[Аннотация] Цель: Изучить эффективность простой суспензии при недержании мочи у мужчин. Методы: С октября 2000 года по июль 2009 года поступило 44 пациента с приобретенным недержанием мочи у мужчин, в том числе 34 после операции на предстательной железе и 10 после операции на задней уретре; 11 с полным недержанием и 33 со стрессовым недержанием, каждый из которых требовал 1-5 подгузников в день, в среднем 3±1 подгузник в день. 43 пациентам была проведена комбинированная суспензия с помощью сердечной полиэфирной заплаты и нейлоновой нити + TVT-слинг шаровидной уретры, и 1 пациент был прооперирован. Один случай был подвешен к луковице уретры через закрытое отверстие. Результаты: группа с комбинированной подвеской наблюдалась от 6 до 90 месяцев, в среднем 52±30 месяцев. 34 случая имели полный контроль мочеиспускания, в 7 случаях улучшилось недержание мочи, в 2 случаях не было эффекта; в 1 случае были трудности с мочеиспусканием, но после электродиссекции шейки мочевого пузыря мочеиспускание было четким. 1 случай с подвеской TVT-O наблюдался в течение 6 месяцев после операции, с хорошим контролем мочеиспускания и без остаточной мочи. Заключение: Шариковая уретральная подвеска является простым и эффективным методом лечения недержания мочи у мужчин. Лю Ин, отделение урологии, Шанхайская больница Тунцзи
[Ключевые слова] недержание мочи; мужчины; простатэктомия; уретропластика
Простая суспензия для лечения недержания мочи у мужчин
[Аннотация] Цель Оценить эффект простой суспензии в лечении мужского недержания мочи (НМ). В период с октября 2000 года по июль 2009 года 44 пациента с приобретенным ПИ подверглись хирургическому лечению. Причинами ПИ были постпростатэктомия у 34 пациентов Причинами ПИ были постпростатэктомия у 34 пациентов и постпостериорная уретропластика по поводу стриктуры уретры у 10. До операции у 11 пациентов была полная ПИ, у 33 пациентов — стрессовая ПИ, причем у 1 -43 пациентам был выполнен бульбоуретральный композитный слинг с использованием полиэфирной заплаты плюс натяжение без натяжения Влагалищная лента, а на оставшейся части был выполнен трансобтураторный бульбоуретральный слинг (TOBS). Результаты Группа бульбоуретрального композитного слинга наблюдалась от 6 до 90 месяцев (в среднем 52±30 месяцев), полное мочеиспускание было достигнуто у 34 человек За группой бульбоуретральных композитных слингов наблюдали от 6 до 90 месяцев (в среднем 52±30 месяцев), полное мочеиспускание было достигнуто у 34 пациентов, улучшено у 7 и нарушено у 2. У одного пациента после операции были выявлены трудности с мочеиспусканием, которые были устранены с помощью трансуретральной коррекции шейки мочевого пузыря. Пациентка прошла процедуру TOBS, наблюдалась в течение 6 месяцев и достигла полного мочеиспускания без остаточной мочи. Заключение Процедура бульбоуретрального слинга является малоинвазивным, безопасным, эффективным хирургическим вмешательством при лечении приобретенного мужского ПИ.
Бульбоуретральный слинг — это малоинвазивная, безопасная и эффективная хирургическая процедура для лечения приобретенного мужского ПИ.
Приобретенное недержание мочи у мужчин является одним из распространенных осложнений после простатэктомии и тяжелой стриктуры задней уретры, его лечение затруднено и серьезно влияет на качество жизни пациентов. Как минимально инвазивная техника, шаровидная подвеска уретры проста, недорога и надежна, и в последние годы стала одной из самых популярных процедур. В 2002 году мы сообщили о пяти случаях недержания мочи после простатэктомии, которые лечили с помощью уродинамического мониторинга с использованием шариковой уретральной подвески с хорошими результатами [1], а позже расширили область применения, включив недержание мочи при стриктуре задней уретры [2,3]. Недавно мы провели лечение одного случая стрессового недержания мочи, используя женскую переднюю заплату для подвешивания бульбозной уретры через закрытое отверстие, и получили хорошие результаты, о которых сообщается ниже.
