С тех пор как в 2010 году было опубликовано 3-е издание Японских рекомендаций по лечению рака желудка (далее «Рекомендации»), они оказали большое влияние на хирургическое лечение рака желудка, которое стало более стандартизированным, рационализированным и стандартизированным. В последние годы Руководство дважды пересматривалось и переиздавалось в связи с новыми научными результатами. 2014 год 4-е издание Руководства по общей хирургии больницы для пожилых людей провинции Цзянсу было пересмотрено на основе предыдущей версии с учетом семи основных вопросов и введением новых доказательств и стандартов (обновленное руководство по хирургии желудка). Обновлено определение желудочной хирургии; установлены предварительные правила и технологическая карта иссечения лимфатических узлов при раке пищевода <4 см; лапароскопическая дистальная гастрэктомия при раке желудка I стадии установлена в качестве рутинного лечения; критерии для гастроскопического лечения; рекомендуемая схема химиотерапии; рекомендуемая схема и технологическая карта для HER2-негативного и позитивного рака желудка; правила операции и химиотерапии при раке желудка M1 и послеоперационного наблюдения. 4-е издание Руководства опирается на последние научные достижения и обеспечивает более научный и точный подход к основным принципам и концепциям лечения рака желудка, предоставляя важные рекомендации для будущей клинической практики. В октябре 2010 года вышло 3-е издание Японских рекомендаций по лечению рака желудка (далее "Рекомендации"), которые существенно изменили основную концепцию лечения рака желудка, а новые принципы лечения, основанные на высокоуровневой доказательной медицине, привели лечение рака желудка в новую эру. В последние годы появились новые результаты исследований, поэтому необходимо срочно дополнить и обновить Руководство. В мае 2014 года Японское общество рака желудка пересмотрело 3-е издание Руководства и выпустило 4-е издание, в котором основные принципы и концепции лечения рака желудка изложены более научно. Новые рекомендации по лечению были разработаны, чтобы обеспечить важное руководство для будущего клинического менеджмента. Основными моментами данного пересмотра и обновления являются. (1) Обновление определения методов желудочной хирургии; (2) Разработка временных правил и технологической карты для иссечения лимфатических узлов при комбинированном раке пищевода <4 см в длину; (3) Определить, что лапароскопическая дистальная гастрэктомия при раке желудка I стадии может стать рутинным методом лечения; (4) Что касается гастроскопического лечения, предусматривается, что дифференцированная карцинома с недифференцированным компонентом, <3 см в диаметре, UL(+), pT1a подходит для расширенной лечебной резекции. Кроме того, были добавлены дополнительные гистологические критерии лечения слизистой и диагностические критерии UL; (5) Установлен рекомендуемый уровень режимов химиотерапии, документированы и расписаны рекомендуемые режимы для HER2-негативного и позитивного рака желудка; (6) Семь клинических вопросов поставлены для того, чтобы ответить и объяснить рекомендации по лечению, когда рак желудка M1 резектабелен, и химиотерапии, когда стандартные режимы химиотерапии трудно применить; (7) Разработан шаблон для послеоперационных клинических схем и последующего наблюдения при раке желудка. Основное содержание этого обновления подробно описано ниже. 1. обновление определения хирургии рака желудка Типы операций остаются неизменными: тотальная гастрэктомия, дистальная гастрэктомия, пилоросохраняющая гастрэктомия, проксимальная гастрэктомия, сегментарная гастрэктомия, частичная гастрэктомия и неэксцизионная хирургия. Однако каждый тип операции имеет четкое определение. (1) Тотальная гастрэктомия (ТГ) Тотальная гастрэктомия с кардией (пищеводно-желудочный переход) и пилорусом (пилорическое колесо). (2) Дистальная гастрэктомия (ДГ) Гастрэктомия с пилорусом, с сохранением кардии, стандартная процедура - удаление более 2/3 желудка. (3) пилоросохраняющая гастрэктомия (PPG) Гастрэктомия с сохранением верхней трети желудка, пилоруса и части пилорического антрума. (4) Проксимальная гастрэктомия (ПГ) Гастрэктомия с кардией (пищеводно-желудочный переход) и сохранением пилоруса. (5) Сегментарная гастрэктомия (СГ) тотальная окружная резекция желудка с сохранением кардии и пилоруса, за исключением тех, кто подходит для гастрэктомии с сохранением пилоруса. (6) местная резекция (LR) непериметрическая резекция желудка. (7) Неэксцизионная хирургия (анастомоз, желудочная фистула и энтеростомия). Для лечения рака остаточного желудка после операции доступны следующие хирургические процедуры: (8) тотальная гастрэктомия (завершающая гастрэктомия) первичная хирургическая процедура без учета, тотальная гастрэктомия остаточного желудка, включая кардию или пилорус. (9) субтотальная резекция остатка желудка (subtotal resection of remnant stomach) - это дистальная гастрэктомия с сохранением кардии. 2. временные правила и технологическая карта для иссечения лимфатических узлов при комбинированном раке пищевода <4 см в длину Японское общество рака желудка и Японское общество эзофагологии в 2012 и 2013 годах провели общенациональное исследование метастазов в лимфатические узлы при раке пищеводно-желудочного перехода длиной менее 4 см, собрав данные о 3177 случаях в 273 отделениях. В ходе исследования был проведен обзор хирургических случаев за период с 2001 по 2010 год и разработана технологическая карта диссекции лимфатических узлов при раке пищеводно-желудочного перехода длиной до 4 см на основании гистологических результатов резекции образцов с точки зрения глубины опухолевой инфильтрации, с предварительным эталоном для диссекции лимфатических узлов (рис. 1). 3. Лапароскопическая гастрэктомия Лапароскопическая гастрэктомия была классифицирована как исследовательская процедура в 3-м издании Руководства из-за отсутствия окончательных доказательств безопасности и долгосрочного прогноза. В этом издании лапароскопическая хирургия определена как рутинный вариант для случаев Ic стадии, когда уместна дистальная гастрэктомия. Руководство Японского общества эндоскопической хирургии (издание 2014 года) рекомендует лапароскопическую дистальную гастрэктомию (рекомендация B) при раке желудка стадии Ic в Положении о лечении рака желудка14 и превосходство краткосрочных послеоперационных результатов, небольшие проспективные исследования и анализ показывают, что исследование фазы II, проведенное опытными хирургами (JCOG0703). безопасна, но при меньшем опыте сообщалось о высоких послеоперационных осложнениях, и подразделениям следует установить контрольные показатели в зависимости от уровня квалификации. Что касается отдаленных результатов, то в настоящее время в Японии и Корее проводятся крупномасштабные проспективные исследования выживаемости и качества жизни (JCOG0912, K2ASS01), результаты которых ожидаются. В настоящее время проводится проспективное клиническое исследование безопасности и долгосрочных результатов при прогрессирующем раке желудка (JLSSG0901). В настоящее время нет оснований для рекомендации лапароскопической дистальной гастрэктомии при раке желудка за пределами стадии IIc. Проспективные исследования лапароскопической тотальной гастрэктомии при раннем раке желудка отсутствуют, и "Руководство" Японского общества эндоскопической хирургии (издание 2014 года) рекомендует степень C1 (можно выполнять, но без достаточного научного обоснования). Процедуру следует проводить с осторожностью из-за высокой частоты послеоперационных осложнений в течение первого года. Пациенты, проходящие лапароскопическую операцию, должны быть полностью информированы из-за неопределенности долгосрочных результатов. 