Не существует общепризнанного эффективного метода профилактики кишечной непроходимости. Клинический опыт подтвердил, что существует несколько вариантов, один из которых заключается в том, чтобы уменьшить объем и степень кишечных спаек, а другой — признать, что спайки неизбежно возникнут, но позволить им сформироваться упорядоченно, без острой спайки, тем самым избегая возникновения кишечных спаек.
1. Типы кишечных спаек
1.1 Ранние спайки
Воспалительные кишечные спайки начинаются после операции и обычно полностью формируются через 2 недели после операции. Спайки, которые образуются примерно через 2-6 недель, в основном являются воспалительными спайками. Эти спайки характеризуются воспалительным отеком, при этом кишечный канал прилегает к кишечному каналу, а граница кажется несуществующей. Слово «спайки» лучше всего описывает их характеристики. Его нельзя отделить ножом или ножницами (т.е. резкое отделение). Напротив, на ранних стадиях, т.е. в течение 2 недель после операции, спайки можно разделить, разрывая и растягивая пальцами (т.е. тупое разделение).
В случае спаек, охватывающих всю брюшную полость, требуется около 3 месяцев, чтобы они полностью превратились в мембранные спайки, т.е. произошло так называемое освобождение спаек. Освобождение от спаек — это не исчезновение спаек, а лишь преобразование в другую форму спаек (т.е. мембранозные спайки).
1.2 Зрелые спайки
Зрелые спайки включают мембранозные спайки, рубцовые спайки и смешанные спайки с обоими характеристиками. Мембранные спайки являются конечной формой эволюции спаек. В этот момент спайки между кишечником и кишкой превращаются в тонкую фиброзную мембрану, видимую невооруженным глазом, которая является очень прочной. Однако промежутки между кишечными трубками могут вытягиваться и легко отделяться хирургическими ножницами. Если мембрана тонкая, ее можно даже тупо отделить кончиками ножниц или пальцами. Однако, если мембранозные спайки не полностью созрели, тупое разделение может привести к разрыву мышечного слоя кишечной стенки. Слово «спайки» может описывать характеристики мембранозных спаек, когда кишки только «соединены» друг с другом, но уже не «склеены».
Избыточные воспалительные спайки или микроскопические инородные тела в брюшной полости будут стимулировать местное разрастание фиброзной ткани, что приведет к образованию рубцов, например, после травмы кожи, отсюда и термин «рубцовые спайки». Ламеллярные келоидные спайки похожи на кожные «шрамы», прочные и почти безграничные. Для их отделения требуются новые и острые ножницы. В самых тяжелых случаях для рассечения спаек требуется новый скальпель. Пункционные рубцовые спайки, как заклепки, смешиваются с мембранозными спайками, и при насильственном и тупом разделении плазматический слой кишечника сильно разрывается, а слизистый слой обнажается. Склерозирующий перитонит после химиотерапии является его наиболее серьезным проявлением. «Кордовые спайки» — это специфические полосы рубцовых спаек. Смешанные спайки — это рубцовые спайки, смешанные с мембранными спайками, часто возникающие после сильного загрязнения или инфицирования брюшной полости, или добавления так называемых антиадгезивных веществ. После нескольких лет склерозирующего перитонита они могут медленно перерасти в смешанные спайки.
2. Общие типы спаечной кишечной непроходимости
1.1 Послеоперационная спаечная кишечная непроходимость
После вскрытия брюшной полости неизбежно образуются брюшные спайки. Теоретически, любая операция кесарева сечения приводит к образованию кишечных спаек. Однако спаечная кишечная непроходимость не всегда возникает при всех операциях кесарева сечения. Некоторые виды хирургических вмешательств характеризуются более высокой частотой возникновения послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Примеры: после спленэктомии, послеоперационной перфорации желудочно-кишечного тракта, послеоперационной частичной или полной гастрэктомии, послеоперационной холецистэктомии с прямым разрезом и послеоперационной аппендэктомии при аппендикулярном абсцессе или гангренозном аппендиксе. Лишь при одном заболевании вероятность образования обширных спаек после операции ниже, а именно при болезни Крона. В этой группе пациентов имеется лишь несколько спаек вокруг фистулы или вокруг анастомоза.
