Вирус гепатита С является неспецифическим возбудителем гепатита В. В настоящее время посттрансфузионный гепатит, хронический вирусный гепатит и хронический алкоголизм стали основными причинами цирроза, прогрессирующего заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы Хотя передача вируса гепатита С происходит менее остро, чем вируса гепатита В, и является коварной, статистика смертности при гепатите С в два раза выше, чем у больных гепатитом В. Профилактика, ранняя диагностика и лечение гепатита С имеют первостепенное значение в перинатальном периоде.
I. Вирусология
ВГС — это одноцепочечный РНК-вирус. Структура ВГС состоит из нуклеопротеиновой оболочки, мембранных белков и неструктурных белков. Симмонд предположил, что существует 6 основных генотипов и 11 подтипов ВГС (1a-c, 2a-c, 3a, 3b, 4a, 5a, 6a), которые полезны для отслеживания происхождения ВГС и определения пути передачи.
II. Эпидемиология
ВГС передается в основном через зараженные препараты крови и иглы для венепункции. HCBRNA может быть обнаружена в слюне, моче, сперме, асците, менструальной крови и грудном молоке, реже передается через Джен. HCVRNA не может быть обнаружена в вагинальном секрете. При передаче половым путем сопутствующая ВИЧ-инфекция повышает уровень передачи ВГС, а передача ВГС при бытовом контакте встречается редко. Гепатит С более распространен в азиатских странах. На повторное использование игл, уколы иглой и связанные с этим технические операции приходится большинство случаев. Существует мало доказательств передачи ВГС при ежедневных социальных контактах и совместном использовании домашней утвари.
Факторы риска передачи ВГС включают переливание крови, венепункцию, ВИЧ-положительных пациентов, татуировки на теле, пирсинг, получателей трансплантатов органов, половых партнеров с гермафродитами, злоупотребление кокаином, заключенных, работников торговли, пациентов с гепатитом В, профессии, подверженные ВГС, истории заболеваний, передающихся половым путем, отсутствие двуполой заботы, пациентов на гемодиализе.
III. Клиническая картина
Острая инфекция ВГС возникает после инкубационного периода в 30-60 дней, но в 75% случаев протекает бессимптомно. При наличии симптомов, в основном в сочетании с гепатитом IV или B, могут наблюдаться желтуха, лихорадка, боли в животе, усталость и дискомфорт, гепатомегалия и повышение сывороточных трансаминаз (АСТ), пиковый уровень АСТ в сыворотке ниже, чем у пациентов с гепатитом IV и B, но длится около 12 месяцев у 75% пациентов и колеблется с течением времени, печеночная недостаточность и фульминантный гепатит встречаются реже. Передача HCV более стойкая и может привести к развитию хронического заболевания печени, большинство клинических симптомов Большинство клинических симптомов не очевидны.
ВГС протекает более стойко, и у некоторых пациентов наблюдаются такие симптомы, как слабость воли и помутнение зрения.
IV. Острая инфекция
После острой инфекции РНК ВГС в сыворотке крови может быть обнаружена в течение 5-7 дней, а для ее исчезновения in vivo требуется 4 месяца. После хронической инфекции РНК ВГС сохраняется у небольшого числа пациентов. Через 8-12 недель после заражения антитела к ВГС легко обнаруживаются и сохраняются in vivo в течение примерно 6 месяцев, а также могут сохраняться в течение нескольких лет, но не могут быть использованы для отличия острой инфекции от предыдущей.
Поскольку иммуноферментный анализ (ELISA) выявляет антитела к антигену, антиген C100C3 находится в области NSC3 генома, ESISA не обладает чувствительностью к потомству, но имеет значение для ранней диагностики ВГС. Положительный результат RIBA более тесно связан с наличием РНК ВГС.
Положительный тест на ВГС методом ПЦР является лучшим маркером виремии и может быть использован для мониторинга пациента во время лечения на РНК ВГС. Ложноположительные результаты могут возникать при использовании загрязненных образцов, образцов, взятых с гепарином, и образцов, хранившихся при комнатной температуре слишком долго.
Биопсия печени редко используется у пациентов с острым гепатитом, но она может направлять лечение пациентов с подозрением на хронический гепатит С. С ее помощью можно оценить степень заболевания и его прогноз. Биопсия печени не рекомендуется во время беременности, поскольку во время беременности объем крови, циркулирующей в печени, увеличивается, и после биопсии возможно кровотечение.
