1. Данные и методы 1.1 Клинические данные С марта 2007 г. по июнь 2009 г. в наше отделение поступило 36 больных с экстренными акушерско-гинекологическими кровотечениями в возрасте от 19 до 58 лет, в среднем 29±2,6 лет. Из них 23 случая акушерских кровотечений, в том числе 2 кровотечения после вагинальных родов, 1 кровотечение после кесарева сечения, 2 кровотечения после аборта, 8 кровотечений при беременности шейкой матки и 10 случаев имплантации или остаточной плаценты в послеродовом периоде. 13 случаев кровотечений при гинекологической карциноме, в том числе 10 кровотечений при раке шейки матки, 1 кровотечение при хориокарциноме и 2 кровотечения при эрозивной гравиде. Суммарный объем кровотечения составил от 600 до 1500 мл, средний объем кровотечения — 1100 мл, из них в 8 случаях на момент вмешательства пациентки находились в состоянии шока.1.2 Методика При обязательном восполнении запасов жидкости и проведении кардио- и электромониторинга пациенткам выполнялась модифицированная методика Сельдингера: пунктировалась правая бедренная артерия, через пункционную иглу вводились направляющая проволока и катетер. Головка катетера была отрегулирована таким образом, чтобы войти в обе внутренние подвздошные артерии для проведения цифровой субтракционной ангиографии (ДСА). После подтверждения кровоточащего сосуда катетер вводился в целевой сосуд, и целевой сосуд эмболизировался эмболическими агентами, такими как частицы желатиновой губки, а при онкологических кровотечениях перед эмболизацией могли вводиться химиотерапевтические препараты. Если состояние критическое или катетер не может войти в сосуд-мишень, применяют контрастное трассирование внутренней подвздошной артерии с использованием медленно высвобождающегося эмболического агента низкого давления, после остановки эмболизация проходит удовлетворительно. Эффект эмболизации просматривался соответственно контрасту, катетер извлекался после подтверждения отсутствия кровотечения, накладывалась давящая повязка.2. 2.1 Показатели ДСА-изображения 2.1 При ДСА-изображении в 12 случаях наблюдалось очаговое или диффузное разлитие контраста. У остальных 24 пациентов показатели контрастности не отличались от исходного заболевания. Злокачественные опухоли, такие как рак шейки матки и хориокарцинома, проявлялись утолщением и извилистостью маточных артерий различной степени, гиперплазией ветвящихся сосудов, облитерацией и смещением сосудов, прокрашиванием опухоли, инвазией в соседние органы и ткани. При послеродовом кровотечении, помимо утолщения и гиперплазии маточных артерий и их ветвей, отмечается увеличенный, неровный силуэт матки и задержка ее опорожнения в паренхиматозную фазу визуализации. При трофобластических опухолях также наблюдаются аномально расширенные кровеносные синусы и обильные артериовенозные шунты в очаге поражения. У всех пациентов после эмболизации на снимках сохранялась только маточная артерия или ствол внутренней подвздошной артерии.2.2 Эмболизация и эффект эмболизации Всем пациентам была выполнена двусторонняя эмболизация целевых сосудов, 31 пациенту — двусторонняя эмболизация маточных артерий, 5 пациентам — двусторонняя эмболизация внутренних подвздошных артерий, время операции составило от 30 до 63 минут, в среднем 45 минут.Кровотечение было остановлено сразу после эмболизации в 22 случаях.Кровотечение было уменьшено в 14 случаях, кровотечение прекратилось через 2-5 дней симптоматического лечения. Кровотечение прекратилось через 2-5 дней симптоматического лечения.2.3 Послеоперационные побочные эффекты и осложнения После ТЭЭ у пациентов наблюдались побочные эффекты различной степени выраженности, такие как боль в нижней части живота, ягодицах и нижних конечностях, которые исчезали в течение 3-7 дней после операции после симптоматического лечения. Средняя температура тела пациентов после операции составляла 37,8℃, обычно не превышала 38,3℃ и снижалась до нормальных значений через 5-10 дней. У пациентов, сочетавших химиотерапию с артериальной перфузией, наблюдались легкие желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота, рвота и потеря аппетита, которые купировались после симптоматического лечения. Серьезных осложнений во всех случаях выявлено не было. За исключением 5 случаев менопаузы, у остальных пациенток нормальные менструации возобновились примерно через 1~1,5 месяца после эмболизации.3. ОбсуждениеАкушерско-гинекологические экстренные кровотечения очень часто встречаются в клинической практике, и их причинами являются послеродовое кровотечение, имплантация плаценты, разрыв внематочной беременности, послеабортное кровотечение, онкологическое кровотечение и т.