【Обзор】 Грыжа поясничного диска, также известная как разрыв фиброзного кольца поясничного отдела, является одним из распространенных заболеваний у людей среднего и пожилого возраста, вызвана дегенеративными изменениями в поясничном отделе позвоночника или внешней силой, вызванной поясничными межпозвоночными дисками, нарушением баланса внутреннего и внешнего давления, разрывом фиброзного кольца поясничного отдела, выпячиванием ядра, которое давит на поясничный отдел позвоночника, нервные корешки, кровеносные сосуды, спинной мозг или хвостовой отдел вследствие ряда клинических симптомов. 1934 г. Микстер и Барр сообщили, что операция В 1934 г. Микстер и Барр сообщили, что операция по удалению пролабировавшего поясничного межпозвонкового диска прошла успешно и дала хорошие результаты. С тех пор ученые в стране и за рубежом выполняют операции по удалению поясничных дисков и проводят глубокие исследования грыжи поясничного диска. [После полового созревания в различных тканях человеческого организма возникают дегенеративные изменения, при этом изменения в межпозвонковых дисках происходят раньше, основным изменением является дегидратация пульпозного ядра, после дегидратации межпозвонковый диск теряет нормальную эластичность и напряжение, и на этой основе под воздействием более тяжелой травмы или многократных незаметных повреждений фиброзное кольцо становится слабым или разрывается, и пульпозное ядро выпячивается из этого места. Пульпозное ядро в основном выпячивается в спинномозговой канал с одной стороны (некоторые могут выпячиваться с двух сторон одновременно), сдавливая нервный корешок и вызывая признаки повреждения нервного корешка; оно также может выпячиваться назад из центра, сдавливая хвостовой отдел позвоночника и вызывая расстройства мочеиспускания и фекалий. При полном разрыве фиброзного кольца разрушенная ткань nucleus pulposus попадает в спинномозговой канал, что может привести к обширному повреждению хвостатого отдела позвоночника. В связи с большой нагрузкой на нижнепоясничный отдел и многочисленными видами деятельности грыжи возникают преимущественно в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 межпозвонковом промежутке. Клинические проявления] (а) Боль в поясничной области и иррадиирующая боль в одну из сторон нижних конечностей являются основными симптомами заболевания. Боль в пояснице часто возникает раньше боли в ноге или одновременно в обеих конечностях; в большинстве случаев в анамнезе имеется травма или нет четкой причины. Боль имеет следующие характеристики: 1.Радиационная боль по ходу седалищного нерва, отдающая непосредственно в латеральную икру, дорсум стопы или пальцы ног. 2.Все действия, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усиливать боль в пояснице и радиальную боль. 3. Боль усиливается при активности и уменьшается в состоянии покоя. Положение в постели: большинство пациентов принимают боковое положение и сгибают пораженные конечности; отдельные тяжелые случаи в различных положениях вызывают боль, облегчить симптомы можно только сгибанием бедра и колена в постели. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника часто наблюдается перемежающаяся хромота. (ii) Сколиоз: основное искривление приходится на нижнюю часть спины, что более очевидно при наклоне позвоночника вперед. Направление бокового искривления зависит от соотношения между выпячивающимся пульпозным ядром и нервным корешком: если выпячивание расположено перед нервным корешком, то ствол обычно искривляется в пораженную сторону. (C) Ограничение спинальной активности Выступающее ядро пульпозного отдела сдавливает нервный корешок, вызывая защитное напряжение поясничных мышц, которое может быть односторонним или двусторонним. Из-за напряжения поясничных мышц физиологический поясничный лордоз исчезает. Ограничивается сгибание и разгибание позвоночника вперед и назад, а при сгибании и разгибании вперед и назад может возникать иррадиирующая боль в одну из сторон нижней конечности. Ограничение бокового сгибания часто бывает только с одной стороны, по этому признаку можно определить туберкулез или опухоль поясничного отдела позвоночника. Вспомогательное исследование] Пояснично-крестцовый отдел позвоночника следует сфотографировать в передней и боковой проекциях, а при необходимости добавить косые проекции слева и справа. Часто наблюдается сколиоз, иногда видны сужение межпозвонкового пространства, гиперплазия края губ тела позвонка. Рентгенологические признаки не могут служить основанием для постановки диагноза грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела, но с их помощью можно исключить ряд заболеваний, таких как туберкулез поясничного отдела позвоночника, остеоартроз, перелом кости, опухоль, соскальзывание позвонков и т.