Пациенты с черепно-мозговой травмой, осложненной гипонатриемией, встречаются чаще, и основными факторами гипонатриемии, вызванной клинической черепно-мозговой травмой, являются синдром истощения солей головного мозга (CSWS) и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), у которых основными клиническими проявлениями являются гипонатриемия, но их клинические проявления обычно маскируются черепно-мозговой травмой и гипонатриемией, что позволяет легко пропустить диагноз. Секреция гормонов (SIADH), оба заболевания с гипонатриемией в качестве основного клинического проявления, но их клинические проявления обычно маскируются черепно-мозговой травмой и гипонатриемией, что позволяет легко пропустить диагноз, и является одним из основных факторов, приводящих к инвалидизации и/или смерти пациентов с черепно-мозговой травмой в клинической практике. Для клинической справки кратко описаны причины, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение черепно-мозговой травмы. I. Причины сочетанной гипонатриемии при тяжелой черепно-мозговой травме Причины черепно-мозговой травмы, осложняющей гипонатриемию, сложны, и основные из них следующие: (1) CSWS: CSWS относится к группе синдромов, при которых в процессе внутричерепных заболеваний почки не способны сохранять натрий, что приводит к прогрессирующей потере натрия с мочой и выведению избыточного количества воды, возникновению гипонатриемии, повышению натрия в моче и снижению объема крови. Патогенез CSWS до сих пор неясен, но считается, что прямое или косвенное повреждение гипоталамуса вызывает отек и ишемию, что приводит к увеличению содержания мозгового натрийуретического пептида (BNP) и сердечного натрийуретического пептида (ANP) в плазме крови, а BNP и ANP являются сильными натрийуретическими факторами, которые конкурентно ингибируют рецепторы ADH на почечных канальцах, тем самым подавляя канальцевую реабсорбцию натрия и воды, так что большое количество натрия и воды выводится через мочу, что приводит к формированию гиповолемической гипонатриемии с большей степенью дефицита натрия, чем воды. Дефицит натрия более важен, чем дефицит воды. Вызванное этой причиной пониженное содержание натрия в крови часто сочетается с центральной дизурией, и такое пониженное содержание натрия в крови нелегко поддается быстрой коррекции. (2) SIADH: SIADH вызывается дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы в результате черепно-мозговой травмы и может возникнуть в любое время в течение 2 недель после травмы. Основная причина заключается в том, что черепно-мозговая травма вызывает прямое или косвенное повреждение гипоталамических гиперрецепторов осмолярности и нейрогипофиза, что приводит к стойкой секреции осмолярно-независимой АГД в нейрогипофизе, а через ее антидиуретический эффект — к задержке жидкости и снижению концентрации осмолярности плазмы, вызывая тем самым центральную гипонатриемию. Субарахноидальное кровоизлияние (САГ) является наиболее важной и распространенной причиной SIADH после черепно-мозговой травмы. Пониженное содержание натрия в крови по этой причине, согласно теории, должно проявляться в ранние сроки после травмы, однако из-за эффекта раннего применения высоких доз дегидратирующих средств лабораторные анализы натрия в крови часто оказываются нормальными. (3) Инсипид диабета (ИД): ИД относится к группе синдромов, характеризующихся тяжелой или частичной недостаточностью АДГ (центральный ИД) или нечувствительностью почек к АДГ (почечный ИД), что приводит к нарушению функции почечных канальцев по поглощению воды, что вызывает полиурию, раздражительную жажду, мочу низкой плотности и гипотоническую. ИР после черепно-мозговой травмы относится к вторичной центральной ИР, которая возникает в основном вследствие травматического повреждения гипоталамуса или гипофиза, в результате чего нарушается секреция или высвобождение АДГ, что приводит к снижению АД. Чаще всего это происходит у людей с переломами основания черепа и ушибами основания мозга. После схода мочевых лавин из-за значительного увеличения объема выделяемой мочи экскреция натрия также повышена по сравнению с нормой, поэтому очень легко возникают нарушения электролитного обмена, которые могут проявляться как гипонатриемия, гипернатриемия или норма. (4) Большое количество