Этиология: Первичный туберкулез кишечника встречается редко и обычно возникает в результате употребления молока, зараженного бычьими туберкулезными бактериями. Вторичный туберкулез кишечника в основном возникает в результате легочного туберкулеза, и путь заражения в основном лежит через проглатывание мокроты, содержащей большое количество туберкулезных бактерий, пациентами с активным туберкулезом. Помимо прямой инвазии в желудочно-кишечный тракт, туберкулезом кишечника можно заразиться и через кровоток. Это чаще всего наблюдается при ороговевшем туберкулезе и прогрессирующем туберкулезе легких. В данном случае у пациента был двойной легочный туберкулез, и путь заражения, скорее всего, пролегал через легочный туберкулез. После попадания в желудок бациллы в основном не погибают под действием желудочной кислоты из-за их липидсодержащей внешней мембраны. Когда бациллы достигают илеоцекальной области, пища, содержащая Mycobacterium tuberculosis, превращается в химус, который имеет больше шансов напрямую связаться со слизистой оболочкой кишечника. Кроме того, в илеоцекальной области имеется большое количество лимфоидной ткани, которая обладает сильной восприимчивостью к туберкулезу. В данном случае основной очаг поражения находился в подвздошной кишке, а в брыжейке промежности имелись множественные очаги казеозного некроза. Диагноз: Заболеваемость туберкулезом кишечника низкая, а клинические проявления разнообразны и нехарактерны. Рентгенограмма брюшной полости может показать кальцификацию у нескольких пациентов. Прием бария или клизма: Когда барий достигает очага поражения, движение кишечника усиливается и барий быстро проходит, что делает заполнение очага поражения неудовлетворительным. Иногда заполнение происходит неравномерно из-за спазма кишечника. Этот тип туберкулеза кишечника следует отличать от болезни Крона и язвенного колита. Пролиферативный туберкулез кишечника в основном проявляется как хроническая неполная низкая кишечная непроходимость, поэтому на обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть растяжение тонкой кишки, расширение кишечной кривизны, сопровождающееся газом и жидкостью. При приеме бариевой пищи или ирригации барием можно увидеть деформацию кишечной трубки, ригидность или укорочение, а также исчезновение толстокишечного мешка. Нерегулярный дефект наполнения барием часто встречается в илеоцекальной области. Первым клиническим проявлением у этого пациента была кишечная непроходимость, а хирургическое обследование выявило абсцесс брюшной полости и казеозно-некротические поражения, которые следует рассматривать как туберкулез кишечника. Противотуберкулезная химиотерапия: Существует более десяти видов противотуберкулезных препаратов. Обычно считается, что противотуберкулезные препараты можно разделить на две категории: бактерицидные препараты и антибактериальные препараты. Некоторые люди также привыкли относить препараты с сильным антибактериальным действием и небольшим количеством побочных эффектов к препаратам первого ряда, а остальные — к препаратам второго ряда. При клиническом применении лекарственных средств следует придерживаться принципов раннего, комбинированного, целесообразного, регулярного и полного использования чувствительных препаратов, а режим химиотерапии зависит от тяжести заболевания. В настоящее время для того, чтобы пациенты могли выздороветь как можно раньше и предотвратить развитие лекарственной устойчивости, в основном используется короткокурсовая химиотерапия, продолжительность которой составляет от 6 до 9 месяцев. Обычно используется комбинация двух бактерицидных препаратов — изониазида и рифампицина. В первые 1-2 недели лечения наблюдается улучшение симптомов, повышение аппетита, нормализация температуры тела и свойств стула. При тяжелом кишечном туберкулезе или при тяжелом внекишечном туберкулезе целесообразно добавить пиразинамид или этамбутол в комбинации в течение 12 месяцев. В данном случае использовалась комбинация изониазида, рифампина и пиразинамида, и поражения легких рассасывались быстрее. При применении противотуберкулезных препаратов уделяйте внимание клиническому наблюдению и проверке функции печени и почек, а в случае отклонений своевременно корректируйте препараты. Сроки проведения операции: Туберкулез кишечника лечится в основном внутренними противотуберкулезными препаратами и системной поддерживающей терапией. Пациенты с активным туберкулезом не должны подвергаться хирургическому лечению. Поскольку анестезия может привести к распространению легочного туберкулеза, операция может привести к распространению абдоминального туберкулеза, если туберкулезное поражение кишечника не будет полностью удалено. Если возможно, перед операцией следует провести период противотуберкулезной и системной поддерживающей терапии. В данном случае пациент был сильно истощен и имел двусторонний инфильтративный туберкулез легких на момент поступления в нашу больницу. Кроме того, кишечный канал был явно отечным и слипшимся, с множественными кишечными свищами, что очень затрудняло операцию. Мы провели постоянное отсасывание кишечной жидкости под отрицательным давлением на основе противотуберкулезной и системной поддерживающей терапии, а затем интубировали кишечную жидкость из самого дистального кишечного свища. Когда туберкулезное поражение легкого в основном рассасывается, отек кишечного канала явно спадает перед подготовкой к операции. Хирургический подход: Принцип хирургического лечения должен заключаться в максимальном удалении пораженного сегмента кишечника, восстановлении кишечного свища и устранении кишечной непроходимости. В данном случае пациенту было очень трудно проникнуть в брюшную полость. Мы применили подход: расширили первоначальный хирургический разрез, отделили спайки между брюшной стенкой и кишечным каналом от участков с более легкими спайками, постепенно отделили все спайки тонкого кишечника, уточнили анатомические взаимоотношения и удалили как можно больше туберкулезных поражений брюшной полости. Тонкокишечный свищ был восстановлен с помощью швов, а часть кишечного канала с явными повреждениями и стенозом была резецирована. В данном случае до операции у пациента был нормальный стул с ежедневным возвращением кишечной жидкости из дистального кишечного канала, поэтому анастомоз с дистальным кишечным каналом был безопасен. После наложения анастомоза был проведен осмотр анастомоза на предмет отсутствия натяжения, стриктуры и хорошего кровоснабжения. Из-за обширных спаек в брюшной полости после хирургического разделения было больше экссудации. Мы установили дренажи в двусторонней нижней части живота и закрыли их натяжными швами при полном уменьшении натяжения. Швы были сняты только через 4 недели после операции для предотвращения дегисценции раны. Результат — хорошее заживление раны.