Подтверждение наличия нейропатической боли у онкологических пациентов
1. система градации NeuPSIG в клинической практике и клинических исследованиях.
Боль является одним из распространенных симптомов рака. Примерно 50% пациентов обращаются в клинику с болью, и до 75% пациентов будут страдать от боли на поздних или прогрессирующих стадиях рака. Онкологические пациенты обычно испытывают два различных типа боли, в среднем 20% приходится на нейропатическую боль; однако, если расширить определение и включить в него смешанную нейропатически-травматическую боль, то примерно 40% приходится на нейропатическую боль (НБ).
Нейропатическая боль у онкологических больных приводит к увеличению потребности в обезболивающих препаратах (особенно сильных опиоидах и вспомогательных анальгетиках), снижению физического, когнитивного и социального функционирования и большему влиянию на повседневную жизнь. К сожалению, недостаточное лечение боли при раке встречается часто и связано с рядом факторов, включая страх перед применением опиоидов, неадекватную оценку боли и плохое понимание основных патофизиологических механизмов. Это очень похоже на недостаточное лечение нераковой нейропатической боли. Сложность выявления нейропатической боли у онкологических пациентов прослеживается при разработке Эдмонтонской системы градации онкологической боли. В первоначальной версии системы раковая боль классифицировалась как «травматическая», «нейропатическая», «смешанная» и другие типы. В новой версии количество категорий сокращено, и наличие нейропатической боли определяется только на основании клинического заключения.
Классификация и диагностика нейропатической боли у онкологических больных неясны. Наличие плохого здоровья и инвалидности как в онкологической, так и в неонкологической популяции с нейропатической болью предполагает, что нейропатической боли присущи недостатки, не связанные с ее этиологией. Поэтому чрезвычайно важно уметь эффективно оценивать и диагностировать нейропатическую боль у онкологических больных как предпосылку для улучшения подходов к лечению и результатов. Рассмотрена надежность существующих методов оценки нейропатической боли у онкологических больных и предложено разработать стандартизированный протокол оценки для подтверждения наличия нейропатической боли у онкологических больных путем изменения существующих рекомендаций.
2. Надежность существующих методов оценки нейропатической боли
Хотя определение нейропатической боли было разработано в 1994 году, критерии ее диагностики не были согласованы до недавнего времени, и в 2008 году Treede и др. пересмотрели определение нейропатической боли, включив в него боль, непосредственно вызванную травмой или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Treede и др. также разработали систему градации для определения наличия нейропатической боли. Эта система градации нейропатической боли состоит из четырех конкретных критериев.
Критерий 1: боль с четким нейроанатомическим распределением.
Критерий 2: Определенная история травмы или заболевания, влияющего на соматосенсорную систему.
Критерий 3: диагностическое тестирование подтверждает положительные или отрицательные сенсорные признаки, ограниченные распределением поврежденного нерва.
Критерий 4: Дальнейшее диагностическое тестирование подтверждает травму или заболевание, вызывающее невропатическую боль.
При подозрении на нейропатическую боль выполняются критерии 1 и 2. Если также выполняются критерии 3 или 4, то «вероятно», что боль является невропатической. Если выполняются оба критерия 3 и 4, диагноз нейропатической боли подтверждается.
Эта система оценок была принята в пересмотренных рекомендациях по оценке нейропатической боли Европейской федерации неврологических обществ и Специальной группы по нейропатической боли (NeuPSIG) Международной ассоциации по изучению боли. В обоих руководствах анамнез боли считается наиболее важным фактором при оценке нейропатической боли. В обоих руководствах ключевыми критериями оценки остаются анамнез и физикальное обследование у постели больного. До сих пор не существует стандартных рекомендаций по применению системы градации нейропатической боли, особенно для оценки критерия 3. Это является причиной того, что данная система градации не получила широкого распространения в клинических и научных исследованиях.
В недавно опубликованном отчете о клинических случаях Гебера и др. об использовании системы градации нейропатической боли для оценки нераковой боли, в тексте четко указаны условия соответствия критериям 1 и 2, но нет описания того, как определить сенсорные нарушения (критерий 3). аномалии (критерий 3).
