Диагностика грыжи поясничного диска Грыжа поясничного диска, возникшая в результате травмы, дегенерации и других причин, а также появление симптомов и признаков, соответствующих грыже, называется грыжей поясничного диска. Грыжа поясничного диска является одной из распространенных причин болей в пояснице, составляя около 20% случаев болей в пояснице; наиболее часто встречается грыжа диска L4/5, за ней следуют грыжи дисков L5S1 и L3/4. Хотя грыжа поясничного диска встречается часто, ее правильная диагностика нелегка и часто приводит к неправильному лечению из-за ошибочного диагноза, поэтому необходимо обсудить диагностику грыжи поясничного диска со следующих точек зрения. Симптомы 1, люмбаго: из-за выпячивания диска может стимулироваться наружное фиброзное кольцо и задняя продольная связка синусоидальных нервных волокон, поэтому у пациентов с грыжей поясничного диска часто возникают боли в пояснице. Боль в пояснице может возникать до, во время или после боли в ногах. Область распространения боли в пояснице широка, преимущественно в нижнепоясничном или пояснично-крестцовом отделе, а характер боли в основном хронический тупой, либо может быть острой сильной. Частота ее возникновения у пациентов с грыжей диска поясничного отдела составляет 96,5%. 2, ишиас (радикулит): частота встречаемости среди пациентов с грыжей поясничного диска составила 82,6%. Поскольку грыжа поясничного диска возникает в межпозвоночном пространстве L4/5 или/и L5S1, часто возникает ишиас. Боль в основном иррадиирует в ягодицу, заднелатеральную поверхность бедра, заднелатеральную икроножную область до лодыжки, дорсум стопы, пальцы, пятку или подошву стопы. Очень редко пациенты могут испытывать иррадиирующую боль снизу вверх. За исключением центральной грыжи, которая может вызывать двусторонний радикулит или двусторонний чередующийся радикулит, ишиас обычно бывает односторонним. На ишиас влияют давление в брюшной полости и изменение положения тела. Кашель, чихание, напряжение при дефекации при усилении боли; сгибание, разгибание бедра и колена, чтобы объем спинномозгового канала увеличился, седалищный нерв расслабился и тем самым уменьшил боль. «Ходить меньше десятка метров, ездить на велосипеде десятки километров» — это конкретное изображение особенностей радикулита у пациентов с грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела. Сначала боль в пояснице, затем в ноге, и, наконец, боль в ноге сильнее, чем в пояснице, — вот основные характеристики симптомов у пациентов с грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела. 3, боль в нижней части живота или передней медиальной части бедра: высокая грыжа поясничного диска может привести к поражению нервных корешков L1, L2, L3 в соответствующей зоне распространения нервов в паху или передней медиальной части бедра. Грыжа диска L4/5 или L5S1 также может вызвать боль в паховой области, промежности. 2/3 синусового позвоночного нерва состоит из симпатических нервов, 1/3 — из соматических нервов, грыжа диска L4/5, L5S1 стимулирует симпатические нервные волокна, что также является объяснением боли в нижней части живота, передней медиальной части бедра и промежности. 4, перемежающаяся хромота (перемежающееся ползание): пациент проходит определенное расстояние после ощущения боли в пояснице и ноге, усиления онемения, принимает положение сидя на корточках или сидячее положение, симптом облегчается или исчезает, такое представление называется перемежающейся хромотой. Это называется перемежающейся хромотой. Объясняется это следующим образом: при ходьбе происходит постепенный застой венозного сплетения в позвоночном канале, что усугубляет степень застоя и компрессии нервного корешка, поэтому симптомы усугубляются; при принятии положения сидя или на корточках объем позвоночного канала увеличивается, и венозный рефлюкс сглаживается, поэтому симптомы облегчаются. 5, онемение или похолодание пораженных конечностей: выпячивающаяся ткань межпозвоночного диска сдавливает или стимулирует проприоцептивные и тактильные волокна, вызывая онемение в области распространения пораженных нервных корешков. Выступающая ткань межпозвоночного диска стимулирует параспинальные симпатические нервные волокна или симпатические нервные волокна синусоидальных спинномозговых нервов, что рефлекторно вызывает вазоконстрикцию нижних конечностей, и пациент ощущает похолодание пораженных конечностей; это явление также называют холодным радикулитом (холодным ишиасом). 6, нарушение функции нервов: слабость или паралич нижних конечностей: выраженная компрессия диска нервного корешка, слишком длительная, может вызвать слабость мышц пораженной иннервации или даже паралич. Сфинктерная и сексуальная дисфункция: центральный, огромный или свободный тип выпячивания диска, компрессия нерва cauda equina, может вызвать синдром cauda equina, проявляющийся в виде анального и уретрального сфинктера и сексуальной дисфункции, такой как запор, дизурия или недержание мочи, импотенция и т.