По мере развития лапароскопических методик они находят все большее применение в желудочно-кишечной хирургии, и лечение спаечной кишечной непроходимости — одна из них. Поскольку вероятность образования спаек после лапароскопической операции меньше, снижается вероятность послеоперационного рецидива при минимальной инвазивности.
Клейкая кишечная непроходимость составляет примерно 20-40% от всех видов кишечной непроходимости и является основной причиной непроходимости тонкой кишки. Хотя большинство из них можно улучшить с помощью нехирургического лечения, в меньшинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. У многих пациентов хирургическое вмешательство сводится к освобождению от небольших фрагментов спаек или даже к разрыву спаечных шнуров. Для таких пациентов большая лапаротомия кажется более чем затратной, тогда как минимально инвазивная лапароскопическая операция явно более выгодна [1]. В последнее десятилетие или около того некоторые ученые использовали лапароскопические хирургические методы для хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости. Однако нет единого мнения о пригодности лапароскопической хирургии при спаечной кишечной непроходимости, и по сравнению с обычной лапароскопической хирургией, лапароскопическая хирургия при спаечной кишечной непроходимости все еще сложнее и требует отбора подходящих пациентов и соблюдения определенных операционных принципов для достижения минимально инвазивного лечения заболевания. Данная статья представляет собой обзор этой темы. Чжан Сяоцяо, отделение общей хирургии, Главный госпиталь военного округа Цзинань
I. Целесообразность и эффективность лапароскопической хирургии в лечении кишечной непроходимости
С момента развития лапароскопической хирургии общим мнением было то, что эта техника не подходит для пациентов с историей абдоминальной хирургии, и что история абдоминальной хирургии и кишечная непроходимость когда-то были противопоказаниями к лапароскопической хирургии. Однако с развитием лапароскопической хирургии хирургические техники и инструменты продолжают совершенствоваться, и с 1991 года постепенно появляются сообщения о случаях применения лапароскопических хирургических техник для лечения кишечной непроходимости, которые, как считается, имеют преимущества минимальной травмы и гладкого послеоперационного восстановления. В последние годы несколько авторов обобщили результаты лапароскопических операций при кишечной непроходимости для оценки их безопасности и эффективности (табл. 1).
Таблица 1 Исходы лапароскопической хирургии кишечной непроходимости
Авторы (на момент публикации)
Количество случаев
Уровень успеха
Комментарии авторов к лапароскопической хирургии кишечной непроходимости
Becmeur F [2], 1998
86
77%
Лапароскопическая хирургия может быть опробована в плановом порядке
Стрикленд П[3], 1999
40
28%
Безопасно и эффективно для отдельных пациентов
Эль-Дахха АА[4], 1999 г.
14
85.7%
Лучшая альтернатива открытой хирургии
Аль-Мульхим АА[5] 2000 г.
19
68%
Лапароскопическая хирургия превосходит открытую операцию при большинстве острых кишечных непроходимостей
Шалаби Р[6] 2001
30
66.7%
Безопасная, эффективная и выполнимая альтернатива операции кесарева сечения для большинства пациентов с острой кишечной непроходимостью
Франклин М.Е. младший[7] 2004
167
92.2%
Безопасно и эффективно, вскрытие затруднено
Borzellino G[8] 2004
65
65 80%
Эффективность в устранении обструкции, необходимо установить показания
Tsumura H[9], 2004
25
72%
Безопасность и эффективность у пациентов с селективными рецидивирующими приступами
Кавальер Д[10], 2005
44
64%
Безопасен, эффективен и подходит для большинства пациентов, нуждающихся в неотложной помощи
Как показано в таблице 1, последние клинические данные свидетельствуют о том, что процент успеха полностью лапароскопических операций при кишечной непроходимости (в основном спаечной кишечной непроходимости) составляет около 80%, и большинство авторов считают, что в большинстве случаев кишечной непроходимости с помощью лапароскопической операции удается установить окончательный диагноз и устранить непроходимость. Результаты показали сопоставимую частоту интраоперационных осложнений для обеих процедур, при этом лапароскопическая операция имела меньше послеоперационных осложнений, чем открытая операция, а также более быстрое восстановление функции кишечника и более короткое пребывание в больнице, при этом примерно половина пациентов с кишечной непроходимостью подходит для лапароскопической операции [11]. Кроме того, некоторые исследования показали, что образование спаек уменьшается после лапароскопической операции по сравнению с открытой операцией, что может способствовать уменьшению рецидива непроходимости при применении спаечной кишечной непроходимости [12]. Медиана времени наблюдения составила 5 лет, рецидивы наблюдались только у 2 пациентов [13]. В исследовании Leon et al. у 21 пациента, перенесшего лапароскопическую операцию, не развились предоперационные симптомы в период наблюдения от 2 до 56 месяцев [14]. Таким образом, долгосрочные результаты лапароскопической хирургии при спаечной кишечной непроходимости являются удовлетворительными.