применения дегидратирующих препаратов и недостаточное потребление натрия, например, голодание, рвота, инфузия ионов натрия, не содержащая ионов натрия или слишком малое их количество, применение дегидратирующих препаратов. Общая потеря натрия в сутки у взрослых составляет около 4,5 г, однако увеличение натрия за счет применения дегидратирующих препаратов в острой фазе черепно-мозговой травмы в действительности может быть гораздо выше l0,0 г. Чтобы не усугубить отек головного мозга при лечении нейрохирургических заболеваний, инфузия жидкостей без 0,9% раствора NaCl или только инфузия декстрозной воды является причиной дефицита натрия. Во-вторых, влияние гипонатриемии на черепно-мозговую травму Снижение концентрации натрия в крови, гипотония внеклеточной жидкости, переход воды из внеклеточного в внутриклеточное пространство, что приводит к внутриклеточному отеку, а для тканей мозга, то есть отеку клеток мозга, повышению внутричерепного давления и черепно-мозговой травме, наиболее распространенным и наиболее серьезным вторичным повреждением является отек головного мозга, при сочетании с гипонатриемией усугубляется отек головного мозга, что приводит к усугублению состояния, длительная тяжелая гипонатриемия приводит к тяжелой диффузной церебральной Длительная и тяжелая гипонатриемия приводит к тяжелому диффузному отеку мозга, вторичному поражению ствола мозга и в конечном итоге к смерти от мозговой недостаточности. Различия между SIADH, CSWS и другими видами гипонатриемии по времени восстановления и частоте излечения не являются статистически значимыми, а прогноз тесно связан с тяжестью заболевания. Чем тяжелее заболевание, т.е. чем ниже оценка по шкале комы Глазго (GCS), тем выше частота гипонатриемии, тем тяжелее гипонатриемия, и тем тяжелее заболевание и тем тяжелее смерть. Чем тяжелее гипонатриемия, тем выше смертность. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагностические критерии SIADH: натрий крови <130 ммоль/л; осмоляльность плазмы <270 ммоль/л; при этом отношение осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы >1; натрий мочи >20 ммоль/л или ＞80 ммоль/24 ч; отсутствие нарушений функций сердца, печени, почек, надпочечников и щитовидной железы; отсутствие клинических признаков отека кожи или асцита, снижения артериального давления, дегидратации и т.д. Клинические признаки отека кожи или асцита, снижения артериального давления, обезвоживания и других признаков уменьшения объема крови отсутствуют. Диагностические критерии CSWS: гипонатриемия, при которой натрий крови <130 ммоль/л при нормальном потреблении или добавлении соли; объем крови <70 мл/кг массы тела; натрий мочи >20 ммоль/л или >80 ммоль/24 ч; повышение уровня АНП в плазме крови; нормальные функции печени, почек, щитовидной железы и надпочечников. По клиническим проявлениям и лабораторным тестам CSWS и SIADH имеют много общего в диагностических критериях, таких как высокий уровень натрия в моче, осмоляльность мочи > осмоляльности плазмы; плазменный сердечный натрийуретический гормон и антидиуретический гормон могут быть повышены у пациентов с CSWS и SIADH, поэтому измерения эндокринных гормонов имеют малое значение для дифференциальной диагностики, а уровень натрия в крови и моче также не позволяет дифференцировать заболевания. Дифференциация между CSWS и SIADH после черепно-мозговой травмы заключается в величине внеклеточного объема и положительном или отрицательном балансе натриевого обмена. У пациентов с CSWS экскреция натрия сопровождается увеличением выведения воды из организма. Поэтому у пациентов с CSWS наблюдается уменьшение количества жидкости в организме, например, снижение центрального венозного давления, а при SIADH — избыток жидкости в организме, например, повышение центрального венозного давления. Однако следует учитывать, что, с одной стороны, из-за применения в клинике большого количества дегидратирующих средств после черепно-мозговой травмы снижение центрального венозного давления может происходить и при SIADH, а мониторинг центрального венозного давления ограничен клиническими условиями; с другой стороны, у пациентов с SIADH может наблюдаться и отрицательный азотистый баланс. При ограниченных клинических условиях для выявления симптомов можно использовать регидратацию или