Бронхиальный туберкулез, как следует из названия, — это туберкулез, развивающийся в трахее или бронхах. Диагноз туберкулеза трахеи и бронхов ставится в основном с помощью бронхоскопии. При трахеоскопии непосредственно наблюдается инвазия слизистой оболочки трахеи и бронхов, поэтому это заболевание обычно называют эндобронхиальным туберкулезом. Однако в последние годы было установлено, что поражения часто не ограничиваются слизистым слоем бронха, и при несвоевременном лечении поражения могут прогрессировать дальше вниз, в подслизистый, мышечный слой, хрящ и даже в наружную слизистую оболочку. Заболеваемость бронхиальным туберкулезом в эпидемиологическом смысле не изучалась. Она была ограничена статистикой некоторых авторов по пациентам конкретной больницы. В начале 1950-х годов за рубежом сообщалось, что трахеоскопическое обследование более 400 детей, больных туберкулезом, показало, что почти у 40% из них был также туберкулез бронхов. Врачи в Китае, регулярно проводящие бронхоскопию, сходятся во мнении, что до 1990-х годов в Китае было не так много пациентов с туберкулезом в сочетании с туберкулезом бронхов, как об этом сообщалось за рубежом. К сожалению, конкретной статистики нет. Однако в последнее десятилетие заметно увеличилось число пациентов с легочным туберкулезом в сочетании с бронхиальным туберкулезом. Опять же, точной статистики до сих пор нет. Однако не только туберкулисты, но и респираторные врачи сегодня разделяют мнение о том, что число пациентов с бронхиальным туберкулезом значительно возросло. Кроме того, в клинической картине бронхиального туберкулеза появились некоторые новые изменения. Например: 1. Многие врачи находят пациентов, у которых нет явных внутрилегочных туберкулезных поражений, но туберкулез трахеи и бронхов очень обширный и тяжелый. 2. ранее туберкулез бронхов был в основном инфильтрирован слизистой оболочкой, наблюдались застой и отек, эрозии и изъязвления слизистой оболочки, у некоторых пациентов наблюдалось небольшое количество грануляций. В настоящее время прослеживается четкая тенденция к увеличению числа пациентов, у которых наблюдается преимущественно гранулематозная и фиброзная гиперплазия. У некоторых пациентов, хотя раны от туберкулеза бронхов зажили, участились случаи сужения просвета бронхов, вызванного гиперплазией волокнистой соединительной ткани и локальным рубцовым сужением в месте поражения. Сужение просвета бронхов в большинстве случаев препятствует рассасыванию поражения на терминальной стороне легкого, что, естественно, увеличивает продолжительность лечения и влияет на его эффективность. В более тяжелых случаях наблюдается даже полная атрезия одной стороны общего бронха или доли или сегментарного бронха. Это приводит к полному ателектазу одного целого легкого или соответствующей доли или сегмента легкого. 4. также увеличивается число пациентов с повреждением хрящей трахеи и бронхов. Также часто встречаются пациенты с клиническим размягчением трахеи и бронхов. Для пациентов с бронхиальным стенозом, который относительно редко встречается в клинической практике, ошибочный диагноз встречается чаще. В своей практике я столкнулся с пациентом, которому в течение почти двух лет ставили неправильный диагноз. Ему был поставлен ошибочный диагноз бронхиальной астмы из-за одышки после активности и более выраженного свистящего звука при дыхании из-за сужения дыхательных путей. Другим ошибочно ставили диагноз обострения внутрилегочной патологии и назначали чрезмерное лечение из-за сужения бронхов, затрудненного отхождения мокроты в дистальном направлении и увеличения теней в легких на рентгенограммах грудной клетки. Другим требуется частое противовоспалительное лечение из-за стеноза бронхов, затрудненного отхождения мокроты и рецидивирующих комбинированных бактериальных инфекций на терминальной стороне. У значительной части таких пациентов улучшение стеноза бронхов сопровождается улучшением вентиляции, а феномен одышки, ателектаза или тени на терминальной стороне также заметно улучшается, когда застоявшаяся мокрота отходит более плавно. Диагностика и лечение туберкулеза бронхов, естественно, стоят на повестке дня. Диагностика туберкулеза бронхов не является новой темой и в основном опирается на бронхоскопию для подтверждения