Результат лечения стриктур уретры значительно эффективнее, чем раньше. При стриктурах передней уретры использование оральной слизистой уретропластики в настоящее время является клинически удовлетворительным и признано золотым стандартом лечения стриктур передней уретры. Однако при длинных стриктурах передней уретры выбор трансплантата слизистой оболочки полости рта занимает много времени, а сама процедура довольно сложна. Для лечения стриктур (или атрезии) задней уретры стандартной процедурой является резекция сегмента стриктуры с анастомозом конец в конец, но при сложных стриктурах задней уретры длинный сегмент стриктуры, большое местное рубцевание, глубокое расположение поля и нечеткие местные анатомические уровни усложняют процедуру. Эта статья посвящена соображениям и техническим моментам соответствующих методик.
В последние годы лечение стриктур уретры вступило в фазу быстрого прогресса, со значительно улучшенными результатами по сравнению с прошлым. В случае стриктур передней уретры, лечение которых может быть затруднено из-за отсутствия местных заменимых тканей, все чаще сообщается об использовании слизистой оболочки полости рта для восстановления уретры, с удовлетворительными результатами недавнего наблюдения, и она признана золотым стандартом лечения стриктур передней уретры. Однако при длинных стриктурах передней уретры выбор трансплантата слизистой оболочки полости рта занимает много времени, а сама процедура довольно сложна. Для лечения стриктур (или атрезии) задней уретры стандартной процедурой является резекция сегмента стриктуры и анастомоз конец в конец, но при сложных стриктурах задней уретры процедура усложняется длинным сегментом стриктуры, большим количеством местных рубцов, более глубоким расположением операционного поля и неясными местными анатомическими уровнями [1]. Технические проблемы этого сложного вида хирургии кратко описаны в данной статье.
1. хирургическое лечение стриктуры передней уретры: уретропластика слизистой оболочки полости рта
Эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта толстый, богатый эластичными волокнами, lamina propria тонкая и очень прочная, ткань эластичная, устойчивая к окрашиванию и подходит для выживания во влажной среде. Слизистая оболочка полости рта также легко доступна, а доступ к буккальной слизистой, слизистой языка и слизистой нижней губы можно получить одновременно с обеих сторон, что делает ее более идеальной альтернативой уретре [3].
Конкретные хирургические действия выглядят следующим образом [2].
(1) Анестезия и положение: общая анестезия путем трансназальной интубации трахеи, в плоском или усеченном положении.
(2) Разрез стриктуры уретры: делается прямой разрез через половой член, мошонку или промежность в зависимости от места стриктуры уретры, фасция разрезается слой за слоем до поверхности тела кавернозного тела уретры при стриктуре, в уретру помещается трубка мочеточникового стента F5-7 в качестве направляющей для разреза уретры. На разрез уретры накладывается смоченная солевым раствором марля. Процедура переносится в область полости рта, чтобы взять слизистую оболочку полости рта.
(3) Получение слизистой оболочки полости рта: слизистая оболочка полости рта дезинфицируется йодом III Анил и отмечается стерильным маркером на буккальной или язычной слизистой оболочке в соответствии с желаемой длиной и шириной, избегая отверстия околоушного протока при выборе буккальной слизистой оболочки. В подслизистую оболочку вводят физраствор эпинефрина (концентрация 1:200000), отсекают полоску слизистой оболочки и закрывают рану полости рта прерывистыми рассасывающимися швами 5-0. Удаленная полоска слизистой оболочки смачивается физраствором, излишки жира и фиброзной ткани обрезаются, чтобы создать полоску слизистой оболочки полости рта для резервного копирования.
(4) Уретропластика: силиконовый катетер F16~F18 оставляется в уретре, слизистая полоска полости рта подшивается к надрезанной слизистой уретры рассасывающейся нитью 6-0 без натяжения, а расширенная уретра покрывается несколькими слоями подкожного фасциального слоя полового члена.
1. 1 Получение буккальной слизистой оболочки
Слизистую оболочку полости рта дезинфицируют йодом III Анил и стерильным маркером наносят разметку на буккальную слизистую в соответствии с желаемой длиной и шириной, избегая отверстия околоушного протока. Вырезается полоска буккальной слизистой оболочки полости рта, и рана полости рта закрывается прерывистыми рассасывающимися швами 5-0. Удаленная полоска слизистой оболочки смачивается физраствором, излишки жира и фиброзной ткани обрезаются, чтобы создать полоску слизистой оболочки буккального отдела полости рта.
1,2 Приобретение слизистой оболочки языка
Слизистую оболочку рта дезинфицировали III-Анил йодом, стерильным маркером наносили на слизистую оболочку языка метки нужной длины и ширины, вводили под слизистую оболочку физраствор эпинефрина (концентрация 1:200 000), вырезали полоску слизистой оболочки языка и закрывали рану слизистой оболочки языка рассасывающимися швами 5-0 прерывисто или непрерывно. Удаленную полоску слизистой смачивают физраствором и обрезают излишки жира и фиброзной ткани, чтобы создать полоску слизистой для подготовки.
Особенности и преимущества лингвальной слизистой уретропластики: легкий доступ, язык может быть выведен за пределы рта после апикальной линии тракции шва, левая и правая стороны языка могут быть хорошо обнажены и доступны, длинные участки лингвальной слизистой могут быть получены вместе со слизистой под кончиком языка. При стриктурах передней уретры размером более 5 см предпочтительнее использовать слизистую оболочку языка.
