Предрасполагающими факторами для развития метатарзального фасциита являются перетренированность, ожирение, плоскостопие, ограничение дорсифлексии голеностопного сустава по различным причинам и плохо подобранная обувь. Лечение метатарзального фасциита делится на консервативное и инвазивное. Консервативное лечение метатарзального фасциита имеет процент излечения 85-90%, и в 2010 году Американская ассоциация хирургии стопы и голеностопного сустава рекомендовала консервативное лечение, включающее контроль веса, прием НПВС, специальные упражнения на растяжку метатарзальной фасции и ортопедические скобы. Кроме того, в последние годы широко используются экстракорпоральная ударно-волновая терапия и внутримышечные тканевые пластыри. Ассоциация хирургии стопы и голеностопного сустава рекомендует продолжать вышеперечисленные консервативные методы лечения не менее 6 месяцев, чтобы обеспечить базовое облегчение для большинства пациентов. Контроль веса У людей с нормальным сводом стопы метатарзальная фасция должна выдерживать 15% веса свода стопы в положении стоя, это значение выше у людей с низкой высотой свода стопы, таких как плоскостопие. Во время ходьбы сухожилия и связки плантарного сгибателя работают вместе, растягивая свод при изменении походки. Поэтому контроль веса является эффективным способом снижения нагрузки на плантарную фасцию. НПВС НПВС широко используются в клинической практике для лечения метатарзального фасциита. На самом деле, у некоторых пожилых и малоподвижных пациентов с метатарзальным фасциитом воспаление не является основной причиной. Пока нет доказательств на большой выборке, что НПВС эффективны для облегчения боли и восстановления функции стопы при метатарзальном фасциите, но они могут использоваться в качестве пробного лечения, если нет существенных противопоказаний к их применению. Специальное тракционное лечение плюсневой фасции DiGiovanni [12] и др. сравнили эффект специального тракционного лечения плюсневой фасции с традиционным растяжением комплекса ахиллова сухожилия (рис. 2) и пришли к выводу, что специальное тракционное лечение плюсневой фасции в условиях без нагрузки было более эффективным в облегчении подошвенной боли, чем традиционное растяжение в условиях с нагрузкой после восьминедельного испытания. В исследовании хронического плантарного фасциита, проведенном в 2006 году [13], сообщалось, что специальное растягивание плантарного фасции было более эффективным в уменьшении боли в плантарной области, чем традиционное растягивание плантарной фасции. Растягивание плантарной фасции без нагрузки помогает увеличить прочность фиброзной ткани, тем самым повышая болевой порог плантарной фасции. Из-за рецидивирующего характера метатарзального фасциита специфическая тракционная терапия метатарзальной фасции является методом выбора при хроническом рецидивирующем и трудноизлечимом метатарзальном фасциите. Американская ассоциация хирургии стопы и голеностопного сустава также рекомендует специфическую тракционную терапию для острой фазы метатарзального фасциита, обычно дополненную НПВС. Из-за широкого спектра населения и преобладания людей среднего и пожилого возраста существует множество различных видов реабилитационных упражнений для плюсневой фасции. В литературе имеется много сообщений о таких методах лечения, как ионтофорез и глубокий массаж тканей подошвы, но размер выборки ограничен, и в большинстве случаев сочетаются несколько методов лечения, при этом нет убедительных доказательств эффективности одного метода лечения. Нет четких доказательств в пользу использования торможения, льда, тепла или ионтофореза. Тем не менее, клинический опыт показывает, что торможение и обледенение по мере необходимости в острой фазе могут быть эффективными в уменьшении отека мягких тканей и служить хорошей платформой для других консервативных методов лечения. Ортезы и ночные шины Ортезы и ночные шины предотвращают внутреннюю ротацию стопы и удерживают стопу в нейтральном положении, чтобы снизить нагрузку на метатарзальную фасцию. Исследования показали, что 95% пациентов испытывают различную степень облегчения боли после 8 недель ношения ортеза, и что облегчение боли эффективно независимо