д. Признаки и симптомы 1, вынужденное положение и аномальная походка: тяжелые симптомы могут проявляться в виде вынужденного сутулого и скорченного положения и зажатой или хромающей походки. 2, форма и подвижность поясничного отдела позвоночника: у пациентов с тяжелыми симптомами грыжи поясничного диска часто наблюдается изменение формы поясничного отдела позвоночника и снижение его подвижности. Например, физиологическая выпуклость поясничного отдела позвоночника становится неглубокой, исчезает или становится выпуклой, выпуклой в здоровую сторону (выпячивание диска в подмышечной впадине нервного корешка) или в пораженную сторону (выпячивание диска в плече нервного корешка); ограничение диапазона переднего сгибания, заднего разгибания, бокового сгибания и вращения поясничного отдела. Сгибание в пораженную сторону и одновременно ограниченное разгибание назад являются типичными признаками грыжи поясничного диска. 3. Боль при надавливании и радикулитная боль: если грыжа поясничного диска сопровождается радикулитом, то на стороне поражения межпозвоночного пространства может наблюдаться явная боль при надавливании, которая распространяется на область распространения нерва. 4, мышечная атрофия и мышечная слабость: из-за компрессии нервного корешка выпячивающимся диском и боли в пораженной конечности нежелание применять силу может вызвать мышечную атрофию и мышечную слабость. Например, при поражении спинномозгового нерва L5 возникает дорсифлексия бурсита, дорсифлексия пальцев стопы и слабость мышц голеностопного сустава, а при поражении спинномозгового нерва S1 — слабость мышц материнского сгибателя и дорсифлексия голеностопного сустава. Изменения кожной чувствительности и сухожильных рефлексов: у пациентов с грыжей межпозвонкового диска поясничного отдела может наблюдаться потеря поверхностной кожной чувствительности и снижение или исчезновение сухожильных рефлексов в области распространения пораженных нервов, например, снижение коленного рефлекса при поражении нерва L4 и снижение или исчезновение рефлекса ахиллова сухожилия при поражении нерва S1. 6. тест на поднятие прямой ноги (признак Ласега) и тест на укрепление (признак Брагарда): когда грыжа поясничного диска вовлекает нервные корешки и приводит к радикулиту, это может проявляться в виде положительного теста на поднятие прямой ноги и положительного теста на укрепление, или даже положительного поднятия здоровой ноги (признак Фаерштайна, также известный как перекрестный тест) и положительного теста на укрепление. 7, абдоминальный тест в положении лежа: пациент лежит на спине, затылок и обе пятки поддерживают ягодицы и спину, если есть иррадиирующая боль в пораженную конечность, то тест положительный. При отсутствии иррадиирующей боли пациент должен сохранять положение подъема ягодиц и поддержки живота при кашле или задержке дыхания до покраснения лица, при этом иррадиирующая боль в пораженных конечностях также будет положительной. Типичная грыжа диска поясничного отдела может иметь изменения при визуализации. 1, рентгенограмма: выявляются косвенные признаки грыжи поясничного диска, такие как поясничная физиологическая передняя выпуклость становится неглубокой, исчезает или обратное искривление, поясничный сколиоз, поясничное межпозвонковое пространство грыжи диска становится узким, слева и справа неравной ширины, спереди и сзади равной ширины, или даже переднее и заднее сужение и расширение, относительный край склероза и липоидной гиперплазии, межпозвонковое отверстие становится маленьким, узел Шморля и т.д. Косая пленка не имеет специфического значения, но позволяет исключить поражение корешка ножки. 2.КТ: показывает прямые признаки грыжи поясничного диска, такие как расположение, размер и характер протрузии диска (с кальцификацией или без нее), заполненность бокового углубления, утолщение или погружение нервного корешка и т.д. Точность диагностики грыжи поясничного диска составляет 70%, а основными проявлениями являются: (1) Выпячивание межпозвонкового диска в заднем и/или боковом направлении, причем по отдельности он может выступать в межпозвонковый проход или за пределы фораминального отверстия. (2) Латеральная подкожная ямка заполнена и нервный корешок погружен в нее, либо нервный корешок раздражается из-за компрессии выступающего диска и становится отечным и плотным. (3) Утрата переднего промежутка дурального мешка и деформация дурального мешка в результате компрессии (рис. 7). (4) В протрузивном диске могут появляться точечные и/или блоковидные тени высокой плотности, что является проявлением кальцификации межпозвонкового диска. Для точного описания размеров и расположения грыжи межпозвонкового диска можно использовать трехмерную, двухсекционную, трехнаправленную картину. Сагиттальная плоскость, показывающая толщину грыжи диска. Выделяют три уровня: Ⅰ уровень показывает уровень межпозвонкового диска; Ⅱ уровень показывает верхний уровень межпозвонкового диска, т.