Прежде чем начать статью, мы хотели бы представить классификацию уровней доказательности и уровней рекомендаций, чтобы вы могли более точно понять следующие рекомендации. Для оценки качества доказательств в отношении лечения или скрининга можно использовать метод градации, разработанный Целевой группой по профилактическим услугам США (U.S. Preventive Services Task Force): * Уровень I доказательств: доказательства по крайней мере одного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого клинического исследования; * Уровень II-1 доказательств: доказательства хорошо спланированных нерандомизированных контролируемых исследований; * Уровень II-2 доказательств: доказательства хорошо спланированных когортных или случай-контрольных исследований; * Уровень II-2 доказательств: доказательства хорошо спланированных когортных или случай-контрольных исследований. Уровень II-2: данные хорошо спланированных когортных исследований или исследований случай-контроль (предпочтительно многоцентровых); * Уровень II-3: данные многочисленных исследований временных рядов с вмешательством или без него. В качестве доказательств этого уровня иногда используются чрезвычайно четкие различия в результатах неконтролируемых исследований; * Уровень III: авторитетное мнение, основанное на клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах экспертных комитетов. Критерии оценки рекомендаций Целевой группы по профилактическим услугам США (U.S. Preventive Services Task Force): * Рекомендация уровня А: Хорошие научные доказательства того, что польза от медицинской практики существенно перевешивает ее потенциальные риски. Клиницистам следует обсудить эту медицинскую практику с соответствующими пациентами; * Рекомендация уровня B: По крайней мере, достоверные доказательства того, что преимущества медицинской практики перевешивают потенциальные риски. Клиницистам следует обсудить медицинскую практику с соответствующими пациентами; * Рекомендация уровня С: По крайней мере, справедливые научные доказательства того, что медицинская практика приносит пользу, но польза настолько близка к риску, что общая рекомендация не может быть сделана. Клиницисты не должны предлагать данную медицинскую практику, если только нет индивидуальных соображений; * Рекомендация уровня D: По крайней мере, достоверные научные данные свидетельствуют о том, что потенциальные риски данной медицинской практики перевешивают потенциальную пользу; клиницисты не должны регулярно применять данную медицинскую практику у бессимптомных пациентов; * Рекомендация уровня I: Медицинская практика не имеет научных доказательств, либо доказательства низкого качества или противоречивы, например, риски и пользу невозможно измерить. Оценка. Клиницисты должны помочь пациентам понять неопределенность медицинской практики. (Цитата из поста @polluxchen об уровнях доказательности и уровнях рекомендаций в доказательной медицине) Для дальнейшего совершенствования диагностики и лечения радикулопатии поясничной грыжи диска Североамериканское общество хирургии позвоночника (NASS), Целевая группа по радикулопатии поясничной грыжи диска Комитета по разработке клинических рекомендаций на основе доказательств обобщила и синтезировала имеющиеся клинические медицинские данные. Для ознакомления всем хирургам-ортопедам. Определение и естественная история Вопрос 1: Каково наиболее точное определение радикулопатии поясничной грыжи диска? Состояние, при котором материал диска смещается за пределы нормальной границы диска, сдавливая нервы и вызывая боль, слабость, паралич ганглиев или аномальное распределение ощущений в дерматоме. Вопрос консенсуса экспертов рабочей группы 2: Каково естественное течение радикулопатии грыжи поясничного диска? Поскольку исследования естественного течения радикулопатии грыжи поясничного диска отсутствуют, Рабочая группа решила, что у большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска наступает улучшение с лечением или без него. Атрофия/дегенерация тканей грыжи диска обычно происходит с течением времени. Многие исследования (но не все) показывают постепенное улучшение клинической функции по мере уменьшения грыжи диска Рабочая группа экспертов консенсуса по диагностике и визуализации Вопрос 3: Какие данные анамнеза и физического обследования являются диагностическими для грыжи поясничного диска радикулопатии? Такие физикальные показатели, как мышечная сила, чувствительность, тест на поднятие прямой ноги в положении лежа, признак Ласега и контралатеральный признак Ласега могут помочь в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: A Тест на поднятие прямой ноги в положении лежа по сравнению с тестом на поднятие прямой ноги в положении сидя полезен для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска. Рекомендация: B Недостаточно доказательств в пользу или против полезности ударного теста на кашель, теста Белла, теста на перетягивание, теста на натяжение бедренного нерва, теста на проседание (примечание 1), поясничной кинематики и потери рефлексов в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 4: Какой метод диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска является наиболее подходящим? Когда необходимо применять эти методы? Высококачественных клинических исследований, демонстрирующих преимущества визуализации для диагностики грыжи поясничного диска радикулопатии, не существует. Эксперты Рабочей группы