ограничение жидкости. Симптомы улучшаются после введения дополнительного натрия и ухудшаются при ограничении жидкости, что рассматривается как тип CSWS; с другой стороны, это относится к типу SIADH. Лечение гипонатриемии Все гипонатриемии лечатся на основе лечения основного заболевания: основным методом лечения SIADH является исключение избытка воды путем ограничения потребления жидкости. Поскольку SIADH не является истинным дефицитом натрия, а обусловлена дилюционной гипонатриемией, она характеризуется сбалансированным или слегка положительным натриевым обменом и нормальным или повышенным объемом крови. Вместо того чтобы корректировать дефицит натрия, добавки натрия стимулируют высвобождение АДГ и усугубляют дефицит натрия. Поэтому принципом лечения SIADH является ограничение воды, а объем ограничения воды зависит от уровня натрия в крови.Capsulari et al. показали, что: натрий в крови 130～134 ммоль/л, объем ограничения воды в день ＜1200 мл; натрий в крови 126～130 ммоль/л, объем ограничения воды в день ＜800 мл; натрий <125 ммоль/л, объем ограничения воды в день ＜600 мл.При натрии в крови ＜128 ммоль/л, объем ограничения воды в день ＜600 мл. 128 ммоль/л, препаратом выбора для лечения SIADH является фуросемид, однако следует учитывать, что его применение может вызвать низкий уровень калия и другие нарушения электролитного обмена. При тяжелой гипонатриемии с симптомами со стороны ЦНС и проявлениями внутричерепной гипертензии (натрий крови < 120 ммоль/л = необходимость внутривенного введения 3% раствора NaCl, ожидаемый дополнительный дефицит натрия (ммоль/л): [нормальное значение натрия крови (125)-измеренное значение натрия] х масса тела (кг) х 0,6, а затем 17 ммоль/л натрия равны Для пересчета количества физраствора необходимо своевременно проверять уровень электролитов и прекратить введение гипертонического физраствора, если клинические симптомы улучшаются, а уровень натрия в крови составляет 125-130 ммоль/л или более, и ввести АКТГ по 25 мг внутримышечно три раза в день для коррекции дисбаланса АДГ/АКТГ. Лечение CSWS должно проводиться с использованием адекватного количества натрия и гидратации, причем объем добавок натрия должен зависеть от степени дефицита натрия. Поскольку дефицит натрия часто сопровождается гиповолемией, первым шагом должно быть быстрое восполнение объема крови и повышение осмотической концентрации плазмы для улучшения микроциркуляции. Во-первых, согласно формуле расчета потребности в восполнении общего натрия (ммоль): [нормальное значение натрия крови 142 (ммоль/л)] - [измеренное значение натрия крови (ммоль/л)] × масса тела (кг) × 0,6 (0,5 для женщин), в первый день дать 2/3 дефицита натрия (ммоль) + первый 1д 24ч общего натрия мочи (ммоль)], на следующий день дать 1 /3 дефицита натрия (ммоль) + [первый день 24 ч общего натрия мочи (ммоль)], в соответствии с пересчетом 17 ммоль натрия на 1 г NaCl, в сочетании с концентрацией общего натрия, натрия в моче, общим потреблением жидкости 3% ~ 5% гипертонического и/или изотонического раствора NaCl в 2 ~ 6 раз для восполнения суточного количества; в процессе лечения ежедневно тщательно контролировать натрий крови, натрий мочи и 24 ч объема мочи, чтобы натрий крови, натрий мочи были одинаковыми. После нормализации натрия крови и натрия мочи консолидация продолжается в течение 3 д. Солевые кортикостероиды могут применяться в зависимости от дефицита натрия в сыворотке крови с адекватной добавкой натрия, что может способствовать восстановлению концентрации натрия в крови. При гипонатриемии необходимо следить за быстрой нормализацией уровня натрия в крови во время приема препаратов натрия, так как слишком быстрая коррекция уровня натрия в крови чревата риском вызвать центральный понтинный миелинолиз. Целесообразно повышение натрия на 1-2 ммоль/л в час, а общее повышение натрия не должно превышать 25 ммоль/л в первые 48 ч. Некоторые ученые рекомендуют меньшие коррекции: максимальное повышение не более чем на 12 ммоль/л за 24 ч и не более чем на 18 ммоль/л за 48 ч или повышение натрия не более чем на 0,7 ммоль/л в час. У пациентов с высоким риском разрушения центральной понтинной миелиновой оболочки (например, при недостаточном питании или алкоголизме) повышение уровня натрия в крови за 24 ч не должно превышать 8 ммоль/л. Если