Возникновение спаечной кишечной непроходимости тесно связано со степенью загрязнения брюшной полости и изменением нормального анатомического положения внутри брюшной полости. Когда брюшная полость стимулируется бактериальным заражением (инфекцией) или воспалительным материалом, воспаление кишечной стенки сопровождается разрастанием фиброзной ткани, что приводит к образованию спаек. Поэтому, чем тяжелее степень перитонита, тем тяжелее и обширнее спайки. Это касается спаек у пациентов с тяжелым панкреатитом. Чем больше механическое раздражение, тем больше воспаление в кишечной стенке и тем больше кишечных спаек. Раздражение инородным телом также может усугубить спайки, например, под разрезом шелкового шва часто бывает место наиболее сильного спаечного процесса.
После частичной или полной резекции определенных органов в брюшной полости остается очевидная полость, например, после спленэктомии тонкая кишка смещается в селезеночную ямку, изменяя нормальный ход тонкой кишки, а при наличии спаек кишечный канал легко поворачивается, образуя острый угол, формируя непроходимость. Если после операции присутствуют недоедание, избыток воды и инфекция, кишечная непроходимость может возникнуть немедленно. После того, как воспалительный отек стенки кишечника спадет, непроходимость может быть устранена, но велика вероятность ее повторения. Этот тип кишечной непроходимости также возникает, когда тонкая кишка после комбинированной брюшно-промежностной резекции, передней резекции прямой кишки или гистерэктомии падает в полость таза и прилипает к тазовой стенке, образуя острый угол с локальной подвеской.
Адгезивная кишечная непроходимость часто вызывается неправильным приемом пищи, а также связана с сезонными изменениями [ 4 ]. Возникает при повороте кишечного канала из тупого в острый из-за избыточного кишечного содержимого или чрезмерно больших пищевых масс, препятствующих прохождению кишечного содержимого. Вышеупомянутая спаечная кишечная непроходимость — это все кишечные непроходимости, возникающие после 3 месяцев после операции кесарева сечения, и в основном вызванные зрелыми спайками. Фактически, ранние послеоперационные воспалительные спайки также могут формировать кишечную непроходимость. «Ранняя послеоперационная воспалительная кишечная непроходимость» является типичной формой кишечной непроходимости, вызванной воспалительными спайками [ 2 ]. На ранней стадии лапаротомии открытая кишка вне разреза также может быть обтурирована воспалительными спайками и отеком кишечной стенки, что приводит к невозможности доставки энтерального питания.
2.2 Кишечные спайки и кишечная непроходимость вследствие внутрибрюшинной химиотерапии
После химиотерапии брюшной полости радиотерапевтические препараты могут вызвать сильную воспалительную реакцию в стенках брюшной полости и таза, что приводит к более серьезным спайкам брюшной полости. Эти спайки широко распространены и могут образовываться везде, куда достигают химиотерапевтические препараты. Спайки преимущественно рубцовые, а живот при пальпации твердый как камень. Кишечник плотно ограничен рубцом, в результате перитонита наблюдается значительная моторная дисфункция кишечника, отсюда и название склерозирующий перитонит. По данным нашего длительного наблюдения, эти пациенты через несколько месяцев переносят энтеральное питание, но не могут получить «дозу» питательных веществ, то есть поесть. Потребуется несколько лет, чтобы шрам стал мягче и живот стал мягче.
2.3 Кишечные спайки вследствие радиоактивного поражения кишечника
Радиоактивное поражение кишечника может привести к повреждению всего слоя кишечника. Повреждение слизистой оболочки кишечника известно как радиационный мукозит. Повреждение плазменного слоя кишечника вызывает воспалительную реакцию и рубцевание кишечной стенки. Поскольку проявления радиологического повреждения могут проявляться в течение нескольких лет, спайки в брюшной полости выглядят как смесь воспалительных, мембранозных и рубцовых спаек.
Наиболее типичным является радиологическое повреждение, вызванное радиотерапией таза и нижней части живота. Подвздошная кишка крепится к полости таза и может вызвать кишечную непроходимость, если пациент не будет осторожен после еды. Если также поврежден мышечный слой, то кишечный канал более склонен к непроходимости из-за рубцевания.
Обструкция возникает с большей вероятностью. В этом случае имеются факторы спаек, а также стеноза кишечника. В случае послеоперационного рака прямой кишки или гистерэктомии рентгенологическое повреждение кишечника более серьезное, и вероятность возникновения спаечной непроходимости выше. Поскольку спайки возникают после операции, подвздошная кишка фиксируется в определенном положении в тазовой стенке, и кишка больше не может двигаться, а кишечная непроходимость быстро возникает после облучения фиксированного сегмента кишки (в основном 15 см от конца подвздошной кишки).