диагноза. Конечно, при КТ-исследовании, особенно с применением методов трехмерной визуализации, теперь можно также наблюдать шероховатые и негладкие внутренние стенки трахеи и бронхов, обращая на них внимание врача. Однако диагноз все равно должен быть подтвержден с помощью бронхоскопии. Важно подчеркнуть, что поскольку бронхоскопия не может быть проведена всем пациентам с ТБ, как можно отсеять тех, у кого есть бронхиальный ТБ? Другими словами, какие пациенты должны быть мобилизованы для проведения бронхоскопии? Это необходимо для того, чтобы их можно было диагностировать и лечить как можно раньше. Цель — минимизировать стеноз бронхов и предотвратить ателектаз. Показаниями к бронхоскопии являются: 1. Грубые и неровные стенки трахеи или бронхов на КТ или КТ 3D визуализации или при долевом или сегментарном бронхиальном стенозе. 2. у пациентов с тяжелым кашлем или кашлем, который не улучшился после более чем 1 месяца противотуберкулезного лечения. 3. лица с ограниченной очаговой эмфиземой, плохой вентиляцией или ателектазом легких на рентгенограмме грудной клетки. 4. те, у кого во время противотуберкулезного лечения на пораженной стороне наблюдаются увеличенные и расширенные внутрилегочные тени. 5. одышка и затрудненное дыхание после активности, не соответствующие степени поражения легкого. Все вышеперечисленное является рекомендуемым показанием для скрининга. Что касается лечения, то в большинстве литературных источников сообщается, что группа, получавшая лечение с помощью бронхоскопии, удаления некротического материала и местного введения противотуберкулезных препаратов, лучше контрольной группы без местного лечения, как в отношении симптомов, таких как кашель, так и времени выздоровления и профилактики стеноза бронхов. Теоретически эффективность эндобронхиального введения может быть еще более повышена, если к инъекционному противотуберкулезному препарату добавить соответствующее количество повязки для продления местного действия противотуберкулезного препарата. Однако в настоящее время для этого нет доказательной базы. Для пациентов, у которых развился значительный стеноз трахеи или бронхов, большинство экспертов в Китае, от одного до другого, в настоящее время считают, что баллонная дилатация является первым рекомендуемым методом лечения и что очень удовлетворительные результаты могут быть достигнуты более чем у 80% пациентов. Если нет значительного размягчения трахеи, по возможности следует избегать лечения с помощью стента. Если необходимо установить стенты, их следует удалить в течение 2-3 месяцев после установки, если это возможно. В случаях, когда терминальная сторона легкого значительно разрушена, нет смысла расширять стеноз для восстановления функции легкого, даже если он открыт. Вместо дилатации рекомендуется хирургическое лечение. В случаях, когда лечение не было своевременным и бронхиальное отверстие полностью закрыто, считается, что просвет бронхов можно открыть, а затем расширить. Это связано с чрезвычайно высоким риском. Этот подход никогда не должен использоваться без КТ-локализации и субтрахеального «В» ультразвукового наведения. В настоящее время хирургическое вмешательство возможно только для долей или целых легких, которые полностью атретичны. Если пациент обеспокоен, он может быть помещен под временное наблюдение на некоторое время, но в случае обнаружения отклонений его следует мобилизовать для хирургического лечения. Туберкулез бронхов относится к категории внелегочного туберкулеза в соответствии с принятыми в настоящее время критериями классификации туберкулеза. Моя личная рекомендация заключается в том, что когда в бронхах больше нет признаков активного туберкулеза или когда дилатационная терапия завершена, следует проводить регулярное противотуберкулезное лечение в течение как минимум шести-девяти месяцев. Это, конечно, моя личная рекомендация. Я также надеюсь, что врачи-фтизиатры по всей стране присоединятся ко мне в контролируемом исследовании. Чтобы можно было найти разумный срок лечения. В заключение хочу сказать, что проблема туберкулеза бронхов стоит перед каждым туберкулистом, и я пишу сегодня на эту небольшую тему в надежде привлечь внимание туберкулистов, чтобы каждый пациент с туберкулезом бронхов мог получить раннее, адекватное и разумное лечение.