от того, изготовлен ортез на заказ или нет, и нет существенной разницы в степени облегчения. В последнее время все большее число исследований показывает, что обувь с изогнутой подошвой обеспечивает хорошее облегчение подошвенной боли по сравнению с традиционными ортопедическими приспособлениями. Этот эффект связан с ролью, которую играет плюсневая фасция во время цикла ходьбы. При полном анализе походки высота свода претерпевает линейное снижение, пока не вернется к норме, а роль метатарзальной фасции в стабилизации свода во время походки проявляется в основном в четвертой фазе (когда пятка полностью отрывается от земли до отрыва пальцев ноги от земли для завершения последнего шага ходьбы). Сила тяги максимальна. Наличие изогнутой подошвы обуви, которая подозрительно разгружает дорсифлексию дистальной фаланги, снижает нагрузку на метатарзальную фасцию, тем самым уменьшая боль. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия Первое одобрение FDA для лечения плантарного фасциита было дано в 2000 году, а в 2003 году — для лечения латерального эпикондилита плечевой кости. Ретроспективное исследование 2012 года показало, что частота улучшения при лечении подошвенной боли и восстановлении функции стопы с помощью экстракорпоральной ударно-волновой терапии варьировалась от 34% до 88%. Принцип экстракорпоральной ударно-волновой терапии заключается в использовании низкочастотного ультразвука для разрушения тканей подошвенной фасции и стимуляции внеклеточного восстановления, что обеспечивает терапевтический эффект. Механизм восстановления можно свести к следующим трем пунктам: 1) стимулировать рост сосудистого эндотелиального фактора, способствовать неоваскуляризации и увеличить местное кровоснабжение; 2) проведение ударной волны к стыку кости и мягких тканей, из-за их различной устойчивости к сжатию и растяжению, ультразвук будет создавать различные силы, тем самым ослабляя крепление плюсневой фасции к пяточному узлу. 3) ультразвук может избирательно разрушать немиелинизированные периферические нервные ткани, так что нервная проводимость блокируется. У небольшого числа пациентов с метатарзальным фасциитом было обнаружено, что существует перетяжка медиального подошвенного кожного нерва медиальной пучковой ветвью метатарзальной фасции, а ультразвук снижает чувствительность нерва к ноцицепции, что в свою очередь способствует уменьшению боли при метатарзальном фасциите. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия может рассматриваться как неинвазивный метод лечения, который находится между консервативным и хирургическим лечением. Этот метод не так рискован и инвазивен, как операция, и более эффективен для уменьшения боли при метатарзальном фасциите, чем местные гормональные инъекции. Благодаря механизму и характеристикам экстракорпоральной ударно-волновой терапии, она рекомендуется в качестве лечения хронического и трудноизлечимого метатарзального фасциита и может быть использована в качестве пробного лечения перед операцией после того, как повторное консервативное лечение не дало результатов. Во-вторых, хотя использование только местных НПВС не может полностью проникнуть в метатарзальную фасцию, экстракорпоральная ударно-волновая терапия с местными НПВС (например, фотаролимус) эффективна для улучшения исхода метатарзального фасциита. Этот результат может быть связан с быстрым поглощением фотарином острого воспаления, возникающего во время экстракорпоральной ударно-волновой терапии, что способствует лучшему восстановлению тканей. Внутримышечный тканевый пластырь В 1980 году японский ученый Кензо Касе изобрел внутримышечный тканевый пластырь. Первоначальный замысел заключался в том, чтобы «принести руку массажиста домой». В нем используется пластырь в форме когтя, напоминающий форму плантарной фасции, который накладывается на подошву стопы для создания складок на коже, умеренно усиливая глубокий лимфатический поток и кровообращение между кожей и мышцами, тем самым уменьшая отек и увеличивая скорость восстановления плантарной фасции. Результаты некоторых рандомизированных контролируемых исследований подтверждают эффективность внутримышечных пластырей для облегчения боли в