Однако, в то же время, следует отметить, что среди пациентов, перенесших лапароскопическую операцию, частота перехода к открытой операции составляет 20%. Причины перехода к открытой операции включают, с одной стороны, плотные и обширные внутрибрюшные спайки, препятствующие проведению лапароскопической операции, или само заболевание, такое как удушение или некроз кишечника с непроходимостью, и, в некоторых случаях, хирургические манипуляции, особенно установка пункционных канюль и освобождение спаек, приводящие к медицинские факторы, такие как разрыв кишечника [2, 14], поэтому установление критериев, используемых для отбора пациентов, подходящих для лапароскопической хирургии, является необходимым условием для полного использования преимуществ лапароскопической хирургии.
II. Показания к лапароскопической операции при спаечной кишечной непроходимости
Показания к лапароскопической хирургии при спаечной кишечной непроходимости до конца не установлены из-за отсутствия результатов проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований. 308 случаев лапароскопического лечения острой кишечной непроходимости из 35 медицинских центров были рассмотрены Levard et al., из которых 168 (54,6%) были оперированы полностью лапароскопически [15]. Авторы обнаружили, что процент успеха лапароскопической операции был значительно выше у пациентов с историей от одной до двух операций, чем у тех, кто перенес более двух операций на брюшной полости (56% против 37%; P < 0,05), что у пациентов после аппендэктомии процент успеха был выше, чем у пациентов после операции (71% против 33%; P < 0,001), и что обструкция, вызванная одной спайкой, с большей вероятностью будет успешной, чем обструкция, вызванная обширными спайками (54% против 31%; P < 0,001); поэтому лапароскопия используется для пациентов с В обзоре 134 случаев спаечной кишечной непроходимости Chosidow et al. сравнили сроки проведения операции и обнаружили, что декомпрессия желудочно-кишечного тракта с последующей операцией имела более высокий процент успеха по сравнению с экстренной лапароскопией из-за ограниченного внутрибрюшного доступа и хрупкой кишечной стенки, вызванной расширением кишечника. （Suter провел унивариантный анализ и логистический регрессионный анализ 83 процедур лапароскопической кишечной непроходимости и обнаружил, что диаметр кишечника более 4 см повышает вероятность ревизионной лапаротомии (55% против 32%, p=0,02), других предикторов не было. Анализ 40 пациентов с кишечной непроходимостью, проведенный Леоном, показал, что лапароскопическая операция подходит для пациентов без значительной дилатации кишечника из-за сильно расширенных кишечных коллатералей, которые мешают безопасному размещению троакара, препятствуют созданию пневмоперитонеума и ограничивают пространство для маневра, а также при стойкой частичной кишечной непроходимости и рецидивирующей хронической непроходимости, подтвержденной контрастированием, в то время как внутрибрюшная непроходимость, как правило, не вызывает сомнений. Тяжелые и обширные спайки, замороженная брюшная полость и значительный некроз кишечника являются противопоказаниями к этой процедуре [14]. В заключение следует отметить, что большинство авторов в настоящее время считают, что лапароскопическая операция при спаечной кишечной непроходимости показана в тех случаях, когда внутрибрюшная ситуация относительно проста, степень непроходимости легкая и причина непроходимости может быть легко устранена. В ходе операции, как только внутрибрюшная ситуация окажется сложной или возникнут такие осложнения, как перфорация органа, следует решительно включить брюшную полость, чтобы в полной мере использовать преимущества и избежать недостатков лапароскопической хирургии. Лапароскопические хирургические методы лечения спаечной кишечной непроходимости [14, 18] (i) Положение