ясно, что гипонатриемия обусловлена ИР, необходимо срочно провести заместительную терапию натрием и жидкостью для поддержания баланса водного и электролитного обмена, а для контроля мочеиспускания - заместительную гормональную терапию гормонами задней доли гипофиза. Пациентам с диагнозом ИР для контроля мочеотделения назначают гормон задней доли гипофиза 1~3 ЕД/ч (0,9% NaCl 250 мл + гормон задней доли гипофиза 24 ЕД, медленно внутривенно капельно, регулируя скорость капельницы в зависимости от объема выделяемой мочи, обычно 4~10 капель/мин) и одновременно с этим соответствующее восполнение солей натрия (гипонатриемия) или ограничение солей натрия (гипернатриемия). Гипонатриемия является серьезным осложнением тяжелой черепно-мозговой травмы, и несвоевременное лечение может привести к серьезным последствиям. При лечении черепно-мозговой травмы необходимо поддерживать метаболический баланс воды и электролитов, тщательно контролировать электролиты крови, осмоляльность плазмы, мочеиспускание и другие плановые проверки, а условия больницы позволяют контролировать центральное венозное давление для ранней диагностики центральной гипонатриемии и обеспечивают надежную гарантию своевременного лечения гипонатриемии, что не только корректирует гипонатриемию, но и предотвращает отек мозга, вызванный гипонатриемией. Оно не только корректирует отек головного мозга, вызванный низким содержанием натрия, но и предотвращает почечную недостаточность, вызванную высоким содержанием натрия, что позволяет свести к минимуму вторичные повреждения при отеке головного мозга у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, а результаты исследования показывают, что раннее выявление и своевременное лечение гипонатриемии является важной составляющей успешного лечения тяжелой черепно-мозговой травмы. В процессе коррекции гипонатриемии следует избегать слишком быстрых темпов, а во время лечения необходимо ежедневно тщательно контролировать содержание электролитов, натрия в моче и объем мочи за 24 часа. V. Резюме Диагностика причины гипонатриемии затруднена и часто представляет собой сочетание различных причин. Недостаточное потребление натрия и массивная дегидратация часто сопровождаются эндокринными нарушениями, и гипонатриемия, вызванная разными причинами, противоречит друг другу в лечении, что вносит определенные трудности в клиническую терапию. Некоторые ученые считают, что пациентов с гипонатриемией после черепно-мозговой травмы следует лечить ограничением воды и натрия на начальном этапе, а затем переходить к массивной инфузии и добавлению изотонического солевого раствора и другим мерам, если симптомы не проходят и уровень натрия в крови все еще ниже нормального; другие ученые считают, что при CSWS и SIADH следует добавлять гипертонический солевой раствор; большинство ученых в Китае придерживаются мнения, что для того чтобы не усугублять состояние и облегчить дифференциацию Большинство ученых в Китае считают, что для того, чтобы не усугублять состояние и облегчить дифференциацию причины гипонатриемии, пациентам с гипонатриемией следует сначала назначить дополнительное лечение натрием в соответствии с истинной потерей соли и наблюдать за эффективностью, чтобы достичь цели идентификации. Кроме того, предпочтительное добавление натрия является более безопасным и надежным методом лечения. Во-первых, гипонатриемия чаще встречается у пациентов с черепно-мозговой травмой вследствие применения больших доз дегидратирующих препаратов в раннем посттравматическом периоде. Во-вторых, добавление натрия, особенно гипертонического, может предотвратить дальнейшее снижение уровня натрия в крови, особенно у пациентов с тяжелой гипонатриемией, что позволяет избежать таких серьезных последствий, как отек головного мозга, вызванный тяжелой гипонатриемией. Если уровень натрия в крови не повышается или продолжает снижаться после 2-3 дней приема препаратов натрия, то это считается гипонатриемией, вызванной SIADH, и для достижения терапевтической цели наряду с приемом препаратов натрия могут быть приняты дополнительные меры по ограничению воды. Если объем мочи по-прежнему не уменьшается, можно добавить лечение нейрогипофизарным гормоном или прессином с эллаговой кислотой, и тогда можно будет эффективно диагностировать ИР.