3. уменьшение объема и степени кишечных спаек и предотвращение кишечной непроходимости
3.1 Абдоминальное орошение
Многократное промывание брюшной полости физраствором — единственный на сегодняшний день эффективный метод уменьшения объема и степени спаек в брюшной полости. Объем промывания может составлять от 60 мл/кг до 300 мл/кг, что значительно уменьшает количество инородных тел, фрагментированных некротических тканей, бактерий и бактериальных продуктов, гноя и фиброзного налета (массы), остающихся в полости брюшины, и уменьшает пролиферацию фиброзной ткани, стимулированную этими материалами в брюшине.
У пациентов, подвергшихся вторичной операции, мы обнаружили, что лапароскопическая ирригация эффективна для уменьшения степени и протяженности спаек в брюшной полости. У пациентов с большим количеством смывов от предыдущей операции повторное вскрытие брюшной полости выявляет только «тонкий» и шелковистый слой фиброзной оболочки в кишечном канале.
3.2 Лекарственная профилактика
В результате длительного наблюдения за пациентами после многочисленных операций мы пришли к выводу, что на сегодняшний день ни одно лекарственное средство не является эффективным для уменьшения спаек в брюшной полости. В отечественной литературе есть утверждения, что существуют препараты, способные уменьшить спайки в брюшной полости, и это было подтверждено в исследованиях на животных. Однако не хватает многоцентровых, крупных проспективных, рандомизированных, двойных слепых клинических исследований, в основном это одноцентровые эмпирические презентации. На практике существуют реальные трудности в проведении клинических испытаний. Во-первых, не хватает количественного описания брюшных спаек, во-вторых, у большинства пациентов нет возможности повторно оперироваться для наблюдения за брюшными спайками, в-третьих, требуется длительное наблюдение, в-четвертых, возникновение кишечной непроходимости при наличии кишечных спаек является многофакторным, так как режим питания может привести к возникновению кишечной непроходимости, не говоря уже о типе употребляемой пищи.
У пациентов с кишечными свищами после кишечных спаек и кишечной непроходимости мы обнаружили, что добавление некоторых видов антиадгезивных препаратов при предыдущих операциях сделало спайки у некоторых пациентов более серьезными, чем при аналогичных операциях, с рубцовыми спайками по всей брюшной полости и необычными трудностями при разделении спаек.
4. предотвращение кишечной непроходимости путем выравнивания кишечника
4.1 Показания к выравниванию кишечника
Выравнивание кишечника — это крайняя мера, когда возникает рецидивирующая спаечная кишечная непроходимость и нет эффективного лечения. Он не является первым выбором и не должен широко использоваться. Пациенты с кишечной непроходимостью, вызванной простыми спайками пуповины, не нуждаются в сложном выравнивании кишечника после рассечения пуповины и освобождения обтурированной кишки. Его следует выполнять только у пациентов с рецидивирующими кишечными спайками и кишечной непроходимостью после более чем двух операций; у некоторых пациентов после обширного разделения кишечника кишечная стенка грубая, а плазматический слой кишечника сильно поврежден, что предсказывает неизбежное возникновение спаечной кишечной непроходимости, выравнивание кишечника также может быть выполнено после операции. По данным зарубежной литературы, только 10% пациентов со спаечной кишечной непроходимостью нуждаются в выравнивании кишечника. Это соответствует нашему хирургическому опыту.
4.2 Парентеральное выравнивание
Важно подчеркнуть, какой шовный материал используется для внекишечного выравнивания: для закрытия брыжейки используется рассасывающийся шов. Цель состоит в том, чтобы после завершения «нормальной спайки» тонкой кишки в соответствии с интраоперационными требованиями, швы рассасывались и не вызывали постоянной кишечной механической непроходимости из-за неправильного наложения швов. Однако в клинической практике мы обнаружили, что некоторые хирурги используют менее рассасывающиеся шелковые швы, в результате чего при неправильном их наложении послеоперационные осложнения не могут быть устранены ожиданием и нехирургическим лечением.
Швы накладываются между кишечной стенкой и кишечной стенкой, и если швы остаются зафиксированными между двумя кишечными каналами во время восстановления функции кишечника, они могут вызвать разрыв плазматического слоя кишечника и всей кишечной стенки, что в конечном итоге приведет к развитию кишечного свища. Из-за этих проблем внешнее выравнивание в настоящее время редко используется в отечественной и международной хирургической практике. Авторитетная литература по этому вопросу встречается редко.