пациента Пациента обычно укладывают в положение лежа, при этом обе верхние конечности фиксируют к боковой поверхности тела, а два монитора размещают у левого плеча и правого бедра пациента, параллельно брыжеечному корню тонкой кишки, чтобы облегчить проведение операции. (ii) Вход в брюшную полость Поскольку расширенные кишечные коллатерали тонкие и хрупкие и могут быть легко повреждены пункционной канюлей, а также из-за возможности образования спаек на передней брюшной стенке, для входа в брюшную полость для создания пневмоперитонеума у пациентов с кишечной непроходимостью следует использовать открытую технику Хассона, обычно с прямым разрезом около 1,5 см рядом с пупком для первого пункционного отверстия для создания пневмоперитонеума и размещения лапароскопа, а затем под прямым зрением в правой верхней части живота, левой нижней части живота и других местах по мере необходимости. Троакар вводится путем прокола. Если предыдущая процедура проводилась через срединный разрез, первый троакар может быть установлен в верхней левой или верхней правой части брюшной полости. (iii) Разведка и рассечение спаек Спайки вокруг лапароскопического троакара могут быть разделены пальцами или тупым путем с помощью лапароскопа, а чаще резко под прямым зрением. Чтобы избежать термического повреждения тканей, для разделения тканей следует использовать ножницы, а электрический или ультразвуковой нож следует применять экономно. Процедура не должна начинаться до тех пор, пока не будет выявлен весь тонкий кишечник. Следует систематически исследовать всю тощую и подвздошную кишку, начиная с илеоцекальной области и используя два больших неинвазивных щипца для захвата противоположного брыжеечного края кишки, чередуя два щипца по направлению к проксимальному концу тонкой кишки. Особое внимание следует уделить расширенным кишечным коллатералям, которые имеют тонкую кишечную стенку и подвержены риску повреждения или даже перфорации даже при использовании неинвазивных захватывающих щипцов, поэтому при необходимости можно захватить брыжейку, не касаясь кишечного канала. Важно, чтобы оба щипца были постоянно на виду в процессе исследования, чтобы неправильное обращение не привело к травме или даже повреждению кишечного канала, которое невозможно обнаружить, что приведет к серьезным осложнениям. После определения места обструкции следует использовать лапароскопические ножницы для резкого разделения спаек, вызывающих обструкцию. В это время не следует использовать электрический нож, чтобы избежать термического повреждения окружающего кишечника и снизить риск ишемии тканей и образования новых спаек. Только патологические спайки должны быть освобождены лапароскопически, чтобы избежать увеличения оперативного времени и риска, но если точное место обструкции не определено, все предполагаемые спайки должны быть освобождены. Важно проверить все освобожденные спайки на предмет кровотечения или повреждения кишечника до окончания операции. (iv) Интервенционная лапаротомия Если сложность внутрибрюшной полости затрудняет лапароскопическую операцию, брюшную полость следует перевести в открытую или, в зависимости от ситуации, добавить минилапаротомию. Обычные причины для этого включают: плотные и обширные внутрибрюшные спайки, затрудняющие доступ, когда поражение не может быть идентифицировано или его трудно освободить; серьезные медицинские травмы, такие как перфорация кишечника во время исследования; некроз, разрыв или стеноз мешающих кишечных коллатералей, которые требуют открытой операции; или кишечная непроходимость, вызванная опухолью, которая требует открытой операции [2, 14, 18]. Хотя существуют некоторые повреждения, которые можно устранить лапароскопически, например, разрывы плазматической поверхности, которые не должны быть причиной для перехода к открытой операции, в целом, с