1. понятие эндобронхиального туберкулеза Эндобронхиальный туберкулез, также известный как бронхиальный туберкулез, относится к туберкулезу, возникающему в трахее, слизистой и подслизистой оболочках бронхов. Наиболее распространенным путем заражения туберкулезом бронхов у взрослых является прямая имплантация Mycobacterium tuberculosis в слизистую оболочку бронхов, а затем инвазия слизистой оболочки бронхов при внутрилегочном поражении через перибронхиальные ткани. У детей туберкулез бронхов чаще всего возникает в результате проникновения соседних медиастинальных лимфатических узлов в бронхи, что приводит к эндобронхиальному туберкулезу. Диагностика и дифференциальная диагностика Туберкулез бронхов часто возникает у молодых пациентов, с медленным началом симптомов: кашель, мокрота, лихорадка с низкой температурой, ночная потливость, одышка, потеря веса, кровохарканье и т.д. У некоторых пациентов также может быть одышка и ограниченный стридор из-за стеноза бронхов. В дополнение к клиническим признакам, упомянутым выше, основные методы диагностики включают следующие: (1) Бактериологическое исследование Положительное бактериологическое исследование является «золотым стандартом» диагностики туберкулеза. Обычные методы включают микроскопию мокроты с антацидным/флуоресцентным окрашиванием, культуру микобактерий туберкулеза в мокроте и, у детей, культуру микобактерий туберкулеза в желудочной жидкости. Частота позитивности только мокроты невысока из-за плохо дренируемых бронхов, того факта, что некротический материал, содержащий Mycobacterium tuberculosis, нелегко выводится, расположения поражений, таких как подслизистые инфильтраты, и характеристик поражений, таких как пролиферативные поражения. Бактериологическое и гистологическое исследование путем забора эндобронхиальных проб с помощью трансбронхоскопии является наиболее важным средством диагностики эндобронхиального туберкулеза, а использование мазков-отпечатков, культур мазка из бронхов и послеоперационных мазков мокроты — все это обычные методы бактериологического исследования мокроты, из которых гистологическое исследование имеет большее значение в диагностике эндобронхиального туберкулеза при отрицательном бактериологическом исследовании. Гистопатологические изменения представлены в основном казеозными и неказеозными гранулемами с эпителиоидными и лимфоцитарными инфильтратами. (2) Иммунологические тесты на туберкулез Общие тесты, такие как антитела к туберкулезу и тесты T-spot, с положительными результатами, указывающими на предыдущую или текущую туберкулезную инфекцию, включая сильную позитивность или высокие значения T-spot, часто указывают на большую вероятность заражения туберкулезом. Диагноз ТБ может быть подтвержден на основании клинических симптомов и других тестов (например, КТ грудной клетки, культура мокроты). (3) Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) микобактерий туберкулеза Из-за длительного периода культивирования микобактерий туберкулеза в естественных условиях, процент положительных результатов не высок, поэтому это часто приводит к некоторым трудностям в клинической диагностике, применение технологии ПЦР для выявления микобактерий туберкулеза может значительно улучшить процент положительных результатов и специфичность микобактерий туберкулеза, образцами могут быть мокрота, бронхоскопические щетки, спинномозговая жидкость и плевральный выпот. Выявление ДНК Mycobacterium tuberculosis в образцах тканей является передовым техническим методом с хорошими перспективами применения. (4) Визуализация Рентгенография грудной клетки при эндобронхиальном туберкулезе не является специфичной и тесно связана с поражениями бронхов, легких, плевры и средостения, включая пестрые легочные инфильтраты, ателектаз или рестриктивную эмфизему, солидные поражения легких, полостные поражения, увеличенную илеарную тень, разрушенное легкое и т.д. У некоторых пациентов рентгенограмма грудной клетки может не выявить никаких отклонений. КТ признаки эндобронхиального туберкулеза включают: задний сегмент верхней доли и дорсальный сегмент нижней доли являются наиболее распространенными участками туберкулеза; поражение бронхов обширное, часто с вовлечением нескольких ветвей; имеется стеноз бронхов, утолщение стенок и обструкция; часто туберкулез связан с легким, и имеются увеличенные подколенные лимфатические узлы. Диагноз эндобронхиального туберкулеза дополнительно подтверждается отсутствием илеарных образований в легочной ткани с окружным усилением лимфатических узлов или сплошным помутнением на сканировании с усилением. При дифференциальной диагностике эндобронхиальный туберкулез необходимо дифференцировать от бронхоэктазов, бронхолегочной карциномы, легочного грибкового заболевания, легочной бактериальной инфекции и легочного узелкового заболевания. Лечение эндобронхиального туберкулеза: Основными целями лечения эндобронхиального туберкулеза являются, с одной стороны, излечение пациента от туберкулеза, уменьшение распространения туберкулеза, предотвращение развития лекарственной устойчивости и предотвращение рецидива туберкулеза. С другой стороны, это профилактика трахеобронхиального туберкулеза в сочетании с сужением, окклюзией, размягчением дыхательных путей и возникающим при этом ателектазом