Внутрибрюшные спайки, приводящие к кишечной непроходимости, являются распространенным и частым явлением, составляя около 40% всех кишечных непроходимостей, и не только склонны к рецидивам, но и имеют множество осложнений. I. Этиология и патогенез Внутрибрюшные спайки, за исключением очень немногих врожденных факторов в брюшной полости, таких как врожденные аномалии развития или мекониевый перитонит, в основном вызываются приобретенными факторами, при этом общими причинами являются воспаление брюшной полости, травма, кровотечение, внутрибрюшные инородные тела, облучение брюшной полости и внутрибрюшное введение химической терапии (химиотерапия). Внутрибрюшные воспалительные заболевания, такие как туберкулезный перитонит, перфорация желудочно-кишечного тракта, аппендицит и холецистит, являются основными заболеваниями, вызывающими воспалительные спайки. После абдоминальной хирургии адгезии наблюдаются примерно в 90% случаев, причем более 40% из них вызывают спаечную кишечную непроходимость. Причинами этого являются различные степени повреждения брюшины и плазматической мембраны, вызванные зажимом, тракцией, интраоперационной электродиссекцией, выделением тепла при электрокоагуляции, ишемией тканей и длительным воздействием, а также обтиранием марлей (особенно сухой марлей) во время абдоминальной хирургии, особенно на хирургически отграниченных ранах. К распространенным внутрибрюшным инородным телам относятся тальк на резиновых перчатках хирурга, зашитый шелк, дренаж и конопатка или остатки марли; кроме того, внутрибрюшное введение химиотерапевтических препаратов (например, карбоплатина) также может спровоцировать образование спаек. В последние годы были разработаны методы лапароскопической хирургии, которые теоретически могут уменьшить спайки. Однако существует мнение, что эта процедура не снижает частоту возникновения спаек, поскольку в лапароскопической хирургии в основном используется электрокоагуляция и электродеструкция, а выделение тепла может увеличить экссудацию тканей; разделительная рана в брюшной полости почти такая же, как при открытой операции; и, как и в случае обычной лапароскопической холецистэктомии, желчь, вытекающая при разделении желчного пузыря, нелегко отделяется, а вытекающие фрагменты камней могут легко остаться в брюшной полости как инородные тела, что может привести к образованию спаек. Внутрибрюшные спайки — это аномальные спайки между муральной брюшиной и висцеральной брюшиной, а также между висцеральной брюшиной и висцеральной брюшиной. Хотя точный механизм возникновения спаек до конца не изучен, хорошо известно, что спайки являются нормальной реакцией на физиологическую функцию самой брюшины. Говорят также, что «без спаек нет исцеления». Помимо смазывающей, всасывающей и экссудативной функций, защитные и репаративные функции брюшины являются неотъемлемой частью формирования спаек. Когда брюшина раздражается биологически, физически или химически, она повреждается локально в различной степени, и возникает острая воспалительная реакция, просачивается большое количество фагоцитов, электролитов, небелкового азота и экссудата, содержащего фибриноген. Эти экссудаты концентрируются на поверхности раздраженных тканей и органов и вблизи них, и в течение нескольких часов фибрин коагулирует и покрывает поврежденную поверхность брюшины и ее окрестности, образуя рыхлые спайки. В течение 24-48 часов на поверхности трабекул происходит клеточная пролиферация, основанная на воспалительной реакции, с появлением фибробластов различной формы и постепенным образованием коллагена. В то же время нейтрофилы и макрофаги вырабатывают фибринолитические активирующие факторы, которые способствуют фибринолизу и абсорбции. Эти два процесса взаимодействуют друг с другом и достигают относительного равновесия. Когда экссудация усиливается, а фибробласты и образовавшийся коллаген не полностью лизируются и абсорбируются, они удерживаются на месте, соединяя рану с окружающими тканями и образуя спайки. Большинство внутрибрюшных спаек не имеют специфических клинических проявлений, в то время как небольшое их количество может сопровождаться болями в животе различной степени выраженности. Адгезивная кишечная непроходимость формируется, когда спайки вызывают слипание кишечной трубки, образование острого угла, перекручивание