4. О гастроскопическом лечении (1) В гистологической классификации Положения о лечении рака желудка14 , pap, tub1 и tub2 - дифференцированные карциномы, а por1, por2 и sig - недифференцированные карциномы для общего типа злокачественности.SM При наличии слизи в месте инфильтрации дифференцированные или недифференцированные карциномы рассматриваются как некуративная резекция. (2) UL (язва) определяется путем трактовки язвы, наблюдаемой гистологически, как UL(+), но определение UL иногда затруднено патологически, и предоперационные биопсийные рубцы иногда трактуются как язвенные рубцы. Поэтому врач должен вынести окончательное суждение о ходе лечения на основании данных визуализации, таких как эндоскопия и рентгенография, а также наличия или отсутствия предоперационной биопсии. Часто рубцы биопсии захватывают небольшой участок ограниченного фиброза под мышечной пластинкой слизистой оболочки и оцениваются как UL(+), когда их невозможно различить. (3) Укажите дифференцированную карциному, содержащую недифференцированные компоненты, менее 3 см, UL(+), pT1a, подходящую для расширенной лечебной резекции. 5. устанавливается рекомендуемый уровень режима химиотерапии (рекомендуемый режим и технологическая карта для HER2-негативного и позитивного рака желудка) 5.1 Рекомендации по режиму химиотерапии (3 категории) Рекомендация 1: К категории 1 рекомендуются схемы лечения с превосходством или без превосходства в клинических исследованиях III фазы, направленных на определение времени общей выживаемости, по которым в Китае имеется достаточно данных. Рекомендация 2: клинические исследования III фазы с доказанным превосходством или не превосходством, но без консенсуса в качестве рекомендации категории 1, или клинические исследования II фазы с доказанной эффективностью. Уровень рекомендаций 3: Схема лечения, превосходство или отсутствие превосходства которой не было продемонстрировано в программе первичной оценки клинических испытаний III фазы, или которая не продемонстрировала клинической эффективности и достаточных данных о безопасности в Японии. 5.2 Рекомендуемые схемы лечения HER2-негативного и позитивного рака желудка Выявлен HER2-положительный рак желудка, и химиотерапия, содержащая трастузумаб, является стандартом лечения. Рекомендуется проводить скрининг на HER2 до начала первичной химиотерапии. 5.2.1 HER2-отрицательный рак желудка Режим S-1+ цисплатин рекомендуется на основании результатов японского исследования III фазы SPIRITS и исследования COG9912. Рекомендательная степень 1. Терапия капецитабин + цисплатин является одним из стандартных методов лечения за рубежом, а также контролем для испытаний ToGA и AVAGAST, которые показали свою безопасность и эффективность в подгруппе японских случаев. Рекомендация 2. S-1+ доцетаксел не показал существенной разницы в продолжительности выживания по сравнению с одним S-1 в основном анализе исследования START, при этом дополнительный анализ показал увеличение продолжительности выживания. Это вариант для ограниченных контингентов, например, амбулаторных пациентов. Рекомендация 2. терапия иринотекан + цисплатин и терапия иринотекан + S-1, обе из которых не продемонстрировали увеличения выживаемости по сравнению с терапией только S-1. Не рекомендуется в качестве первичной химиотерапии. Уровень рекомендаций 3. Что касается комбинированной терапии с использованием 3 препаратов, то в Европе и США эффективным было испытание V325, в котором применялись доцетаксел + цисплатин + 5FU. Однако в Китае имеется небольшой клинический опыт по соотношению эффективности и токсичности, поэтому он не рекомендуется. Рекомендация 3. Получены результаты II фазы испытания терапии доцетаксел + цисплатин + S-1 (DOS) в Китае, и в настоящее время проводится исследование JCOG1013, в котором DOS является фазой клинических испытаний на данном этапе. 