краткосрочной перспективе, но они не эффективны для улучшения функции, а длительное использование внутримышечных пластырей может вызвать дискомфорт кожи. Гормональная терапия Ранее гормоны считались эффективным средством лечения упорного плантарного фасциита. В исследовании Ball et al., посвященном немедленной симптоматике, группа гормонального лечения имела значительно лучшую анальгезию по сравнению с группой плацебо на 6-й и 12-й неделе наблюдения, а также значительное уменьшение толщины метатарзальной фасции при визуализации. Уменьшение толщины привело к увеличению продольного напряжения метатарзальной фасции, что косвенно повысило болевой порог метатарзальной фасции. Американская ассоциация хирургов стопы и голеностопного сустава считает инъекции гормонов первой линии лечения острого метатарзального фасциита. Основными побочными эффектами топических инъекций гормонов являются боль в месте инъекции и возможность разрыва плюсневой фасции при повторных инъекциях, в то время как другие, такие как атрофия жировой прокладки, встречаются редко. Для предотвращения или уменьшения осложнений рекомендуется вводить иглу в положении, позволяющем избежать подошвенной кожи, а также более эффективным является позиционирование с помощью ультразвука. Учитывая быстрое начало и продолжительность гормональной терапии, а также низкий уровень побочных эффектов, местная гормональная терапия является первым вариантом лечения метатарзального фасциита и рекомендуется в сочетании со специальной тракционной терапией метатарзальной фасции, особенно для пациентов, которые хотят быстро вернуться к нормальной работе. Богатую тромбоцитами плазму получают путем добавления в кровь антикоагулянта, а затем ее дважды центрифугируют. После первичного центрифугирования кровь расслаивается: нижний слой — эритроциты, средний слой — коллоиды, верхний слой — плазма. Затем верхний слой дважды центрифугируют и разделяют на верхнюю половину ППП и нижнюю половину богатой тромбоцитами плазмы для местной инъекционной терапии. Тромбоциты содержат плотные тела и альфа-частицы, которые при стимуляции тромбоцитов могут высвобождать запасенный тромбоцитарный фактор роста (ПГДФ), а ПГДФ выполняет функцию стимулирования ангиогенеза и восстановления фиброзной ткани [28]. Поэтому суть локальной инъекционной терапии богатой тромбоцитами плазмой заключается в содействии процессу восстановления плюсневой фасции. Хотя рандомизированные контролируемые исследования с большим объемом выборки все еще отсутствуют, ограниченные исследования, которые были проведены, позволяют предположить, что побочные эффекты инъекционной терапии богатой тромбоцитами плазмы в основном связаны с болью при инъекциях и могут быть хорошим методом лечения метатарзального фасциита, особенно хронического метатарзального фасциита. Хирургическое лечение У пациентов, у которых заболевание длится 6-12 месяцев и не отвечает на многочисленные консервативные методы лечения, при исключении других вторичных факторов (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит и т.д.) может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. Однако следует отметить, что примерно у 35% пациентов после хирургического лечения все равно наблюдается рецидив симптомов. Это связано с тем, что такие пациенты часто страдают от беспокойства после повторяющихся эпизодов подошвенной боли, мешающих их повседневной деятельности. Поэтому хирургическое лечение пациентов с метатарзальным фасциитом требует особой осторожности, а при оценке показаний к операции необходимо учитывать психологические факторы. Пяточная шпора больше не является показанием к операции, но важно отметить, что ветвь латерального подошвенного нерва проходит между глубокой поверхностью сгибателя пальцев стопы и пяточной шпорой и прилегающей подошвенной фасеточной мышцей. Исследования показали, что у небольшого числа пациентов (1-2%) симптомы связаны с дегенерацией нервного пучка, и у таких пациентов шпора может быть частично удалена, а нервный пучок освобожден и метатарзальная фасция удалена. Медиальный пучок плюсневой фасции удаляется хирургическим путем, а если поврежден средний пучок, то несущая способность свода снижается на 25%.