1 Клинические данные
1.1 Общая информация
С октября 2000 года по июль 2009 года было госпитализировано 44 пациента с приобретенным недержанием мочи у мужчин в возрасте 18-81 года, средний возраст 67 лет. Этиология: 10 случаев после уретропластики по поводу тяжелой стриктуры задней уретры, 34 случая после операций на предстательной железе, в том числе 8 случаев после радикального рака простаты, 16 случаев после трансуретральной резекции простаты (ТУРП) и 10 случаев после удаления простаты. Степень недержания: полное недержание в 11 случаях, стрессовое недержание в 33 случаях, каждое из которых требовало 1-5 подгузников в день, в среднем 3±1 подгузник в день. Продолжительность заболевания составляла 1-12 лет, в среднем 4±6 лет. У всех пациентов до операции различные консервативные методы лечения были неудачными. Максимальное давление в уретре (MUP) при предоперационном уродинамическом обследовании колебалось от 30 до 87 смH2O, в среднем 52 ± 19 смH2O (1 смH2O = 0,098 кПа); функциональная длина уретры колебалась от 0,8 до 2,5 см, в среднем 1,4 ± 0,8 см.
1.2 Материалы подвески
Сердечная полиэфирная заплата и подвеска нейлоновой нитью использовалась в 12 случаях на ранней стадии подвешивания, сердечная полиэфирная заплата и нейлоновая нить + TVT стропа использовалась в 31 случае на поздней стадии, и женская передняя заплата использовалась в одном случае.
1.3 Хирургические методы
① Использовалась непрерывная эпидуральная анестезия или поясничная анестезия. Пациента укладывали в литотомическое положение с перевернутым Y-образным разрезом в промежности, рассекали бульбокавернозную мышцу, обнажали бульбоуретра и слегка отделяли ее вдоль бульбоуретра с обеих сторон, делали небольшие разрезы длиной около 2,5 см с каждой стороны лобкового симфиза близко к верхнему краю лобкового отростка симфиза, доходя глубоко до наружной оболочки прямой мышцы живота.
К каждой стороне распорки пришиты две нейлоновые нити 2-0, концы нитей продеваются в нейлоновую втулку стропа TVT и выводятся вместе со стропом TVT во время пункции. Перед пункцией в уретру вводят катетер, который оставляют на месте после опорожнения мочевого пузыря в качестве маркера, чтобы избежать уретры во время пункции. пункционную иглу TVT проводят с обеих сторон от луковицы уретры и непосредственно рядом с лобковой дугой по направлению к надлобковому разрезу с обеих сторон. Полиэфирная заплата подшивается к середине стропы TVT и фиксируется на месте. Верхняя и нижняя стороны полиэфирной заплаты периодически подшиваются к бульбарной уретре рассасывающейся нитью 4-0 для предотвращения смещения полиэфирной заплаты и обеспечения равномерного усилия при подвешивании. После того как цистоскопия подтвердила, что стропа TVT не проникла в мочевой пузырь и уретру, проводится проверка внутриуретрального давления в качестве базового давления перед подвешиванием. Мочевой пузырь заполняется 200-300 мл физиологического раствора, и на область мочевого пузыря оказывается давление для наблюдения за выделением мочи из уретрального отверстия. В зависимости от степени предоперационного недержания мочи и уровня внутриуретрального давления, нейлоновые нити внутри надлобкового разреза с каждой стороны натягиваются с натяжением от 300 до 600g и поддерживаются в таком натяжении, измеряется внутриуретральное давление, достигается необходимое давление (около 90cmH2O или примерно на 40-50cmH2O выше базового давления до подвешивания) и завязывается узел. Для предотвращения инфекции в ране оставляют 1 г порошка цефтазидима, а катетер оставляют на месте.
(iii) Трансокклюзионный способ суспензии шариков в уретре
Вблизи корня бедра пальпируются и отмечаются как точки прокола кожи промежности средняя точка латерального края нисходящей лобковой кости с обеих сторон (т.е. медиальный край замкнутого треугольника с обеих сторон) и нижний угол замкнутого треугольника (см. рис. 1). Перед пункцией уретра остается на месте после введения катетера для опорожнения мочевого пузыря. После обнажения луковицы уретры центральная часть сетки-бабочки слегка надрезается в соответствии с площадью промежности пациента, затем направляющая помещается над троакаром, который протягивается через разрез, чтобы провести троакар с обеих сторон луковицы уретры вокруг нисходящей лобковой кости изнутри наружу через обтураторную мембрану и мышцу через медиальный край обтураторного треугольника до кожной метки, направляющая извлекается, вставляется тяговый провод и пропускается через троакар, после чего длинный рукав сетки зацепляется за тяговый провод, чтобы провести его через троакар ( см. рис. 2). Центральная часть пластыря периодически подшивается к луковице уретры рассасывающейся нитью 4-0 для предотвращения смещения пластыря и обеспечения равномерного усилия при подвешивании. Проверка внутриуретрального давления проводится в качестве базового давления перед суспензией. В зависимости от степени предоперационного недержания и уровня внутриуретрального давления, длинный рукав сетки, проходящий через разрез с закрытым отверстием с каждой стороны, натягивается с натяжением 300-600 г и поддерживается в таком натяжении до измерения внутриуретрального давления, с натяжением, поддерживающим внутриуретральное давление на уровне около 90 смН2О или на 40-50 смН2О выше, чем базовое давление до подвешивания (см. рис. 3). Подкожный тоннель фиксируется вместе, а излишки сетчатой ленты отрезаются. Для профилактики инфекции в ране был оставлен порошок цефтазидима 1 г, а катетер был оставлен на месте.