V. Лечение
Альфа-интерферон успешно используется для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, но он склонен к рецидивам и назначается в виде разноцветных доз по 3 млн. 3 раза в неделю путем подкожных инъекций в течение 6 месяцев. РНК вируса гепатита С проверяется после лечения для оценки его эффективности и прогноза. Была предложена более длительная продолжительность лечения, причем предпочтительным является начальный период лечения в 12 месяцев.
Побочные эффекты включают гриппоподобные симптомы, такие как усталость, миалгия и озноб; неврологические симптомы, такие как раздражительность, депрессия и отсутствие энергии; подавление костного мозга и выработку аутоантител.
Пациенты с прогрессирующим поражением печени не чувствительны к альфа-интерферону, поэтому следует рассмотреть возможность трансплантации печени. Использование альфа-интерферона не рекомендуется во время беременности, но если у женщин во время беременности наблюдается высокий уровень АЛТ в сыворотке крови, терапию альфа-интерфероном следует проводить постнатально.
VI. Влияние ВГС на перинатальный период
Большинство пациентов с гепатитом С при беременности протекают бессимптомно, менее чем у 10% из них повышена АЛТ. Частота вертикальной передачи у ВИЧ-отрицательных женщин с гепатитом С в перинатальном периоде колеблется от 0% до 33%, в среднем 5,2%; у ВИЧ-положительных пациентов частота вертикальной передачи колеблется от 8,9% до 70,3%, в среднем 23,4%. Ohto et al. обнаружили, что риск вертикальной передачи ВГС связан с концентрацией материнского вируса, поэтому необходимо активно управлять виремией пациентки. Передача ВГС от матери ребенку не связана с гестационным возрастом, временем разрыва оболочек, способом родоразрешения, применением скальповых электродов к младенцу или хориоамнионитом.
Следовые количества РНК ВГС могут быть обнаружены в грудном молоке пациентов с гепатитом С, однако нет данных, подтверждающих передачу ВГС через грудное вскармливание.
Причины.
(1) Следовые количества РНК ВГС в грудном молоке недостаточны для инфицирования новорожденного.
(2) Следовые количества HCV инактивируются желудочной кислотой.
(3) Слизистая оболочка полости рта эффективно предотвращает заражение ВГС. Поэтому грудное вскармливание не противопоказано пациентам с гепатитом С.
Антитела к гепатиту С могут проходить через плаценту и оставаться в организме новорожденного до 15 месяцев; наиболее подходящее время для обследования новорожденных на гепатит С — 6-12 месяцев для теста на РНК ВГС и 18-24 месяца для теста RIBA. Иммуноглобулиновая профилактика неонатального гепатита С в настоящее время не показана, поскольку она не снижает вероятность вертикальной передачи. В гепатите С существует высокий уровень мутаций и изменчивости, а вакцина против гепатита С еще не разработана. Большинство новорожденных сохраняют виремию и переходят в хронический гепатит.
VII. Ведение гепатита С в перинатальном периоде
Для снижения смертности и заболеваемости пациентов с гепатитом С в перинатальном периоде следует вести систематически. Дети бессимптомных женщин с хроническим гепатитом должны быть диагностированы на ранней стадии, чтобы их можно было лечить А-интерфероном для предотвращения серьезных осложнений. Пациенты, у которых положительный тест на гепатит был получен с помощью ИФА, далее подтверждаются с помощью RIBA. Уровень АЛТ в сыворотке крови позволяет отличить перенесенную острую инфекцию от хронического заболевания. Если уровень АЛТ в норме, инфекция проходит в течение 6 месяцев. Пациенты с повышенным уровнем АЛТ проходят биопсию печени или послеродовое лечение А-интерфероном.
Коинфекция с ВИЧ, неправильный прием лекарств и употребление алкоголя могут усугубить состояние пациентов с гепатитом С. Серонегативные пациенты с гепатитом С должны быть привиты против гепатита А и В. Пациенты с положительным гепатитом С не должны сдавать кровь или органы. Пропаганда образования в области сексуальной безопасности может способствовать здоровой сексуальной жизни. Если в семье есть HCV-положительные пациенты, не обязательно разделять бритвы, зубные щетки и маникюрные ножницы, оперативно перевязывать открытые раны, изолировать и разделять домашнюю утварь и еду.
Провести тестирование РНК ВГС у беременных женщин, чтобы сообщить пациентке, что мер по предотвращению передачи ВГС не существует. Если у пациента есть РНК ВГС (+) и ВИЧ (-), вероятность передачи вируса потомству составляет 23%. Завершение беременности путем кесарева сечения снижает вероятность передачи вируса от матери к ребенку, а грудное вскармливание является безопасным. Если мать положительна по ВГС, новорожденного следует проверить на РНК ВГС в возрасте до 1 недели.