3. Применение системы классификации NeuPSIG для оценки боли при раке
3.1. Шаг 1: Определение областей распространения боли (критерий 1)
Области распространения боли наносятся на чистую карту тела и анализируются на предмет их соответствия нейроанатомическому распределению. Распределение боли или ноцицептивной гиперчувствительности может выходить за пределы области первичной иннервации периферических нервов (с учетом наличия вовлеченной боли или центральной сенсибилизации), если это соответствует картине основного заболевания.
3.2. Шаг 2: Установление связи между этиологией и областями распространения боли
Для того чтобы выявить историю травмы или заболевания, наводящую на мысль о соматосенсорной системе, необходимо уточнить этиологию боли, проводя различие между причинами, связанными с болезнью, лечением или сопутствующим заболеванием. При нейропатической раковой боли (НРБ) часто обнаруживается история локализованного роста опухоли, инвазирующей или сдавливающей нервную ткань. Например, сдавление спинного мозга злокачественной опухолью является этиологией, связанной с заболеванием, а получение химиотерапии с нейротоксичными препаратами (например, паклитакселом и платиной) — этиологией, связанной с лечением. Наличие повреждений или заболеваний соматосенсорной системы (например, диабетической нейропатии) у пациентов с раком или во время лечения является этиологией сопутствующего заболевания.
3.3. Шаг 3: Укажите сенсорные аномалии (критерий 3)
Сенсорные аномалии должны соответствовать распределению боли. Поэтому необходимо нанести области сенсорных аномалий на отдельную карту тела. В таблице 1 описаны различные методы, используемые для проверки сенсорных аномалий. Для удовлетворения критерия 3 необходимо наличие только одной сенсорной аномалии. Сенсорные признаки блокады афферентного нерва вследствие частичного или полного повреждения нерва специфичны для невропатической боли, поэтому необходимо описать сенсорные аномалии. Как невропатическая, так и травматическая боль могут вызывать сенсибилизацию, поэтому наличие сенсибилизации не указывает на повреждение или заболевание соматосенсорной системы, но может дать полезную информацию о механизмах боли и/или альтернативных диагнозах. Пациент может повторить сенсорный тест на не вызывающей боли области (или близкой соответствующей дерматомной области) на противоположной стороне зеркального изображения, используя свой собственный метод контроля и сравнивая результаты сенсорного тестирования на обеих сторонах тела.
3.4. Шаг 4: Дальнейшее диагностическое тестирование для выявления травмы или заболевания (критерий 4)
Если в анамнезе нет информации о визуализации, для уточнения наличия повреждения соматосенсорной системы могут быть проведены дополнительные диагностические визуализационные исследования, такие как МРТ, КТ, лабораторные тесты и биопсия кожи или нерва.
4. направления будущих исследований
До сих пор отсутствуют единые диагностические критерии нейропатической боли у онкологических пациентов, и в будущем необходимы дальнейшие исследования принятой системы классификации NCP. В данной работе предлагается стандартизированный процесс применения системы классификации NeuPSIG к пациентам с онкологической болью. Важно уточнить, что ПНК является прямым следствием ракового повреждения соматосенсорной нервной системы. В будущих исследованиях необходимо проводить различие между наличием НКП или нейропатической боли у онкологических пациентов (т.е. связана ли боль с лечением рака или с сопутствующим заболеванием).
Таблица 1. Оценка сенсорных аномалий при НКП
Нейробиологическая боль
Механизм
Положительные результаты соматосенсорного обследования
Клинические методы оценки
Негативные сенсорные явления
Снижение чувствительности к…
Легкое прикосновение кончиком ватного тампона или мягкой щеткой (гипестезия)
Вибрация с помощью вибрирующей вилки (гипестезия)
Глубокое надавливание большим пальцем обследуемого (гипералгезия)
Укалывание зубочисткой (гипералгезия)
Цилиндр низкой и высокой температуры или пробирка, вызывающие боль (гипералгезия)
Положительные сенсорные феномены
Повышенная чувствительность к…
Легкое прикосновение кончиком ватного тампона или мягкой щеткой (боль, вызванная прикосновением)
Укол зубочисткой (ноцицептивная гипералгезия)
Цилиндры низкой и высокой температуры или пробирки, вызывающие боль (ноцицептивная сенсибилизация)
Глубокое надавливание большим пальцем обследуемого (ноцицептивная аллергия)