1.4 Оценка эффективности и последующее наблюдение
После удаления катетера после операции, если пациенту не требуются прокладки во время ходьбы или требуются прокладки для полного недержания ≤1 прокладки/день, считается, что пациент вылечился; ≥50% уменьшение утечки или количества используемых прокладок по сравнению с дооперационным периодом считается улучшением; минимальное изменение утечки считается хирургической неудачей. Послеоперационный осмотр через 2-4 недели, 3, 6 и 12 месяцев и далее ежегодно.
2 Результаты
У всех 44 пациентов не было послеоперационных инфекций, и катетер был удален через 3-5 дней после операции. Последующее наблюдение варьировалось от 6 до 90 месяцев, в среднем 52 месяца, из которых 40 случаев наблюдались более 1 года. Было 35 случаев полного контроля мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, 7 случаев улучшения недержания мочи и 2 случая неэффективности; 1 случай диспареунии, которая прошла безболезненно после электродеструкции шейки мочевого пузыря. Общий показатель эффективности составил 95,4% (42/44), в том числе 81,8% (9/11) при полном недержании мочи и 100% (33/33) при стрессовом недержании мочи. Общая эффективность среди пациентов, наблюдавшихся более 1 года после операции, составила 90,0% (36/40), в том числе 80,0% (8/10) при полном недержании и 93,3% (28/30) при стрессовом недержании. У двух пациентов с начальным стрессовым недержанием мочи произошел рецидив через 1 и 2 года после операции. У одного из них была обнаружена более рыхлая линия подвески, чем в начальном послеоперационном периоде, и он смог контролировать мочу после подтягивания; другой все еще находится под наблюдением, и ему предстоит лечение с использованием второй подвески. В пяти случаях наблюдались послеоперационные боли и дискомфорт в промежности, и их лечили местной физиотерапией, которые улучшились через 2 месяца. У всех пациентов при послеоперационном ультразвуковом исследовании остаточной мочи было менее 20 мл. У 32 пациентов было проведено исследование скорости потока мочи, и максимальная скорость потока мочи (Qmax) составила в среднем 15,2±2,8 (12-19) мл/с. После операции ни у одного из пациентов не возникло эрозии уретры.
Пациенты, которым было выполнено подвешивание уретры через закрытое отверстие с использованием ламповой уретральной подвески, полностью контролировали мочеиспускание в течение 6 месяцев после операции, без остаточной мочи на послеоперационном УЗИ и с Qmax 18 мл/с при исследовании скорости потока мочи.
3 Обсуждение
Приобретенное недержание мочи у мужчин является одним из распространенных осложнений после простатэктомии и сложных операций на задней уретре и труднее поддается лечению. Имплантация искусственного сфинктера (ИСС) эффективна для контроля мочеиспускания, но показана при тяжелом недержании мочи и, во-вторых, дорогостояща и чревата такими осложнениями, как эрозия уретры, атрофия, механическая недостаточность и высокий риск повторной операции [4-6]. Шариковая уретральная подвеска не является механическим устройством, и как минимально инвазивный метод, простой в исполнении, недорогой, надежный и более приемлемый для пациентов, является новым и более популярным методом лечения недержания мочи у мужчин в последнее десятилетие или около того.