д.. В тяжелых или атипичных случаях, когда возникают трудности в диагностике, для уточнения диагноза и локализации грыжи диска могут быть рассмотрены такие специальные исследования, как визуализация спинного мозга в йодном масле, компьютерная и магнитно-резонансная томография. У пациентов без явных отклонений от нормы при вышеперечисленных обследованиях нельзя полностью исключить грыжу поясничного диска. Дифференциальный диагноз] (1) Нарушение задних поясничных суставов Верхние и нижние суставные отростки соседних позвонков образуют задние поясничные суставы, которые являются синовиальными суставами с нервным распределением. При нарушении взаимоотношений между верхними и нижними суставными отростками задних суставов в острой стадии может возникать боль, вызванная синовиальной инкрустацией, а в хронической — травматический артрит задних суставов, приводящий к боли в пояснице. Эта боль чаще всего возникает на 1,5 см ближе к остистым отросткам и может иметь иррадиирующую боль в ипсилатеральную ягодицу или заднюю поверхность бедра, что легко спутать с грыжей поясничного диска. Радиационная боль при этом заболевании обычно не выходит за пределы коленного сустава и не сопровождается признаками поражения нервных корешков, такими как нарушение чувствительности, мышечная слабость и потеря рефлексов. В случаях, когда идентификация затруднена, можно ввести 2% прокаин 5 мл вблизи небольшого суставного выступа поражения, и если симптомы исчезнут, можно исключить грыжу поясничного диска. (Перемежающаяся хромота — наиболее характерный симптом стеноза поясничного отдела позвоночника. Пациенты жалуются, что после ходьбы на определенное расстояние у них болят, немеют и слабеют нижние конечности, и им приходится приседать, чтобы отдохнуть, прежде чем продолжить ходьбу. Циклическая ходьба может протекать бессимптомно. Пациенты с большим количеством жалоб и малым количеством физических признаков также являются важной особенностью. У некоторых пациентов имеются проявления поражения корешковых нервов. При тяжелом центральном стенозе может возникнуть недержание мочи, и диагноз может быть дополнительно подтвержден с помощью специальных тестов, таких как визуализация спинного мозга йодистым маслом и компьютерная томография. (C) Туберкулез поясничного отдела позвоночника Ранний ограниченный туберкулез поясничного отдела позвоночника может раздражать соседние нервные корешки, вызывая люмбаго и иррадиирующие боли в нижние конечности. При туберкулезе поясничного отдела позвоночника наблюдается системная реакция туберкулеза, боль в пояснице более сильная, а на рентгенограмме видна деструкция тела позвонка или корешка дуги позвонка. КТ играет уникальную роль при ранних ограниченных туберкулезных очагах тела позвонка, которые не видны на рентгенограмме. (iv) Вертебральный метастаз Боль усиливается, ухудшается ночью, пациент ослаблен, можно обнаружить первичную опухоль. Остеолитическая деструкция тела позвонка видна на рентгеновской пленке. (Е) хордома и неврома хвостатого отдела позвоночника: хроническое прогрессирующее заболевание, без периодического улучшения или самоизлечения, часто с недержанием мочи и кала. Диагноз может быть подтвержден с помощью миелографии, КТ или МРТ. Большинство пациентов можно облегчить с помощью нехирургического лечения. Лишь некоторым пациентам требуется операция. Вопрос о том, может ли нехирургическое лечение заставить грыжу диска втянуться и заживить разрыв фиброзного кольца, не имеет достаточных оснований для однозначного вывода. Однако, по крайней мере, асептическое воспаление нервного корешка может уменьшиться, спайки ослабнуть, а компрессия частично или полностью ослабнуть, что приведет к облегчению или полному исчезновению симптомов. Однако в некоторых тяжелых случаях из-за большого