4.3 Выравнивание кишечника
До сих пор используется выравнивание по кишечнику. Метод выравнивания кишечника делится на цис и ретроградный. При катаральном методе меньше вероятность образования стомы при удалении трубки, но существует риск инвагинации. Ретроградный подход позволяет избежать инвагинации во время извлечения, но имеет потенциал для формирования аппендикулярного свища во время извлечения.
В отличие от традиционного метода, трубку можно удалить через 11-14 дней после выравнивания кишечника. В противном случае пациент может страдать от боли в животе при возобновлении работы кишечника. К этому времени образуются спайки, и оставлять трубку на месте слишком долго не имеет смысла.
Основным недостатком выравнивания кишечника является то, что это увеличивает размер операции и продлевает ее продолжительность. Для завершения выравнивания кишечника требуется многократное сдавливание кишечника, что усиливает его застой и отек. Альтернативой является частичное выравнивание, при котором выравнивается только часть кишечника с неровной стенкой. Врач должен взвесить все «за» и «против» и принять решение о выборе, основываясь на хирургическом опыте, объеме и степени разделения и общем состоянии пациента.
5. некоторые эмпирические способы профилактики послеоперационных кишечных спаек и непроходимости
5.1 Общие принципы
В случае кишечной непроходимости, вызванной кишечными свищами, спайками и местными спайками, кишечный канал на дистальном и проксимальном концах поражения должен быть чистым до операции, и после удаления свища и реконструкции пищеварительного тракта, а также освобождения от спаек и местных спаек, нет необходимости в обширном разделении.
Свищ должен быть удален, а пищеварительный тракт реконструирован. В противном случае возникнут более обширные кишечные спайки, которые также создадут основу для развития последующей спаечной кишечной непроходимости.
Дебридмент некротических тканей должен быть выполнен надлежащим образом. В противном случае оставленная травма станет основой для образования спаек. Кровь, которая выделяется из раны после дебридмента, также является веществом, вызывающим образование спаек. Однако некротические, разрушенные ткани, свободно лежащие в брюшной полости, следует по возможности удалить. Лучшим способом удаления является промывание брюшной полости физраствором.
По возможности, перевязка и ушивание должны выполняться рассасывающимися швами, а реконструкция пищеварительного тракта — анастомозами и швами. Избегайте образования гранулем и спаек с шелковыми нитями, которые могут возникнуть при широком использовании шелковых нитей. Во время операции обращайтесь с тканями осторожно, избегайте повторного растирания и сдавливания. Избегайте длительной блокады кровоснабжения кишечного канала, чтобы сократить продолжительность кишечной ишемии и уменьшить воспалительный отек кишечной стенки.
5.2 Избегайте ненужной тощей и илеостомии
Для выполнения стандартной тощей язвуностомии требуется вшивание кошелькового шнура, вшивание туннеля и драпировка брюшной стенки. Неадекватная драпировка брюшной стенки может привести к драпировке тощей кишки.
Это может привести к механической обструкции из-за подвешивания тощей кишки под острым углом. Строго говоря, это также спаечная кишечная непроходимость, т.е. при ручном ушивании образуются спайки между брюшной стенкой и тощей кишкой, что может привести к непроходимости, если это сделано неправильно. Обычно тощую кишку выбирают примерно на 15 см ниже тощей сгибательной связки, что предотвращает подвешивание тощей кишки под углом.
5.3 Минимизация коротких операций
Хирургия короткого замыкания, т.е. операция короткого замыкания, является одним из традиционных методов лечения спаечной кишечной непроходимости. Это временная мера, когда невозможно отделить место кишечной непроходимости. Длительное клиническое наблюдение показывает, что после операции может возникнуть рецидив кишечной непроходимости. Поскольку образуется небольшое местное кровообращение, при последующем повторном открытии обтурированного участка увеличивается растяжение брюшной полости и повышается вероятность возникновения кишечной непроходимости. Короткозамкнутая кишка атрофирована и имеет тонкую кишечную стенку из-за отсутствия эффективного внутрипросветного питания, что облегчает разрыв исходной открытой кишки во время хирургического разделения, а восстановить разрыв нелегко. В отсутствие нормальной кишечной жидкости полость открытого кишечного канала лишена факторов, подавляющих размножение бактерий, а слизистая оболочка кишечника атрофирована, что облегчает транслокацию кишечных бактерий или токсинов и вызывает лихорадку и озноб. По этой причине при спаечной кишечной непроходимости, которую невозможно разделить, лучше провести операцию по замыканию, чем вообще без операции, особенно если преобладает воспалительный фактор. Клейкая кишечная непроходимость может быть устранена в большинстве случаев. Конечно, в качестве паллиативного лечения все еще может быть проведена операция по короткому замыканию раковой обструкции.