д. В прошлом при акушерских и гинекологических кровотечениях для консервативного лечения использовались лекарственные препараты и трансвагинальный или марлевый компрессионный гемостаз с тампонадой полости матки, а для тех, кто плохо поддавался консервативному лечению, применялась перевязка внутренней подвздошной артерии или тотальная или субтотальная гистерэктомия. Перевязка внутренней подвздошной артерии не только технически сложна, но и имеет гемостатическую эффективность всего 42% [1]. Гемостатический эффект тотальной или субтотальной гистерэктомии несомненен, но для молодых бесплодных пациенток или пациенток, которым необходимо деторождение, операция приведет к потере репродуктивной функции, что окажет серьезное влияние как на организм, так и на психику пациенток, и зачастую им трудно с этим смириться. Такие пациентки часто находятся в состоянии геморрагического шока и с трудом переносят анестезию и операцию. Исследования показали, что матка является не только репродуктивным органом, но и выполняет эндокринные функции. После гистерэктомии раньше наступает менопауза, ускоряется старение, раньше возникает ишемическая болезнь сердца [2]. С тех пор как в 1979 г. Браун впервые сообщил о трансартериальной эмболизации послеродового кровотечения, в стране и за рубежом проводятся и сообщаются результаты эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА) или двусторонней эмболизации маточных артерий (ЭМА). для лечения острых акушерских и гинекологических кровотечений. Ni Caifang et al [3] и Jin Haiying et al [4] сообщили, что применение эмболизации внутренней подвздошной артерии (ВПА) или маточной артерии (МАА) для лечения послеродового кровотечения дало очень хорошие терапевтические результаты. В 16 случаях рефрактерного кровотечения в акушерстве и гинекологии использовалась УАЭ, и все пациентки были удовлетворены гемостазом после операции. ТЭА менее требовательна к пациентам, за исключением больных с ДВС в сочетании с кровотечением из других органов, пациентов с крайне нестабильными жизненными показателями, пациентов, не пригодных для перемещения, и т.д. ТЭА не только проста в исполнении, менее травматична, дает быстрый и уверенный результат, позволяет избежать боли при открытом животе, но и сохраняет матку, и постепенно становится основным методом лечения. 3.1 Технология эмболизацииПоскольку кровотечения в акушерстве и гинекологии протекают бурно и состояние больных критическое, крайне важно быстро остановить кровотечение и спасти жизнь пациентки, а быстрая и точная интубация является ключом к лечению. Операцию должен выполнять врач, относительно хорошо владеющий техникой катетеризации, чтобы сократить время операции и лучше спасти пациента. В нашем отделении большинство операций по лечению акушерских и гинекологических кровотечений завершается в течение 1 ч после эмболизации, что служит цели быстрого гемостаза. Определение целевого сосуда для эмболизации является первым шагом лечения эмболии, поскольку большинство акушерско-гинекологических кровотечений — это кровотечения из ветвей внутренних подвздошных артерий, большинство кровотечений из ветвей маточных артерий можно уточнить с помощью двусторонней DSA визуализации внутренних подвздошных артерий, активность кровотечения можно увидеть во время разлива контрастного вещества и других явлений, таких как состояние пациента позволяет, она должна быть как можно более суперселективной к кровоточащей артерии, такой как эмболия маточных артерий, таких как состояние пациента критическое, не нужно подчеркивать