выпячивания пульпозного ядра и сильного сдавливания нерва для снятия компрессии нерва требуется раннее хирургическое вмешательство, иначе нерв будет необратимо изменен. (I) Нехирургическое лечение Нехирургические методы лечения: (1) Прежде всего, необходимо полностью и абсолютно приковать к постели, не вставать с постели в ранней острой стадии, включая мочеиспускание и дефекацию, чтобы снять давление веса тела, силы мышц и внешних нагрузок на межпозвоночные диски, и это является основным методом лечения грыжи межпозвоночного диска. Необходимо лежать на жесткой дощатой кровати, может сопровождаться поясничным вытяжением, теплом, физиотерапией, иглоукалыванием, массажем и другими видами лечения. Состояние пациентов в острой стадии обычно значительно улучшается уже через 3 недели. В это время следует начинать упражнения для поясничных и спинных мышц, а вставать можно под защитой мероприятий по укреплению окружности талии. После вставания продолжайте укреплять поясничные мышцы спины, отменяя мероприятия по уменьшению окружности талии за счет стыда. Нельзя длительно использовать талию без укрепления мышц спины, иначе это приведет к атрофии мышц талии и спины, и в дальнейшем будет больше невозможности избавиться от окружности талии. (2) Вытяжение таза: вытяжение может дополнительно уменьшить давление в межпозвонковом диске, и терапевтический эффект будет лучше, особенно у пациентов раннего возраста. (3) Массаж Tui na: техника должна быть мягкой, не следует применять насилие. (4) Лекарственные препараты: применение дегидратирующих и гормональных препаратов направлено главным образом на уменьшение отека сдавленного нервного корешка и снижение воспалительной реакции. Можно также использовать некоторые симптоматические анальгетики. (B) хирургическое лечение Показания к операции: ① грыжа поясничного диска в анамнезе более шести месяцев, после строгой консервативной терапии неэффективна, или консервативная терапия эффективна, но часто повторяется и усиливает боль; ② первый эпизод грыжи поясничного диска боль сильная, особенно в нижних конечностях, пациенту из-за боли трудно действовать и спать, он вынужден находиться в боковом положении бедра и колена, или даже в положении на коленях; ③ возникновение паралича одного корешка нерва или хвостатого эквина. (iii) паралич одиночного нерва или паралич хвостового эквинуса; (iv) пациенты среднего возраста с длительным анамнезом заболевания, влияющим на работу и жизнь; хотя анамнез заболевания не является типичным, но при проведении миелографии или эпидуральной ангиографии и ангиографии позвоночных вен выявляется явный дефект наполнения и признаки компрессии, или при ангиографии межпозвонкового диска выявляется дегенерация всего диска и огромная протрузия; протрузия диска и стеноз поясничного канала, вызванный другими причинами. 1.Традиционное удаление поясничного межпозвонкового диска Этот хирургический метод является признанным, широко используемым и надежным, который до сих пор широко применяется. В ходе операции непосредственно удаляется выступающая ткань пульпозного ядра, расширяется канал нервного корешка для снятия компрессии и достижения терапевтической цели. Процедура включает в себя разрез кожи, отсечение крестцово-копчиковой мышцы, ретракцию для полного обнажения, окклюзию связки flavum и позвоночной пластинки. В зависимости от количества удаляемых пластинок она подразделяется на: 1. Тотальную ламинэктомию с удалением пульпозного ядра, с удалением обеих пластинок и остистых отростков, с достаточной экспозицией и полной декомпрессией. 2. Полуламинэктомия с удалением пульпозного ядра, с удалением одной стороны пластинки и сохранением противоположной стороны пластинки и остистых отростков. 3. Удаление пульпозного ядра по типу «открытого окна». Отличие ограниченного удаления поясничного диска от обычной операции заключается в том, что удаляется только свободная и грыжевая часть диска, а не пульпозное ядро в центральной и боковой зонах межпозвонкового пространства. Однако операция ограниченного удаления поясничного диска является предметом серьезных дискуссий. Спорным является вопрос о том, произойдет ли повторная грыжа не удаленной ткани пульпозного ядра в месте первоначальной грыжи и каковы будут долгосрочные результаты.