е. от уровня нижней дуговой выемки предыдущего тела позвонка до верхней границы межпозвонкового диска; Ⅲ уровень показывает нижний уровень межпозвонкового диска, т.е. от нижней границы межпозвонкового диска до уровня верхней дуговой выемки следующего тела позвонка. Лево-правое направление поперечного сечения показывает протяженность (ширину) межпозвонкового диска, выступающего влево и вправо. Он делится на 4 зоны: зона 1 находится в средней 1/3 позвоночного канала, зона 2 — в левой или правой 1/3 позвоночного канала, зона 3 — в межпозвонковом канале, зона 4 — за пределами наружного отверстия межпозвонкового канала. Передне-заднее направление, показывающее степень (протяженность) задней грыжи диска. Она подразделяется на 4 зоны: зона a грыжи диска составляет 1/4 сагиттального диаметра позвоночного канала, зона b — 1/2, зона c — 3/4 и зона d — до 4/4. 3.МРТ: МРТ возможна при наличии противоречий между клиническими проявлениями и КТ-признаками и позволяет отразить визуализационные характеристики нескольких поясничных позвонков и межпозвонковых дисков в сагиттальной или корональной позиции, что очень важно для подтверждения диагноза грыжи межпозвонкового диска или исключения других патологий, таких как опухоль и туберкулез, с точностью до 90%. МРТ имеет большое значение для подтверждения диагноза грыжи межпозвонкового диска или исключения других поражений, таких как опухоль и туберкулез, а точность исследования может достигать 90%. Диагностика 1. Диагностические основы грыжи поясничного диска Диагностика грыжи поясничного диска, симптомы, признаки и данные визуализации должны быть объединены в комплексное рассмотрение, всесторонний анализ, чтобы обеспечить согласованность трех показателей, согласованность показателей в следующих трех аспектах. (1) Латеральная согласованность: в подавляющем большинстве случаев выпячивание поясничного межпозвонкового диска на стороне изображения и на стороне симптомов и признаков совпадают. Например, если КТ показывает, что диск выпячивается в левую сторону, пациент должен ощущать боль в левой ноге, а при обследовании обнаруживается, что тест на поднятие левой прямой ноги и тест на укрепление положительны. (2) согласованность уровней: КТ показывает, что уровень выпячивания диска (щель), пораженный нерв и область жалоб, а также физические признаки, отражающие пораженный нерв, совпадают. (3) Степень согласованности: обычно на снимке видно, что чем больше протрузия, тем тяжелее клинические симптомы и признаки, но это не абсолютно, а также зависит от выпячивания диска и расположения компремированного нервного корешка. 2, грыжа поясничного диска диагностика локализации (1) поясничного 1 ~ 3 грыжа диска: грудной 12 до поясничного 3 позвонков между межпозвоночного диска протрузии называется высокой грыжи поясничного диска, реже, сжатие поясничного 1 ~ 3 нервов состоит из окклюзионного нерва и бедренного нерва, из-за поясничного 1 ~ 3 спинномозговых нервов более чем нет своих собственных специальных признаков, часто совместно иннервируют подвздошной мышцы или поясничного 4 нервов совместно иннервируют бедренной внутренней втягивающей мышцы группы и четырехглавой мышцы. Нарушения чувствительности при компрессии При компрессии поясничного 1 нерва возникает боль и онемение в верхней 1/3 косой полосы от паха до колена. При компрессии поясничного 2-го нерва — боль и онемение в передней 1/3 передней поверхности бедра в области косой полосы. При компрессии поясничного 3-го нерва — боль и онемение в нижней передней 1/3 бедра в области косой полосы. Проявления дискинезии, возникающей при компрессии Слабость переднего сгибания бедра из-за вовлечения подвздошной мышцы. Слабость сгибания тазобедренного сустава внутрь из внешней стойки при вовлечении внутримышечной группы мышц бедра, иннервируемых 2-4 поясничными спинномозговыми нервами. Вовлечение бедренного нерва, иннервирующего четырехглавую мышцу бедра, который состоит из волокон спинномозговых нервов 2-4-го поясничных ганглиев, проявляется атрофией четырехглавой мышцы, слабостью разгибания колена, ослаблением или исчезновением коленного рефлекса и рефлекса поднятия яичек. (2) Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела 3-4: компрессия корешка поясничного 4 нерва, боль и онемение в спине, пояснично-крестцовой области, а также наружной поверхности бедра, икры и внутренней стороны стопы. Слабость