рекомендуют МРТ как наиболее подходящий неинвазивный визуализирующий тест для пациентов с историей грыжи поясничного диска и положительными результатами физического обследования. Если МРТ противопоказана пациентам, или если результаты не могут быть определены после тестирования, рекомендуется КТ в качестве вторичного сегмента. Консенсус экспертов рабочей группы Неинвазивная МРТ рекомендуется в качестве визуализирующего теста выбора для пациентов с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска и наличием соответствующего анамнеза и положительных результатов физикального обследования. Степень рекомендации: A КТ, миелография или КТ-миелография рекомендуется в качестве альтернативного метода визуализации для пациентов с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов физического обследования. Оценка рекомендации: A Использование электродиагностического исследования для диагностики компрессии нервного корешка получило более широкое распространение в клинической практике, однако этот тест не выявляет причину компрессии нерва. Группа считает, что первым выбором для диагностики радикулопатии поясничной грыжи диска по-прежнему должна быть аксиальная визуализация соответствующей области, а электроневрологическое исследование должно использоваться только в качестве дополнения для выявления других возможных сопутствующих заболеваний. Консенсус экспертов рабочей группы Соматосенсорные потенциалы возбуждения могут использоваться в качестве дополнения к визуализации для определения наличия компрессии нервного корешка, но специфичность этого теста для диагностики компрессированных сегментов невысока. Оценка рекомендации: B Электромиография, скорость нервной проводимости и F-волны представляют ограниченный интерес в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. H-рефлекторные волны полезны в диагностике радикулопатии S1, но не очень специфичны. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования моторно-возбудимых потенциалов или рефлексов укорочения пальцев ног в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных за или против использования термосенсорного тестирования или ЖКД в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Прогностические показатели Вопрос 5: Что является лучшим показателем прогноза после лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? NASS опубликовала книгу рекомендаций по этому вопросу под названием: Compendium of Outcome Instruments for Assessment and Research of Spinal Disorders, которую можно найти в соответствующем разделе книги. Вопрос 6: Какова роль медикаментов в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа не рекомендуются пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: B Нет четких клинических данных за или против применения однократных доз внутривенных гормонов, гуанфацина, агонистов 5-гидрокситриптамина, габапентина и амитриптилина у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 7: Какую роль играет физиотерапия в лечении радикулопатии поясничной грыжи диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования физиотерапии/структурированных реабилитационных упражнений в качестве единственного метода лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточное количество доказательств) В отсутствие убедительных доказательств в настоящее время, Рабочая группа рекомендует ограниченную стратегию структурированных реабилитационных упражнений в качестве варианта лечения для пациентов с легкой или умеренной симптоматической радикулопатией грыжи поясничного диска. Вопрос консенсуса экспертов рабочей группы 8: Какова роль спинальных манипуляций в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Только спинальные манипуляции могут быть использованы в качестве метода лечения пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких доказательств в пользу или против того, что спинальная манипуляция более эффективна, чем абляция диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 9: Какова роль тракции (ручной или механической) в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования тракции у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 10: Необходимы ли для лечения радикулопатии поясничной грыжи диска усиленные дуральные гормоноподобные инъекции (ESIs) под контролем миелографии? Дуральные гормоноподобные инъекции (ESIs) под руководством расширенной миелографии рекомендуются для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: A Вопрос 11: Какова роль ЭСИ в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Транстенториальные ЭСИ рекомендуются в качестве краткосрочного способа контроля боли у пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Уровень рекомендации: A Интерламинарные ЭСИ могут быть альтернативным вариантом лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: C Нет четких клинических доказательств за или против эффективности трансфораминальной ЭСИ при радикулопатии грыжи поясничного диска через 12 месяцев. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 12: Существует ли оптимальный временной интервал или доза инъекции для ЭСИ при радикулопатии поясничной грыжи диска? В клинической литературе нет данных по этому вопросу. Вопрос 13: Влияет ли путь введения ЭСИ на исход лечения радикулопатии поясничной грыжи диска или повышает риск инъекций? Нет четких клинических доказательств в пользу или против превосходства одного пути введения над другим. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 14: Какова роль различных спинальных вмешательств в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против интрадискальных инъекций озона для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Эндоскопическая чрескожная дискэктомия может использоваться в качестве лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Эндоскопическая чрескожная дискэктомия у пациентов с тщательно отобранными показаниями эффективна в плане снижения использования послеоперационных обезболивающих препаратов и улучшения дискомфорта в пояснице. Степень рекомендации: B Автоматическая чрескожная дискэктомия может быть использована в качестве лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких клинических доказательств в пользу или против того, что автоматическая чрескожная дискэктомия более эффективна, чем открытая дискэктомия. Нет четких клинических данных за или против использования ионной декомпрессии диска (плазменная декомпрессия диска, по сути эквивалентна радиочастотной абляции)/миелопластики у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Оценка рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Нет четких клинических данных в поддержку или против использования ионной декомпрессии диска по сравнению с транспедикулярной ЭСИ. Оценка рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Нет четких клинических данных в поддержку или против использования внутрипозвоночного введения гипербарического физраствора и электротермической декомпрессии диска для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Вопрос 15: Какова роль дополнительных терапевтических мер, таких как скобление, электростимуляция, акупунктура и транскутанная электростимуляция, в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования вышеперечисленных дополнительных терапевтических мер в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 16: Какова вероятность того, что пациенты с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска будут иметь хороший/хороший функциональный прогноз в краткосрочной (менее 6 недель), среднесрочной (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочной (> 2 лет) перспективе при получении соответствующего фармакологического или интервенционного лечения? Фармакологическое или интервенционное лечение улучшает клинико-функциональный прогноз большинства пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Степень рекомендации: B Трансфораминальные ЭКС улучшают клинический прогноз у большинства пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Нет четких клинических доказательств в пользу или против мануальной терапии, улучшающей клинический прогноз пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска Рекомендация: I (недостаточная доказательность) Вопрос 17: Существуют ли прогностические факторы (например, возраст, продолжительность симптомов, тяжесть симптомов и т.д.), соответствующие диагнозу радикулопатии грыжи поясничного диска, которые предсказывают краткосрочный (менее 6 недель), промежуточный (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочный (более 2 лет) исход? лет) или долгосрочный (>2 лет) прогноз хорошего/хорошего функционального прогноза? Возраст пациента (<40 лет) и меньшая продолжительность клинических симптомов (<3 месяцев) были связаны с лучшим клинико-функциональным прогнозом после чрескожной дискоскопии. Уровень доказательности: II Имеющиеся научные данные не свидетельствуют о значительной прогностической разнице при лечении различных типов радикулопатии грыжи поясничного диска с помощью чрескожной ЭСИ. Уровень доказательности: II/III Имеющиеся научные данные свидетельствуют об отрицательной корреляции между степенью компрессии нервного корешка и клинико-функциональным прогнозом. Уровень доказательности: II/III Отсутствуют четкие клинические данные о корреляции возраста пациента с эффективностью фармакологического или интервенционного лечения. Уровень рекомендаций: I (недостаточно доказательств) Вопрос 18: Каков коэффициент полезности фармакологического или интервенционного лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Некоторые исследования пришли к выводу, что трансвертебральная ЭСИ имеет хороший коэффициент полезности [46,47]. Хирургическое лечение Вопрос 19: Есть ли клинический признак или симптом, который позволяет предположить хороший прогноз для хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска, страдающим депрессией, рекомендуется провести предоперационное обследование. Пациенты с психиатрической депрессией имеют худший послеоперационный функциональный прогноз. РЕКОМЕНДАЦИЯ: B Нет четких клинических данных за или против корреляции между продолжительностью симптомов у пациента до операции и функциональным прогнозом радикулопатии поясничной грыжи диска с симптомами cauda equina. Степень рекомендации: B Вопрос 20: Какова роль ESI или селективных нервных блокад в отборе пациентов для последующего хирургического лечения? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Вопрос 21: Когда лучше всего проводить хирургическое вмешательство? Для пациентов с тяжелыми симптомами, требующими хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска, операция рекомендуется в течение 6 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев - 1 год) быстрее наступает послеоперационное восстановление и лучше прогноз в отношении долгосрочной неврологической функции. Оценка рекомендации: B Не существует четких клинических данных в поддержку или против экстренной спинальной хирургии для пациентов с двигательной дисфункцией, вызванной грыжей диска. Оценка рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 22: Лучше ли дискэктомия, чем только медикаментозная или интервенционная терапия для лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? Существуют доказательства того, что дискэктомия более эффективна, чем лекарственная или интервенционная терапия для симптоматического облегчения радикулопатии грыжи поясничного диска у пациентов с тяжелыми симптомами, требующими хирургического лечения. У пациентов с легкими клиническими симптомами операция или фармакологическое/интервенционное лечение могут обеспечить лучшее краткосрочное и долгосрочное функциональное улучшение. Степень рекомендации: B Для пациентов со строго отобранными показаниями автоматизированная чрескожная дискэктомия может дать результаты, аналогичные открытой дискэктомии. Однако этот пункт не применим ко всем пациентам. Уровень доказательности: II/III Не существует четких клинических доказательств за или против мануальной терапии в качестве альтернативного лечения пациентов с тяжелыми симптомами, требующими дискэктомии. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 23: Существуют ли конкретные клинические ситуации, в которых для достижения хорошего функционального прогноза требуется поясничное сращение? Нет четких клинических доказательств в пользу или против скрепления позвоночника у конкретных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 24: Существуют ли различные клинические прогнозы или осложнения, связанные с различными хирургическими подходами при радикулопатии поясничной грыжи диска? Если у пациента есть показания к операции, можно выбрать либо резекцию костного блока для декомпрессии, либо радикальную дискэктомию для декомпрессии, так как существенной разницы в частоте повторных грыж между этими двумя методами нет. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств за или против остеотомии или дискэктомии для облегчения хронической боли в пояснице у пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) У пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения, дискоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против улучшения функционального прогноза медиальной синовэктомии при радикулопатии поясничной грыжи диска. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Нет четких клинических данных в поддержку или против нового хирургического подхода для лечения радикулопатии, вызванной очень латеральной грыжей диска. Степень рекомендации: I (Недостаточные доказательства) Нет четких клинических доказательств в поддержку или против идеи о том, что дискэктомия через доступ дает лучший функциональный прогноз, чем открытая дискэктомия. Степень рекомендации: I (Недостаточные доказательства) Нет четких клинических доказательств в поддержку или против использования глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии для улучшения периоперационной боли у пациентов в краткосрочной перспективе. Класс рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Не рекомендуется использовать глюкокортикоиды и/или фентанил после поясничной декомпрессии для улучшения долгосрочной послеоперационной боли у пациентов. Класс рекомендации: B Нет четких клинических данных в поддержку или против применения локального покрытия жировым лоскутом в месте декомпрессии после поясничной декомпрессии. Класс рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования геля Oxiplex/SP или ADCON-L при дискэктомии. Класс рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Вопрос 25: Каков краткосрочный (1-4 года) и долгосрочный (>4 лет) функциональный прогноз при хирургическом лечении? У пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения, декомпрессивная операция может обеспечить лучшее краткосрочное симптоматическое облегчение, чем фармакологическое или интервенционное лечение. Степень рекомендации: B Декомпрессионная хирургия может обеспечить долгосрочное облегчение симптомов. Однако следует отметить, что у некоторых пациентов (23-28%) после операции может развиться хроническая боль в спине или ноге. Уровень доказательности: IV Вопрос 26: Есть ли разница в клинико-функциональном прогнозе или осложнениях хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска у разных врачей? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Значение хирургического лечения позвоночника Вопрос 27: Какова польза хирургического лечения грыжи поясничного диска при радикулопатии? Существует ряд исследований, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение имеет хороший коэффициент полезности у пациентов, строго отобранных по хирургическим показаниям. Вопрос 28: Влияют ли различные хирургические подходы на пользу лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Вопрос 29: Влияют ли разные провайдеры на пользу лечения грыжи поясничного диска при радикулопатии? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. [Примечание 1: Тест на проседание, точного перевода которого не найдено, лично я понимаю как дугообразный тест, при котором испытуемый во время обследования поддерживает дугу позвоночника всем телом вперед, максимально усиливая тракцию спинного мозга для получения положительного результата. Нажмите здесь для дальнейшего чтения: Освобождение нервов