Подвешивание шариковой уретры, несмотря на простоту выполнения, требует осторожности. После проведения пункционной иглы из промежностного разреза в надлобковый разрез с обеих сторон необходимо провести цистоуретроскопию, чтобы убедиться в отсутствии перфорации мочевого пузыря. На ранних стадиях в этой группе было 2 случая повторного прокалывания, когда нейлоновая нить проникала в мочевой пузырь с одной стороны. Самая большая трудность при этой процедуре заключается в том, как контролировать натяжение подвески [3]. Schaeffer et al[7] предполагают, что степень тугости подвески может быть определена опытом оператора, и что катетер следует удалить в первый послеоперационный день для наблюдения за мочеиспусканием, а если недержание сохраняется, то следует вернуться в операционную, чтобы открыть надлобковый разрез и затянуть подвеску нейлоновым шнуром. Onur et al[8] использовали интраоперационный кашель для регулировки натяжения стропы, прося пациента кашлять во время подвешивания и отмечая стропу для определения степени тугости подвешивания, если моча не выходила, при этом частота неудач составила 24%. В большинстве исследований в качестве контрольных показателей используются максимальное давление в уретре (MUP), максимальное давление закрытия уретры (MUCP) или давление в месте утечки в брюшной полости (ALPP). Наша группа использовала натяжение подвески, определяемое при уродинамическом мониторинге, которое может более объективно отражать внутриуретральное давление, однако выбор того, какое давление является более подходящим, остается спорным. Джон [9] пришел к выводу, что MUCP выше 100 смH2O может вызвать задержку мочи и эрозию уретры, тогда как 60 смH2O является более подходящим. Из 16 пациентов в его группе исследования у 11 был полный послеоперационный контроль мочеиспускания, у одного — улучшение, а у остальных четырех — незначительное улучшение недержания мочи. В этой группе в качестве критерия удовлетворительных послеоперационных результатов использовалось давление MUP 90 смH2O или на 40-50 смH2O выше, чем базовое давление до подвешивания. У всех пациентов остаточная моча на послеоперационном УЗИ была <20 мл. Было проведено 32 исследования скорости потока мочи с максимальной скоростью 12-19 мл/с. На сегодняшний день после операции у всех пациентов не было эрозии уретры. Несмотря на то, что в исследованиях сравнивалось подвешивание шаровой уретры с имплантацией АУС с промежуточным и долгосрочным наблюдением (≥4 лет) [10,11], существует значительный разброс в подробной хирургической технике, критериях успеха, тяжести недержания и опыте оператора. Результаты наблюдения за нашими пациентами показали общую эффективность 95,4% (42/44), с частотой излечения 79,5% (35/44) и частотой улучшения 15,9% (7/44). Трансокклюзионный способ подвешивания широко используется в лечении СУИ у женщин, демонстрируя свои преимущества в виде хорошей эффективности и небольшого количества осложнений, уменьшая такие осложнения, как травма мочевого пузыря и лобковой кости и обильное кровотечение [12]. При применении суспензии трансконъюнктивальным путем у мужчин необходимо учитывать два момента. (1) анатомически мужчины имеют более толстую переднюю лобковую кость и более узкую лобковую дугу, поэтому специфические изменения должны быть полностью учтены во время операции; (2) патофизиологически подвешивание уретры без натяжения эффективно при лечении SUI у женщин, но при лечении недержания у мужчин с помощью подвешивания часто требуется большее натяжение, чем без натяжения. В 2005 году Бауэр и другие [13] предложили концепцию закрытого подвеса бульбоуретрального отверстия. Впоследствии de Leval et al [14] применили метод трансконъюнктивального подвешивания в клинической практике и пролечили 20 пациентов с СУИ после радикальной простатэктомии. 45% были вылечены, у 40% улучшилось состояние (мочевая прокладка 1/сут), и у большинства пациентов (80%) значительно улучшилось качество жизни без таких осложнений, как инфекция, эрозия уретры и постоянная боль. Мы обнаружили низкий риск травмирования чувствительных структур, таких как мочевой пузырь, кишечник и кровеносные сосуды, при трансконъюнктивальном способе подвешивания. В данном случае, когда в анамнезе было несколько неудачных операций по поводу недержания мочи, большее количество местных повреждений тканей и хирургических рубцов, а также пожилой возраст, мы использовали сетку для переднего восстановления тазового дна, которая была шире, чем традиционный слинг TVT-O, что позволило ей лучше закрепить местные поддерживающие ткани, поддержать местную механическую архитектуру и усилить местное толерантное напряжение. После