5.4 Избегание искусственных пластырей, вызывающих спайки в полости брюшины
В последние годы при использовании различных искусственных пластырей возникает кишечная непроходимость из-за неправильного применения пластырей, а в тяжелых случаях могут возникать кишечные свищи. Заплатки используются для устранения дефектов брюшной полости методами onlay, inlay и underlay. Наиболее склонным к образованию спаек является тип inlay, который в значительной степени подвержен образованию кишечных спаек, поскольку пластырь находится в непосредственном контакте с брюшной полостью.
К пластырям, которые явно могут вызвать кишечные спайки, относятся полипропиленовая сетка и полиэфирная ткань. Эти материалы истирают кишечную стенку и стимулируют грануляцию, что может облегчить временную лапаротомию и пересадку кожи у пациентов с открытой брюшной полостью, но не постоянную реконструкцию брюшной стенки. Непрерывное истирание и грануляция приводят к образованию обширных кишечных спаек под и вокруг сетки. Грануляции также могут расти внутри сетки пластыря, что делает удаление сетки крайне затруднительным. Затем сетка может сжиматься и деформироваться, вызывая кишечную непроходимость. Длительное истирание может также вызвать разрыв кишечного канала, что приводит к развитию энтерокожного свища.
Проверенным пластырем, который может уменьшить спайки в брюшной полости, является PTFE. Однако его прочность на разрыв низкая, поэтому полипропиленовая сетка и ПТФЭ склеиваются вместе, чтобы в полной мере использовать прочность на разрыв полипропилена и антиадгезивную способность ПТФЭ, но поверхность ПТФЭ должна быть расположена на висцеральной стороне брюшной полости, иначе эффект будет контрпродуктивным.
Идеальным методом восстановления брюшной стенки является закрытое восстановление, при котором внутренний слой брюшины или ткани грыжевого мешка покрыт полипропиленовой сеткой, а внешний — полипропиленовой сеткой. Было бы лучше, если бы слой ткани прямой мышцы живота можно было добавить перед перитонеальной тканью с помощью техники разделения оболочек, а затем укрепить полипропиленовой сеткой.
6. нехирургические методы профилактики кишечных спаек и непроходимости
Изменение образа жизни является важным средством профилактики частого возникновения спаечной кишечной непроходимости. Это проблема, которая часто игнорируется как врачами, так и пациентами. Хирургия не является единственным решением проблемы заболевания. Если пациенты не изменят свой образ жизни и не будут «есть и пить», у них сохранится кишечная непроходимость даже после операции по выравниванию кишечника.
Правильный способ питания заключается в потреблении небольшого количества пищи небольшими порциями, т.е. «меньше еды — больше еды». Это предотвращает мгновенное увеличение содержимого кишечника, что приводит к падению слипшейся кишки вниз под углом. Пациентам с частой спаечной кишечной непроходимостью не следует употреблять рассыпчатую пищу. Первое — употреблять как можно меньше нерастворимых пищевых волокон, таких как лук-порей, побеги бамбука или сушеные побеги бамбука, которые известны как грубая клетчатка; второе — употреблять меньше продуктов, содержащих дубильную кислоту, таких как хурма, боярышник и финики. Эти продукты в составе дубильной кислоты сделают белок деформации и с образованием группы быстро, в полость кишечника не легко для пищеварительных соков и механическое движение тонкой кишки, чтобы раздавить, в кишечной трубки адгезии висит в угол формирования непроходимости.
7. Заключение
Не существует единого и универсального решения проблемы спаечной кишечной непроходимости. В дополнение к использованию вышеперечисленных методов для снижения частоты возникновения спаек, лучшим способом является обобщение правил возникновения каждого случая спаечной кишечной непроходимости. Важнее избегать употребления пищи, вызвавшей обструкцию, чем проводить повторную операцию. Выравнивание кишечника следует рассматривать только в случаях частой спаечной кишечной непроходимости, несмотря на неоднократное внимание к образу жизни [5]. После выравнивания кишечника следует по-прежнему соблюдать изменения в образе жизни. При длительном бессимптомном «спокойном периоде» после кишечной непроходимости кишечная стенка будет менее воспаленной и отечной, спайки постепенно превратятся из рубцовых спаек в мембранные, и частота кишечной непроходимости снизится. В некотором смысле, термин китайской медицины, обозначающий период спокойного восстановления, ожидания ослабления спаек, означает, что для накопления жизненной энергии после кесарева сечения требуются годы.