суперселективную интубацию, должна быть выполнена двойная Селективная интубация, следует проводить двустороннюю эмболизацию внутренней подвздошной артерии, сохраняя капилляры и анастомотические ветви органов, органы малого таза имеют богатое коллатеральное кровообращение и обширные артериальные анастомотические ветви, при условии правильного выбора эмболического агента, чтобы не возникло некроза органов и других серьезных осложнений [6]. Если DSA-изображение находится в интервале кровотечения, ангиография часто бывает отрицательной, если DSA-изображение отрицательное и есть явные симптомы кровотечения, необходима эмболизация артерий, в это время, когда катетер вводится во внутреннюю подвздошную артерию, избегая верхней ягодичной артерии, может быть выполнена эмболизация. Эмболизацию следует проводить, медленно выпуская эмболический агент под низким давлением и используя эффект «сифона», чтобы эмболический агент эмболизировал ложе кровоточащего сосуда, что позволяет избежать возврата эмболического агента в наружную подвздошную артерию для эмболизации терминальных сосудов нижних конечностей после повышения давления в целевом сосуде, а также избежать возникновения «псевдомемболии». Отечественные ученые придерживаются различных точек зрения на необходимость выполнения двусторонней эмболизации маточных артерий. Jin Haiying et al [4] считают, что, хотя чрескожная эмболизация маточных артерий имеет небольшой диапазон ишемии и в целом не влияет на фертильность, при одновременной двусторонней эмболизации маточных артерий у первородящих женщин и пациенток с необходимостью деторождения следует тщательно подходить к этому вопросу. Поскольку кровоснабжение матки, очевидно, является односторонним, в нормальных условиях одна сторона маточной артерии снабжает ипсилатеральное тело матки, а большинство богатых транспортных ветвей в середине тела матки обычно закрыты, но в случае, когда контралатеральная маточная артерия не может снабжать тело матки, транспортные ветви открыты для снабжения контралатерального тела матки, поэтому эмболизация только одной маточной артерии или внутренней подвздошной артерии может привести к неудаче. Сообщалось [7], что при лечении послеродового кровотечения использовалась эмболизация только внутренней подвздошной артерии, и после операции возникло повторное кровотечение. По мнению автора, при быстро наступающих акушерско-гинекологических кровотечениях для быстрой остановки кровотечения во избежание отсроченного состояния необходимо использовать эмболизацию двусторонней маточной артерии или внутренней подвздошной артерии.3.2 Выбор эмболизирующего материала Эмболизирующий агент имеет множество типов, в литературе [8] сообщается, что существует желатиновая губка, сегменты шелковой проволоки, катушка из пружинной стали, поливиниловый спирт и т.д. По времени реканализации после эмболизации они делятся на эмболические агенты короткого, среднего и длительного действия. В клинической практике широко используются такие эмболические агенты, как желатиновая губка, гранулы ПВА, отрезки шелковой нити, катушки из пружинной стали и т.д. Частицы свежей желатиновой губки растворимы, для одноразового эмболического материала эмбол может рассосаться через 2-3 недели, при повторном открытии сосуда, относится к эмболам короткого и среднего действия; а частицы поливинилового спирта (ПВА) и сегменты шелковой нити, катушка из пружинной стали относится к эмболам длительного действия. Выбор эмболического агента должен быть связан с возрастом пациента, основным заболеванием и целью эмболизации. Наиболее широко в клинической практике используется желатиновая губка, которую легко получить, а реканализация и восстановление кровоснабжения маточной артерии возможны через 2-3 недели после операции, что позволяет сохранить и восстановить репродуктивную функцию пациентки [9]. Непостоянные эмболические агенты, такие как желатиновые губки, следует по возможности предпочитать у молодых женщин, чтобы обеспечить максимально возможное восстановление маточно-яичниковой функции после гемостаза и уменьшить сопутствующие побочные