или формирование внутренней грыжи под зоной спаек, а также когда желудочно-кишечные дисфункции и аномальные перистальтические движения кишечной трубки по различным причинам влияют на дистальный ход кишечного содержимого. Профилактика Профилактика спаек является ключом к разрешению спаечной кишечной непроходимости. Заболевания, вызывающие перитонит, такие как туберкулезный перитонит и перитонит после перфорации желудочно-кишечного тракта, следует активно предотвращать и тщательно лечить воспаление брюшной полости. С улучшением медицинского лечения частота туберкулезного перитонита и перфорации пептической язвы значительно снизилась, а спаечная кишечная непроходимость, вызванная этими воспалительными заболеваниями, значительно уменьшилась. Поскольку абдоминальная хирургия является основной причиной развития спаечной кишечной непроходимости, во время процедуры необходимо принимать упреждающие профилактические меры. Хирурги должны понимать причины и патологию спаечной кишечной непроходимости, быть полностью осведомленными о потенциальных рисках спаек и избегать или сокращать ненужное хирургическое вмешательство. Смыть тальк с перчаток перед операцией, сделать соответствующие места и размеры разрезов, оперировать аккуратно, избегать чрезмерной тракции, минимизировать повреждение кишечного канала, висцеральной плазматической мембраны и брюшины; устранить дефект брюшины, насколько это возможно, если дефект слишком большой, закрыть его сальником и изолировать кишечный канал от дефекта брюшины; не обнажать кишечный канал и другие ткани в течение длительного времени во время операции, а если необходимо вывести кишечный канал из брюшной полости, использовать 0,9% раствор хлорида натрия Не перекрывайте кровеносные сосуды и не зажимайте кишечную трубку на длительное время, избегайте перевязки больших фрагментов, чтобы не нарушить кровоснабжение; по возможности используйте менее раздражающие швы, а нити не должны быть слишком длинными; уделяйте внимание асептике во время операции, чтобы избежать загрязнения полости брюшины вытекающим желудочно-кишечным содержимым; у пациентов с перфорацией желудочно-кишечного тракта желудочно-кишечное содержимое вытекает, и полость брюшины должна быть тщательно очищена во время операции, чтобы уменьшить инфекцию; дренаж брюшной полости лучше всего делать с использованием менее раздражающих материалов, а место установки должно быть соответствующим. Лучше всего использовать менее раздражающие материалы и размещать их соответствующим образом, по возможности избегая контакта с кишечным каналом, а дренажный материал, расположенный в средней и верхней части живота, можно отделить от кишечного канала сетчатой мембраной. Не оставляйте марлю или другие инородные тела при закрытии брюшной полости. Поощряйте пациента вставать с постели в ранние сроки после операции, чтобы как можно быстрее восстановить моторику желудочно-кишечного тракта. Если после операции живот вздут и кишечник плохо опорожняется, можно использовать неостигмин или традиционную китайскую медицину (Da Cheng Qi Tang и т.д.). Большинство внутрибрюшных спаек не приводят к кишечной непроходимости. Возникновение непроходимости часто имеет определенные провоцирующие факторы, на которые необходимо обратить внимание пациента: 1. Необходимо соблюдать регулярную диету, чтобы избежать переедания и предотвратить попадание большого количества пищи в проксимальный кишечный канал, уже пораженный спайками; 2. Необходимо уделять внимание гигиене питания, чтобы предотвратить воспаление желудочно-кишечного тракта и избежать ненормальной перистальтики кишечного канала; 3. Не следует выполнять интенсивные физические нагрузки после еды, особенно с резким изменением положения. Вышеперечисленные вопросы особенно важны для пациентов, которые уже столкнулись с кишечной непроходимостью. Кроме того, было проведено много исследований по профилактике спаечной кишечной непроходимости. Антикоагулянты, такие как гепарин или бикумарин, использовались для введения в полость брюшины, чтобы уменьшить агглютинацию фибрина и преципитацию фибрина после внутрибрюшного кровотечения и облегчить всасывание, но результаты были менее чем удовлетворительными. Удаление образовавшегося фибрина также является методом уменьшения спаек, например, применение гиалуронидазы и стрептокиназы, но