дальнейшим развитием лапароскопической хирургии, разумно установить более низкие стандарты и перейти к открытой операции как можно скорее, в интересах как пациента, так и хирурга. Это не следует рассматривать как неудачу операции. В заключение следует отметить, что лапароскопическая хирургия при спаечной кишечной непроходимости имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, более быстрое послеоперационное восстановление и лучшие долгосрочные результаты, и является полезным дополнением и хорошей альтернативой обычной операции кесарева сечения, при условии, что выбрана правильная пациентка, операция стандартизирована и показания к пересмотру хорошо изучены. Ссылки 1 Ван дер Зи DC, Бакс НМ. Лечение спаечной кишечной непроходимости у детей меняется благодаря лапароскопии [J]. Surg Endosc, 1999, 13(9): 925-927. 2 Becmeur F, Besson R. Лечение непроходимости тонкой кишки с помощью лапароскопии у детей. GECI. Groupe d"Etude en Coeliochirurgie Infantile [J]. Eur J Pediatr Surg, 1998, 8(6): 343-346. 3 Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, et al. Безопасна и эффективна ли лапароскопия для лечения острой непроходимости тонкой кишки[J]? Surg Endosc, 1999, 13(7): 695-698. 4 Эль Дахха АА, Шаукат АМ, Бакр АА. Лапароскопический адгезиолизис при острой тонкокишечной непроходимости: предварительный опыт[J]. JSLS, 1999, 3(2): 131-135. 5 Аль-Мулхим А.А. Лапароскопическое лечение острой тонкокишечной непроходимости. Опыт саудовской учебной больницы[J]. Surg Endosc, 2000, 14(2): 157-160. 6 Шалаби Р., Десоки А. Лапароскопический подход к тонкокишечной непроходимости у детей: предварительный опыт[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2001, 11(5): 301-305. 7 Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Miter DB, et al. Лапароскопическая диагностика и лечение кишечной непроходимости[J]. Surg Endosc, 2004, 18(1): 26-30. 8 Borzellino G, Tasselli S, Zerman G, et al. Лапароскопический подход к послеоперационной спаечной непроходимости[J]. Surg Endosc, 2004, 18(4): 686-690. 9 Tsumura H, Ichikawa T, Murakami Y, et al. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent postoperative small bowel obstruction[J]. Гепатогастроэнтерология, 2004, 51(58): 1058- 1061. 10 Cavaliere D, Schirru A, Caristo I, et al. Laparoscopic management of small-bowel obstruction[J]. Chir Ital, 2005, 57(2): 215-220. 11 Wullstein C, Gross E. Лапароскопическое по сравнению с традиционным лечение острой спаечной непроходимости тонкой кишки[J]. Br J Surg, 2003, 90(9): 1147-1151. 12 Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, et al. Меньше спаек, вызванных лапароскопической хирургией[J]? Surg Endosc, 2004, 18(6): 898-906. 13 Sato Y, Ido K, Kumagai M, et al. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction: long-term follow-up[J]. Gastrointest Endosc, 2001, 54(4): 476-479. 14 Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, et al. Лапароскопическое лечение непроходимости тонкой кишки: показания и результаты[J]. J Gastrointest Surg, 1998, 2(2): 132-140. 15 Levard H, Boudet MJ, Msika S, et al. Лапароскопическое лечение острой тонкокишечной непроходимости: многоцентровое ретроспективное исследование[J]. ANZ J Surg, 2001, 71(11): 641-646. 16 Chosidow D, Johanet H, Montariol T, et al. Лапароскопия при острой непроходимости тонкой кишки, вызванной спайками[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2000, 10(3): 155-159. 17 Suter M, Zermatten P, Halkic N, et al. Лапароскопическое лечение механической непроходимости тонкой кишки: существуют ли предикторы успеха или неудачи[J]? Surg Endosc, 2000, 14(5): 478-483. 18 Nagle A, Ujiki M, Denham W, et al. Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction[J]. Am J Surg, 2004, 187(4): 464-470. [Эта статья была опубликована в журнале "Практическая клиническая медицина" за 2005 год].