эффекты или осложнения (например, преждевременную недостаточность яичников). Онкологические кровотечения имеют большую вероятность рецидива, поэтому для достижения постоянной эмболизации часто используются гранулы ПВА или желатиновые губки с сегментами нитей. Эмболизация крупных артерий кольцом из пружинной стали чревата возникновением коллатерального кровообращения и повторным кровотечением или не позволяет добиться эффективной эмболизации, поэтому в клинической практике, в основном при тяжелых сосудистых повреждениях, для постоянного усиления эмболизации может быть добавлена эмболизация желатиновой губкой на основе кольца из нержавеющей стали [5]. При послеродовом, травматическом и других неопухолевых кровотечениях использование желатиновой губки позволяет достичь хорошего гемостатического эффекта, не следует использовать для эмболизации кольца из нержавеющей стали [10], обычно не используют безводный спирт и другие жидкие эмболизирующие агенты [4].3.3 Побочные эффекты и осложненияУ всех пациентов после эмболизации в той или иной степени наблюдались лихорадка низкой степени, недомогание, усталость, тошнота, рвота, боли внизу живота и другие проявления постэмболизационного синдрома, симптомы исчезали после симптоматического лечения. При транскатетерной двусторонней эмболизации маточных артерий или внутренних подвздошных артерий в клинике, хотя и считается безопасной, все же могут возникать различные осложнения. Ke Xuemei et al [11] наблюдали 201 пациента с заболеваниями органов малого таза, которым была выполнена эмболизация тазовых целевых сосудов, и обнаружили, что в 9 случаях возникли серьезные осложнения, частота которых составила 4,5%. Среди них было 4 случая ишемического некроза ягодиц, 2 случая учащенного мочеиспускания, ургентности, боли при мочеиспускании и гематурии, 2 случая онемения нижних конечностей и нарушения чувствительности, 1 случай выделения гноя и крови из влагалища, 1 случай выраженного отека промежности. Считается, что причины осложнений связаны в основном с показаниями и неправильным выбором материалов для эмболизации. У 36 пациентов этой группы серьезных осложнений после эмболизации не было. Важными причинами явились обоснованный выбор эмболического препарата и медленное введение эмболического материала под рентгеноскопическим контролем, чтобы избежать чрезмерной эмболизации, приводящей к рефлюксу эмболического материала. Поскольку кровоснабжение яичников осуществляется за счет яичниковой артерии и верхней ветви маточной артерии, то теоретически сосудистые вмешательства влияют на кровоснабжение яичниковой артерии, что в свою очередь сказывается на функции яичника, приводя к нарушениям менструального цикла. Zhu Bin [6] и др. использовали многорядную спиральную КТ для реконструкции артериальных сосудов матки после эмболизации внутренней подвздошной артерии и обнаружили, что матка способна получать артериальное кровоснабжение для поддержания физиологических потребностей за счет компенсации яичниковой артерии или (и) маточной артерии, частично или полностью открытой после эмболизации, или других небольших боковых ветвей. Это свидетельствует о том, что данный метод не вызовет серьезных последствий для функции матки и яичников. Wang Jinjiang et al [12] показали, что матка, особенно базальный слой эндометрия, после вмешательства не претерпела значительных органических повреждений, а функция яичников не пострадала или влияние было преходящим, незначительным и обратимым. Восстановление менструации у наших пациенток после интервенционной терапии было аналогично приведенным выше сообщениям, и менструальный статус пациенток после интервенционной терапии существенно не пострадал. В заключение следует отметить, что при экстренных акушерско-гинекологических кровотечениях, когда консервативное лечение неэффективно, экстренная транскатетерная артериальная эмболизация обладает такими преимуществами, как простота операции, быстрый и эффективный гемостаз, меньшее количество осложнений и сохранение матки, что является более предпочтительным методом лечения и заслуживает распространения.