легких, а также коррекция плохой легочной вентиляции. (1) Системная лекарственная терапия В соответствии с классификацией эндотрахеобронхиального туберкулеза на первичный, вторичный и лекарственно-устойчивый, для системной противотуберкулезной химиотерапии подбираются эффективные схемы противотуберкулезной химиотерапии, как описано в «Руководстве по диагностике и лечению туберкулеза легких» и «Руководстве по химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза». «Руководство по диагностике и лечению туберкулеза» и «Руководство по химиотерапии лекарственно-устойчивого туберкулеза». У подавляющего большинства пациентов после 3 месяцев химиотерапии культура мокроты становится отрицательной, и курс лечения составляет 12-18 месяцев. В случаях рецидива с лекарственной устойчивостью выбирают схему химиотерапии для рецидива с лекарственной устойчивостью с большей продолжительностью, чем первоначальная схема, причем для МЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ требуется не менее 24 месяцев или даже больше. Случаи, требующие интервенционного лечения для устранения стеноза центральных дыхательных путей, окклюзии, размягчения и т.д., должны лечиться противотуберкулезными препаратами длительного действия, независимо от того, проводится ли полный курс противотуберкулезной химиотерапии. (2) Местная лекарственная терапия Местное введение противотуберкулезных препаратов в дыхательные пути позволяет лекарственным средствам достичь непосредственно очага поражения и начать действовать. Благодаря высокой концентрации местных препаратов, они могут эффективно играть бактерицидный и антибактериальный эффект, ускорять преобразование бактерий в мокроте, способствовать рассасыванию очагов поражения в дыхательных путях и уменьшать возникновение осложнений. Среди них небулизированные ингаляции противотуберкулезных препаратов являются обычным дополнением к эндобронхиальному туберкулезу, и было показано, что небулизированное лечение эффективно в уменьшении стеноза бронхов и улучшении респираторных симптомов. Местная инъекционная терапия через бронхоскопию также является методом местного лечения, при котором бронхиальные выделения сначала аспирируются через бронхоскоп, а затем вводятся изониазид и амикацин после промывания солевым раствором и аспирации, которые более эффективны при застойном отеке и пролиферативных узелковых поражениях эндобронхиального туберкулеза. (3) Местные вмешательства на бронхах В настоящее время вмешательства при трахеобронхиальном туберкулезе включают: трансбронхоскопическую криохирургию дыхательных путей, баллонную дилатацию, терапию термической абляции (лазер, высокочастотный электронож, аргоновый нож и микроволновая печь и т.д.), эндотрахеальное стентирование и т.д. Характеристики различных видов интервенционных методов отличаются, и в клинической практике для комплексного вмешательства иногда используется сочетание нескольких методов. Показаниями к криохирургии являются: гранулематозный и рубцовый стеноз (окклюзия просвета) типа трахеобронхиального туберкулеза, а также устранение регенеративных гранулем после стентирования дыхательных путей. Показания к баллонной дилатации: рубцовый стеноз крупных дыхательных путей, например, центральных дыхательных путей вследствие трахеобронхиального туберкулеза, когда нет разрушения легочных окончаний на этой стороне. Показания к термоабляционной терапии: трахеобронхиальный туберкулез гранулематозного типа. Показания к стентированию: тяжелый стеноз трахеи, главного бронха и других крупных дыхательных путей, приводящий к затруднению дыхания и серьезно влияющий на качество жизни; трахеобронхиальный туберкулез с размягченными стенками в сочетании с рецидивирующими тяжелыми инфекциями дыхательных путей; рубцовый стеноз центральных дыхательных путей, который неоднократно лечился с помощью баллонной дилатации и ангиопластики и других комбинированных методов лечения, которые не дали результата, и т.д. 4. Хирургическое лечение: Показания к хирургической резекции: туберкулез бронхов в сочетании со стенозом и окклюзией дыхательных путей, приводящий к лобарному и сегментарному ателектазу конечного легкого, обструктивной инфекции и плохой легочной вентиляции, не поддающийся удовлетворительному лечению после системной противотуберкулезной химиотерапии и расширенного местного вмешательства на дыхательных путях для пациентов с интервенционными показаниями; стеноз и окклюзия дыхательных путей, приводящие к разрушению конечного легкого, повторной обструктивной инфекции, в сочетании с Бронхоэктаз с рецидивирующим кровохарканьем. Операции должна предшествовать стандартная противотуберкулезная химиотерапия. Сроки проведения операции очень строгие, предпочтительно, когда предоперационная визуализация показывает отсутствие активных поражений в легких, когда слизистая бронхов свободна от застойных явлений и отека при фибронейроскопии и т.д. Неэкстренная операция должна проводиться после 6 месяцев противотуберкулезного лечения. Хирургический подход должен быть выбран в соответствии со спецификой поражения и часто определяется хирургом в зависимости от состояния. Кроме того, рекомендуется продолжать противотуберкулезное лечение в течение 9-12 месяцев после операции для профилактики рецидивов и рестеноза.