5.2.2 HER2-положительный рак желудка HER2-положительный рак желудка определяется как IHC3+ или FISH-положительные субъекты в исследовании ToGA, с продолжительной выживаемостью в субстрат-аналитической IHC3+ , или IHC2+ и FISH-положительной HER2 группе высокого обнаружения. Поэтому химиотерапия, содержащая трастузумаб, рекомендуется для IHC3+, или IHC2+ и FISH-положительных случаев. Рекомендуется терапия капецитабин (или 5-ФУ) + цисплатин + трастузумаб. Уровень рекомендаций 1. 3-недельный график S-1+ цисплатин+ трастузумаб является вариантом, основанным на результатах исследований II фазы. Однако данных об эффективности и безопасности недостаточно, рекомендация 2. 5.2.3 Схема химиотерапии при нерезектабельном прогрессирующем раке желудка и рецидивирующем раке представлена на рисунке 2. 6. для рака желудка с поражением M1 - рекомендации по лечению при резектабельности и вопросы химиотерапии при затруднении применения стандартных режимов химиотерапии Вопрос 1: Является ли наличие метастатических лимфатических узлов вокруг брюшной аорты при раке желудка не показанием для гастрэктомии? Ответ: При отсутствии других некурабельных факторов комбинация хирургической резекции с расширенной дебулькацией может быть использована в качестве элективного лечения, когда увеличение ограничено несколькими лимфатическими узлами No.16a2,b1. Вопрос 2: Каковы рекомендации по лечению метастазов в печень при раке желудка? Ответ: Если количество метастазов невелико и отсутствуют другие некурабельные факторы, может быть применена комбинация методов лечения, включая хирургическую резекцию. Вопрос 3: Каковы рекомендации по лечению внутрибрюшной смывной цитологии при положительном (CY1) раке желудка? Какой режим химиотерапии рекомендуется для случаев CY1, когда первичная локализация может быть резецирована? О: При отсутствии других некурабельных факторов может быть использована комбинация методов лечения, включая стандартную хирургию. Монотерапия S-1 рекомендуется при резекции первичного очага. Вопрос 4: Какой режим химиотерапии рекомендуется для случаев рецидива во время или в ранние сроки после послеоперационной адъювантной химиотерапии (в течение 6 месяцев)? Ответ: Окончательной схемы не существует, но большинство схем, кроме монотерапии S-1, выбираются для рутинного вторичного лечения рецидива заболевания в течение 6 месяцев. Вопрос 5: Какое лечение рекомендуется для пациентов с высокими метастазами в брюшине, которые не могут принимать пищу через рот или у которых имеется большое количество асцита? Ответ: Показания к химиотерапии тщательно определяются системным статусом. Можно выбрать 5-ФУ и паклитаксел, которые менее токсичны. Вопрос 6: Какой режим химиотерапии рекомендуется для пожилых пациентов с нерезектабельными опухолями или рецидивирующим раком желудка? Ответ: S-1+ цисплатин рекомендуется для пациентов с хорошим соматическим состоянием, но следует уделять должное внимание побочным эффектам. В зависимости от ситуации может быть использована терапия одним агентом S-1. Q7: Какой режим химиотерапии рекомендуется для вторичной химиотерапии HER2-позитивного рака желудка? Ответ: Рекомендуемая схема лечения - противоопухолевые препараты на основе паклитаксела или иринотекана. Вторая химиотерапия с паклитакселом и трастузумабом может быть эффективна для тех, кто ранее не использовал трастузумаб. 7. клинический путь и шаблон последующего наблюдения после операции по поводу рака желудка 7.1 Добавление основного пути Добавление основного пути Основные пути показаны в таблице 1 для разделения между тотальной гастрэктомией, дистальной гастрэктомией и проксимальной гастрэктомией, а также между открытой и лапароскопической операцией. Исключение составляют пациенты с сочетанными тяжелыми осложнениями со стороны системы кровообращения и дыхания, а также с заболеваниями печени и почечной дисфункцией. 7.2 Послеоперационное наблюдение при раке желудка Шаблон для послеоперационного наблюдения за раком желудка представлен в таблицах 2 и 3.