дорсифлексии и инверсии стопы. Поскольку поясничный нерв участвует в иннервации четырехглавой мышцы, могут также наблюдаться такие симптомы и признаки, как слабость движения четырехглавой мышцы, слабость разгибания колена, ослабление или отсутствие коленного рефлекса. (3) Грыжа межпозвонкового диска 4-5 поясничного отдела: компрессия нервного корешка 5 поясничного отдела. В основном вовлекаются передняя большеберцовая мышца и разгибатель пальцев стопы, часто возникает боль в пояснице и пояснично-крестцовой области, иррадиирующая боль и онемение в бедро, заднелатеральную икру, дорсальную поверхность стопы и пальцы ног, а также слабость дорсального разгибания пальцев стопы, в тяжелых случаях может возникнуть падение стопы. (4) Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела 5~крестцового отдела 1: компрессия крестцового корешка 1 нерва, нарушение чувствительности в виде боли в поясничной области, крестцово-копчиковой области, ягодицах, иррадиирующей боли и онемения в заднюю поверхность бедер и икры до подошвы стопы, нарушение движений, обусловленное в основном одновременным вовлечением малоберцовой длинной и короткой мышц с ослаблением или потерей силы мышц-разгибателей стопы, а также силы сгибания голеностопного сустава, стопы и пальцев стопы, обусловленной вовлечением трехглавой мышцы икры, со слабостью и отсутствием симптомов, например слабостью и отсутствием рефлексов ахиллова сухожилия. Симптомы и признаки, такие как ослабление или потеря рефлексов ахиллова сухожилия. Выше приведены общие симптомы и признаки, вызванные компрессией нервного корешка боковой грыжей. Центральная грыжа может сдавливать нервный корешок в 1-2 местах ниже грыжевого пространства или даже весь хвостовой отдел, вызывая боль и онемение в поясничной области и/или обеих нижних конечностях, а в тяжелых случаях — слабость или паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки, что приводит к таким симптомам, как слабость или недержание хвостового отдела, и таким признакам, как слабость или исчезновение рефлекса ахиллова сухожилия, рефлекса яичек и т.д. У отдельных пациентов мужского пола могут также наблюдаться симптомы снижения либидо и импотенции. Межпозвонковая фораминальная и крайняя латеральная грыжа может сдавливать нервные корешки в том же или даже предыдущем межпозвонковом промежутке, вызывая соответствующие симптомы и признаки. Если на снимке имеется только протрузия межпозвонкового диска, но нет симптомов и признаков, соответствующих протрузии, то диагноз протрузии поясничного диска может быть поставлен только на снимке, но не может быть поставлен как грыжа поясничного диска клинически. Дифференциальный диагноз 1. Спондилолистез поясничного отдела: радикулит чаще всего двусторонний. На поздней стадии часто наблюдается онемение в области седла, слабость нижних конечностей, увеличение передней поясничной протрузии. На боковой рентгенограмме поясничного отдела позвоночника виден спондилолистез поясничного отдела, на косой рентгенограмме поясничного отдела позвоночника виден коллапс дуги. 2. Опухоль позвоночника: боли в пояснице и ногах носят постоянный характер, особенно в ночное время, и могут сопровождаться симптомами и признаками первичной опухоли. Лабораторное обследование в основном показывает ускоренное оседание крови. При визуальном исследовании обнаруживается разрушение тела позвонка и корня дуги, но межпозвонковое пространство не сужено. Туберкулез поясничного отдела позвоночника: боль в поясничной области носит постоянный характер. Часто сопровождается невысокой температурой и ночными потами во второй половине дня. Рентгенологическое исследование показывает сужение межсуставного пространства и разрушение тела позвонка. При рентгенологическом исследовании отмечается сужение суставного пространства, деструкция тела позвонка, иногда холодная и плотная припухлость тени рядом с поясничным отделом позвоночника. По симптомам и признакам определить его несложно. 4, стеноз поясничного отдела позвоночника: это заболевание сопровождается болями в пояснице и ногах и перемежающейся хромотой, его легко спутать с грыжей диска, но разделение симптомов и признаков является характерной чертой заболевания, т.е. симптомы тяжелые, признаки легкие, поясничный отдел позвоночника часто ограничен в обратном растяжении — это основной признак. Рентгенограмма показывает, что передний и задний диаметр позвоночного канала сужен. При необходимости для подтверждения диагноза следует провести спинальную миелографию или КТ-исследование. 5. поясничный миофасциальный болевой синдром: поражение экстравертебрального канала, ограниченные точки давления в поясничном отделе, при этом тест (тест на поясничный лордоз), при котором объем позвоночного канала уменьшается, отрицательный.