(Ссылка на оригинальную статью, опубликованную в китайском журнале общей хирургии Luo Y. Diagnosis and treatment of posterior anorectal hiatus abscess: with a report of 93 cases.2012,21(4):443-446) Вокруг аноректума человека имеется несколько хиатусов, которые анатомически делятся на тазовый ректальный хиатус; задний ректальный хиатус; седалищно-прямокишечный хиатус; задний хиатус анального канала; и перианальный хиатус. Эти промежутки заполнены жировой соединительной тканью и являются обычными местами инфекции. После инфицирования может образоваться перианальный абсцесс. Абсцессы могут располагаться в различных интерстициальных пространствах, таким образом, образуя абсцессы в различных интерстициальных пространствах. Луо Юн, кафедра общей хирургии, аффилированная больница Медицинского университета Внутренней Монголии Инфекция анальных желез за анальным каналом распространяется в заднее ректальное пространство анального канала, образуя абсцесс, который также может распространиться через заднее пространство анального канала в седалищно-ректальное пространство с обеих сторон, образуя задний подковообразный абсцесс, который можно вылечить за один раз, проведя соответствующее хирургическое вмешательство на этой стадии. Если абсцессу позволить рассосаться самостоятельно или просто разрезать и дренировать, образуется сложный задний подковообразный свищ, который труднее вылечить хирургическим путем и который может рецидивировать при отсутствии надлежащего лечения. Из-за особого анатомического строения, наличия треугольника Михора в задней стенке анального канала задняя стенка становится слабее, а образование анального прямого угла делает заднюю стенку анального канала выступающей в полость кишечника, и ударные и абразивные силы на заднюю стенку во время дефекации больше, что облегчает травмирование. Это также увеличивает вероятность травмирования задней стенки анального канала в анальной крипте. Давление на заднюю стенку анального канала также наибольшее в зоне высокого давления петли прямой кишки. Кроме того, отверстие анальной подкожной ямки у зубчатой железы открыто вверх, поэтому фекалии могут легко скапливаться в нем, что облегчает накопление фекальных загрязнений в анальной подкожной ямке. Кроме того, кровоснабжение заднего анального канала недостаточное, в основном за счет нижней прямокишечной артерии, где 85% артериальных ветвей мелкие или отсутствуют и только 15% имеют нормальное кровоснабжение. Анальная артерия проникает через перегородку внутреннего сфинктера и входит в мышечную ткань в перпендикулярном направлении к мышечным волокнам. В результате 80% перианальных абсцессов и свищей располагаются в задней стенке анального канала. Из-за наличия каудальной связки, как только инфекция попадает в глубокое заднее пространство анального канала, расположенное в глубине каудальной связки, она может распространиться на одну или обе стороны седалищно-ректального пространства, образуя полукруглую подкову вокруг анального канала и формируя подковообразный или полуподковообразный абсцесс. На него приходится 15-20% перианальных абсцессов. Клиническая картина представляет собой большой участок перианальной кожи, покрасневший и опухший, жесткий и болезненный при надавливании, но флуктуирующие ощущения не очевидны. Лечение не является лечебным, если просто выполнить разрез и дренирование икроректальной ямки. Первичная гнойная полость в глубоком послеанальном канале должна быть адекватно дренирована, а первичное внутреннее отверстие должно быть найдено и обработано проволокой. Было высказано предположение, что причиной того, что подковообразные перианальные абсцессы трудно поддаются лечению и склонны к образованию свищей, является не неспособность определить внутреннее отверстие, а плохое дренирование. Хирургический подход авторов в 93 случаях ретроректальных абсцессов заключался в сохранении каудальной связки для снижения риска хирургической травмы и анального недержания. В одной или обеих сторонах колоректальной ямки делался небольшой изогнутый разрез (длиной ≤2 см) для установки трубки для дренажа, а гнойная полость исследовалась в направлении заднего пространства анального канала. При полном подковообразном абсцессе сначала делают изогнутые разрезы по обе стороны ануса для дренирования гноя и установки трубки, затем делают радиальный разрез вдоль задней стороны анального канала, избегая хвостовой связки (в 11 или 1 точке грудного колена) на расстоянии 2 см от анального канала, вводят указательный палец в полость абсцесса для исследования направления полости абсцесса, в этот момент можно пальпировать отверстие диаметром около 5-10 мм вдоль глубокой задней стороны хвостовой связки до противоположной стороны, через которое абсцесс достигает анального канала. Глубокая задняя щель может быть рассечена и расширена для облегчения исследования на противоположной стороне. После обнаружения внутреннего отверстия с помощью зонда подвешивается трубопровод и устанавливается дренаж. В зависимости от степени абсцесса на контралатеральной стороне каудальной связки открывается еще одно окно и устанавливается трубка для его дренирования. При свищевых задних интерстициальных абсцессах сначала удаляют свищ вблизи задней средней линии анального канала, затем открывают окно с обеих сторон каудальной связки для поиска внутреннего отверстия, после чего накладывают нить и дренируют. При простых абсцессах заднего анального канала окно открывается по обе стороны каудальной связки, внутреннее отверстие находят и перевязывают. При абсцессах заднего прямокишечного пространства абсцесс располагается выше и глубже и в основном развивается в направлении заднего прямокишечного пространства, внутреннее отверстие по-прежнему находят на задней зубчатой линии анального канала, если внутреннее отверстие не удается найти, нет необходимости навешивать лигатуру и достаточно прямого дренирования. В послеоперационном периоде антибиотики регулярно вводились внутривенно, раствор метронидазола использовался для промывания дренажной трубки, а местная рана менялась ежедневно. Из всех 93 случаев, 89 случаев были вылечены за одну операцию (95,7%) без анального недержания и с нормальной функцией кишечника. 21 случай полного подковообразного абсцесса был вылечен за одну операцию путем удаления сначала дренажей заднего прямокишечного пространства по обе стороны от каудальной связки через 5-7 дней, а затем дренажей из колоректальной ямки через 3-5 дней и смены препаратов дважды в день. При лечении 45 случаев гемипельвикального абсцесса сначала делали изогнутый разрез с одной стороны седалищной ямки, затем открывали окно с каждой стороны каудальной связки для дренирования абсцесса, находили и подвешивали внутреннее отверстие. Девять случаев простых абсцессов заднего анального канала были вылечены хирургическим дренированием обеих сторон хвостовой связки с наложением швов; пять из шести случаев абсцессов задней части прямой кишки были вылечены в один этап, а в одном из них через шесть месяцев после операции образовался свищевой абсцесс заднего анального канала, который был вылечен путем удаления свища, расположенного в колоректальной ямке, поиска внутреннего отверстия в заднем анальном канале и наложения шва для дренирования абсцесса.