операции у пациента был хороший контроль мочеиспускания, отсутствие остаточной мочи, Qmax 18 мл/с и удовлетворительные результаты краткосрочного наблюдения. Однако эта процедура является новой, и для подтверждения ее эффективности необходимы дополнительные клинические исследования и длительное наблюдение. Необходимо также учитывать проблему инфицирования промежностной раны. В исследовании Schaeffer et al [7] было два случая (3%) хирургической неудачи из-за инфекции, поскольку полиэфирная распорка и сетка-бабочка являются инородными телами, которые должны быть удалены в случае возникновения инфекции. Поэтому в данном исследовании строгая дезинфекция области хирургического вмешательства и использование местного порошка антибиотика перед интраоперационным закрытием разреза помогли предотвратить инфицирование разреза. Кроме того, прерывистое подшивание полиэфирного полотна с обеих сторон или центральной части сетки-бабочки к наружной мембране луковично-уретрального спонгиоза рассасывающейся нитью 4-0 перед подвешиванием предотвращает смещение полиэфирного полотна и выравнивает натяжение во время подвешивания, избегая эффекта узких точек натяжения из-за скручивания стропы. В нашем исследовании также была обнаружена связь между исходом операции и степенью предоперационного недержания мочи у пациентов. Результаты более чем 1 года наблюдения за пациентами, перенесшими операцию по установке кардиологического полиэфирного пластыря и нейлоновой проволоки + слинга TVT, показали, что эффективность лечения стрессового недержания составила 93,3% по сравнению с 80,0% при полном недержании. Джон [9] обнаружил 50% процент неудач лечения при тяжелом недержании и 95% процент успеха при умеренном и легком недержании. fischer et al [15] заключил, что Lee et al[16] показали, что частота излечения была значительно выше у пациентов с ALPP >60cmH2O (82,8%), чем у пациентов с ALPP ≤60cmH2O (51,6%). Кроме того, важными факторами могут быть радиотерапия тазовых органов и рубцы бульбарной уретры.
Ссылки
1 Xu Yemin, Zhang Xinru, Zha Yinglong, et al. Шариковая уретральная подвеска для лечения недержания мочи после простатэктомии. Китайский журнал урологии, 2002, 23: 362 37.
2 Xu YM, Zhang XR, Chen Z, et al. Шариковая уретральная подвеска с контролем давления в уретре для лечения приобретенного недержания мочи у мужчин. Китайский журнал урологии, 2006, 27:55-58.
3 Xu YM, Zhang XR, Sa YL, et al. Бульбоуретральная композитная подвеска для лечения приобретенного недержания мочи у мужчин. Eur Urol, 2007, 51: 1709-1714.
4 Liu ZHANGSHUN, Xu YEM. Достижения в лечении приобретенного недержания мочи у мужчин. Китайский журнал гинекологии, 2007, 13: 647-649.
5 Comiter CV. Surgery Insight: хирургическое лечение недержания мочи после простатэктомии — искусственный мочевой сфинктер и мужской слинг. Nat Clin Pract Urol, 2007, 4: 615-624.
6 Kumar A, Litt ER, Ballert KN, et al. Искусственный мочевой сфинктер против мужского слинга при недержании мочи после простатэктомии — что делать? J Urol, 2009, 181: 1231-1235.
7 SchaefferAJ, Clemens JQ, FerrariM, et al. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol, 1998, 159: 1510-1515.
8 Онур Р., Раджпуркар А., Сингла А. Новый промежностный мужской слинг с костной фиксацией: извлеченные уроки. Урология, 2004, 64: 58-61.
9 John H. Бульбоуретральная композитная подвеска: новая оперативная техника для лечения недержания после простатэктомии. J Urol, 2004, 171: 1866-1870.
10 Comiter CV. Мужская промежностная стропа: промежуточные результаты. Neurourol Urodyn, 2005, 24: 648C653.
11 Stern JA, Clemens JQ, Tiplitsk SI, et al. Долгосрочные результаты процедуры бульбоуретрального слинга. J Urol, 2005, 173:1654C1656.
12 Waltregny D, de Leval J. The TVT-obturator surgical procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: a clinical update. Int. Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2009, 20: 337-348.
13 Бауэр В., Карик М., Шрамек П. Самофиксирующийся трансобтураторный мужской слинг для лечения стрессового недержания мочи у мужчин: новый слинг, хирургический подход BJU, 2005, 95: 1364-1366.
14 de Leval J, Waltregny D. Трансобтураторная перевязь изнутри наружу: новая хирургическая техника для лечения недержания мочи у мужчин.Eur Urol, Eur Urol, 2008, 54: 1051-1065.
15 Fischer MC, Huckabay C, Nitti VW. Мужская промежностная стропа: оценка и прогноз исхода. J Urol, 2007, 177: 1414-1418.
16 Lee KS, Choo MS, Doo CK, et al. Долгосрочный (52 года) объективный показатель успешности TVT не зависит от прогностических факторов при многофакторном анализе: многоцентровое ретроспективное исследование. Eur Urol, 2008, 53: 176-182.