результаты также неудовлетворительны. Также были предприняты попытки подавить активность фибробластов с помощью гормональных препаратов, таких как гидрокортизон, но они используются редко, поскольку не очень эффективны и имеют ряд побочных эффектов. Отделение кишечного канала от брюшины с помощью химически биорассасывающейся мембраны, такой как гиалуронат натрия или фосфатный буфер гиалуроната натрия, декстран, полиэтилоксипирролидон и карбоксиметилцеллюлоза, является более перспективным методом, поскольку они могут быть нанесены на поверхность кишечного канала или висцеры вблизи места операции и на брюшину (особенно на брюшину в месте разреза) для отделения кишечника от кишки и кишки от брюшины и уменьшения спаек. Кроме того, гиалуронат натрия подавляет кровотечение и экссудацию, стимулирует рост и дифференциацию мезотелиальных клеток, улучшая тем самым эндогенный процесс восстановления. Использование раствора, содержащего гидантоин на основе мочевины, вводимого в объеме 250 мл перед закрытием брюшной полости, уменьшает и ослабляет экссудацию коллагена, предотвращает массивную пролиферацию фибробластов, уменьшает отек кишечника и позволяет быстро восстановить эпителий брюшины. Несмотря на многочисленные сообщения, приведенные выше, до сих пор не существует надежного профилактического препарата, признанного хирургическим сообществом. Лечение Принципы лечения спаечной кишечной непроходимости определяются причиной, локализацией и степенью непроходимости. Как и при общем лечении кишечной непроходимости, эффективная декомпрессия желудочно-кишечного тракта является очень важной мерой. При более низкой непроходимости обычный желудочный зонд короче и может быть заменен носовым катетером тонкой кишки (т.е. трубкой М-А), введенным в проксимальный конец непроходимости тонкой кишки для декомпрессии; также часто эффективно использование парафинового масла или китайской медицины (Si Mo Tang). Нехирургическое лечение должно сопровождаться хорошей предоперационной подготовкой, тщательным наблюдением за изменениями состояния и своевременным хирургическим вмешательством в случае неэффективности лечения или при подозрении на странгуляцию кишечника. Хирургическое вмешательство в большинстве случаев позволяет устранить обструкцию, но осложнений бывает больше, чем при нехирургических процедурах, и несколько пациентов умерли от осложнений. При ограниченных спайках или полосах спаек их обычно удается резко разделить и поднять препятствие; если кишку трудно разделить, возможна резекция сегмента кишки и наложение кишечного анастомоза; если разделение затруднено и резекция невозможна, можно найти дистальную/проксимальную кишечную петлю препятствия и наложить латеральный анастомоз дистальной и проксимальной кишечных петель ближе к препятствию. Для пациентов с тяжелыми спайками, рецидивирующей непроходимостью и множественными процедурами по освобождению от спаек необходимо провести дополнительную процедуру для фиксации выравнивания тонкой кишки после освобождения от спаек и устранения непроходимости. В последние годы для лечения спаечной кишечной непроходимости используются лапароскопические методы, т.е. лапароскопическое разъединение обструктивной ленты, для пациентов с локализованными спайками и более легкой степенью непроходимости. Лапароскопия требует суждений и работы хирурга с большим опытом. Если лапароскопическая операция затруднена, следует немедленно провести открытую операцию. Спайки, вызванные туберкулезным перитонитом, часто обширны, прочны и нелегко отделяются, а принудительное их разделение чревато не только повторным спаечным процессом, но и осложнениями в виде кишечных свищей, поэтому в большинстве случаев их следует лечить неоперативно, с дальнейшим исследованием, если возможно удушение. Независимо от того, хирургическое это вмешательство или нехирургическое, состояние должно тщательно контролироваться, необходимо восполнять объем крови, своевременно назначать антибиотики, переливать кровь или плазму в тяжелых случаях, корректировать водно-электролитные нарушения и дисбаланс кислотно-основного состояния, а также оказывать питательную поддержку. В настоящее время все еще существует множество проблем спаечной кишечной непроходимости, которые остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения и исследования.