри тонкого кишечника и давать более четкий обзор.
При подозрении на поражение тонкой кишки первым выбором является капсульная эндоскопия для проведения скрининга, поскольку, во-первых, она относительно безболезненна для пациента; во-вторых, риск относительно невелик и в принципе не причиняет вреда пациенту.
Однако если у пациента обнаружен риск обструкции из-за стриктуры, препятствующей прохождению капсульного эндоскопа, пациенту потребуется экстренная операция. Хирург оценит, сможет ли пациент перенести процедуру в случае обструкции, и если да, то можно ли удалить капсульный эндоскоп. Соответственно, хирург сможет найти место поражения, удалить его хирургическим путем, а также извлечь капсулу эндоскопа. Однако если состояние пациента очень плохое и развивается обструкция, процедуру проводить нельзя.
При заболеваниях тонкого кишечника капсульная эндоскопия по-прежнему является зеркалом выбора для скрининга. Если тонкий кишечник исследуется с помощью тонкокишечного прицела, процедура может быть болезненной до такой степени, что потребуется общая анестезия. Осмотр тонкой кишки требует нескольких петель в тонкой кишке и может нанести кишечнику больше повреждений, чем гастроскоп, поэтому он обычно не является первым выбором для скрининга.
С развитием капсульной эндоскопии в настоящее время предпринимаются некоторые попытки применения капсульных сканеров в желудке и толстой кишке. В обоих случаях пациентам рекомендуется проходить обычную гастроскопическую колоноскопию, если они хотят получить действительно значимое и тщательное, и только одно обследование. Во-вторых, если поражение уже видно или можно провести биопсию или даже лечение, нет необходимости делать это снова, так как это относительно дорого. Конечно, если стоимость не является проблемой для пациента, его можно выбрать в качестве скринингового теста.
ESD — это проверка или лечение?
Доктор Ли Чуцзюнь: Это лечение. Его полное название — эндоскопическая подслизистая диссекция, это процедура удаления поражений слизистой оболочки эндоскопическим способом. Эта техника используется при более крупных поражениях слизистой оболочки, а поскольку ранее применялась только резекция слизистой оболочки — EMR, то удаление таких крупных поражений неповрежденными может быть затруднено. С другой стороны, ESD может быть направлена на полное иссечение поражения, независимо от его размера.
Реальное значение полной резекции массива заключается в том, что при некоторых поражениях, особенно при подозрении на рак и рак на ранней стадии, после полной резекции массива можно провести сплошное патологоанатомическое сечение всего массива, и конечным результатом является качественная оценка характера заболевания, и, что наиболее важно, наличие раннего рака на краях и основании поражения, степень рака и наличие остаточного рака на краях и основании.
ESD не только проводит диагностику и малоинвазивное лечение, но и позволяет пациенту добиться действительно малоинвазивного лечения. В противном случае, если образование удалено, а затем обследовано, но обнаружены патологические остатки, пациенту может потребоваться дополнительная операция.
Мы можем пойти дальше и использовать ESD для проведения таких процедур, как подслизистое иссечение опухоли — «туннель» под слизистой пищеварительного тракта, по которому зеркало может «проползти» из-под слизистой к месту поражения. Зеркало может «заползти» под слизистую оболочку к месту поражения, пока опухоль не будет удалена. Эта техника также может быть использована для лечения панкреатической дизентерии — путем рассечения нижнего пищевода, мышечного слоя кардии, через подслизистый туннель.
Развитие ESD и связанных с ним технологий изменило способ лечения заболеваний ЖКТ, сделав сферу применения эндоскопического лечения еще более широкой и позволив лечить эндоскопически без разрезов и с быстрым восстановлением многие случаи, которые в противном случае потребовали бы хирургического вмешательства.
Часть4: Будет ли эндоскопическая резекция чистой?
Будет ли эндоскопическая резекция чистой?
Доктор Ли Чуцзюнь: Это вопрос оценки. При эндоскопическом удалении очага поражения старайтесь не разделять его на несколько частей, потому что разделение очага на несколько частей сделает невозможным оценку состояния края поражения.
Если предположить, что поражение составляет два сантиметра в диаметре, то резекцию следует начинать с внешнего края этих двух сантиметров, при этом нормальная ткань должна находиться за пределами края.
Различные поражения будут иметь различные требования к расстоянию, каков край поражения?
Доктор Ли Чуцзюнь: Окончательное эндоскопическое иссечение — это диагностическое иссечение. После того, как врач удалил полип, весь полип отправляется на патологическое исследование, и если патологическое исследование окажется доброкачественным, то все в порядке.
Если патология несколько злокачественная, но основание чистое и хорошо дифференцированное, а эндоскопическая резекция адекватна с медицинской точки зрения, то все в порядке. Если имеется остаточное заболевание, существуют медицинские рекомендации, позволяющие определить, следует ли проводить эндоскопию или хирургическое вмешательство, поэтому пациентам не стоит беспокоиться.
Если во время колоноскопии обнаружен полип, будет ли он лечиться непосредственно под эндоскопом?
Д-р Ли Чуцзюнь: Это зависит от ситуации. Если у пациента нет основной истории болезни, относительное расположение и размер полипа оптимистичны, а кишечник чист, пациенту можно удалить полип эндоскопически, при хорошем общении и согласии пациента и его семьи.
Преимущества такого подхода: одно удаление, отсутствие дальнейших исследований и относительно низкая стоимость. Для пожилых пациентов, имеющих в анамнезе основное заболевание или даже прием антикоагулянтов и плохое очищение кишечника, а также при более крупных опухолях, существует больший риск операции, и пациенту потребуется госпитализация и проведение необходимых предоперационных исследований перед эндоскопическим иссечением, которое является относительно безопасным.
Необходимо ли проводить колоноскопию людям с частой диареей?
Доктор Ли Чуцзюнь: Важно, чтобы изменились привычки стула. Например, если у молодого человека в возрасте 20-30 лет диарея появилась не в последние два дня или недавно, а была всегда, то возможно, что у него изменились привычки стула.
Если он был таким без изменений и нет физического дискомфорта, это можно считать функциональной, а не органической проблемой. Обычно диарея не вызывает проблем после двух дней из-за неправильного питания или острой кишечной инфекции.
Однако если наблюдаются рецидивы, изменения в привычках кишечника, слизь или кровь в фекалиях, необходимо пройти обследование. Главное, что нужно изменить, — это наличие каких-либо аномальных компонентов. Некоторые люди имеют привычку проходить с калом раз в три дня на протяжении всей жизни, что можно считать нормальным, но если у вас два или три опорожнения кишечника в день в течение определенного периода времени, или даже если вы не можете от них избавиться, то это отклонение, и пора проявить бдительность и обратиться в больницу для проведения колоноскопии.