1.3 Вентральная слизистая вкладка против дорсальной вкладной уретропластики
При слизисто-вентральной уретропластике onlay уретра разрезается продольно на вентральной стороне уретры, стенотическая уретра расширяется, слизистая полоска полости рта подшивается к разрезанной слизистой уретры рассасывающимися швами 6-0 без натяжения, затем уретре придается форма путем покрытия ее несколькими слоями подкожной фасции полового члена. В отличие от этого, дорсальная слизистая вставка уретропластики включает обрезание крайней плоти, декортикацию до корня полового члена, затем освобождение узкого сегмента кавернозного тела уретры с дорсальной стороны, продольный разрез дорсальной уретры, фиксацию к ней слизистой полоски полости рта с использованием белой мембраны кавернозного тела полового члена в качестве сосудистого ложа, а затем подшивание ее к разрезанной слизистой уретры.
Нет существенной разницы в показателях успешности дорсальной/вентральной мозаичной пластики слизистой оболочки полости рта [3]. Недостатком вентральной накладки является отсутствие стабильного ложа, что затрудняет врастание неоваскуляризации слизистой оболочки и ухудшает выживаемость трансплантата; из-за отсутствия хорошей механической поддержки донорская область склонна к выпячиванию вентрально с образованием небольших мешочков и дивертикулов под давлением во время мочеиспускания, что приводит к таким симптомам, как подтекание мочи и нарушения эякуляции [4]. Дорсальная пластика обеспечивает лучшую поддержку и условия для неоваскуляризации, что может уменьшить возникновение сопутствующих осложнений. Освобождение уретры при дорсальной пластике сложнее и несколько более травматично, чем при вентральной пластике [5]. Поэтому, когда технические условия позволяют, мы все еще выступаем за то, чтобы трансплантат располагался на дорсальной стороне уретры, когда оральная мукопластика применяется для лечения стриктур уретры в области пениса.
1,4 Послеоперационное ведение
Уретральный ремонт пенильного сегмента должен быть обернут эластичным бинтом, а мошонка и промежность должны быть обернуты с давлением в течение 4-5 дней. Позже вместо него следует использовать обычную марлевую повязку, а катетер для мочеиспускания должен быть удален через 4 недели после операции. В течение 3 дней после операции запрещены движения открывания и закрывания рта, 3 раза в день используется холодная соленая вода или полоскание рта, в течение 4 дней после операции разрешена жидкая диета до перехода на общую диету. Применяйте антибиотики широкого спектра действия в течение 5-7 дней после операции для предотвращения инфекции.
1. 5 Ключевые моменты хирургической техники
Ключом к успешной операции является приживление трансплантата слизистой оболочки полости рта. Поэтому очень важно, чтобы трансплантат как можно скорее смог наладить новое кровообращение и чтобы в ране не было инфекции. Во время операции необходимо сделать следующее.
(1) По возможности создайте плоское приемное ложе с хорошим кровоснабжением. При вентрально-мозаичном подходе важно, чтобы подкожная фасция плотно и в несколько слоев покрывала слизистый трансплантат;
(ii) Минимизировать время ишемии слизистого трансплантата — промежуток времени между удалением полоски слизистой и пришиванием слизистой к слизистой уретры;
(iii) В течение 5-7 дней после операции необходимо принимать профилактические антибиотики для местного предотвращения инфекции.
Чтобы повысить процент успеха операции, технические моменты операции указаны следующим образом:
(1) Требования к полоскам слизистой оболочки полости рта: получить ширину слизистой оболочки обычно около 1,5-2,0 см и длину слизистой оболочки, выбранную в соответствии с длинной сегмента стриктуры уретры. Буккальная слизистая оболочка полости рта. Толщина полоски слизистой оболочки полости рта составляет всю эпителиальную ткань, подкожный жир и фиброзная ткань должны быть удалены начисто, оставляя только более толстый эпителиальный слой, что способствует васкуляризации слизистой оболочки и ранней жизнеспособности слизистой оболочки.
(2) Технические моменты для получения полосок слизистой: асептические маркеры используются для обозначения места забора, подслизистая инъекция адреналинового солевого раствора используется для получения слизистой оболочки полости рта, участок, освобождаемый от слизистой, полностью приподнимается для облегчения отделения слизистой и гемостаза раны, электрокоагуляция необходима для остановки кровотечения там, где рана явно активна, и рассасывающиеся швы используются для закрытия раны периодически или постоянно.
(3) Профилактика стриктуры анастомоза: Чтобы избежать стриктуры анастомоза между слизистой и нормальной слизистой уретры, прежде всего, необходимо провести уретротомию участка стриктуры.
(4) Профилактика свищей: при вентральной слизистой мозаике подкожные фасциальные слои могут быть использованы для многослойного покрытия расширенной уретры. Цель состоит в том, чтобы обеспечить хорошее слизистое рецептивное ложе для облегчения выживания слизистой, а также для эффективной профилактики кожного свища уретры. При дорсальном накладном подходе обрезание до корня может предотвратить послеоперационную уретральную фистулу.
(5) Послеоперационная давящая повязка на область трансплантата в течение 4-5 дней для устранения мертвого пространства путем плотного прилегания трансплантата к принимающему ложу необходима для обеспечения приживления трансплантата.
2. стриктура задней уретры: иссечение сегмента стеноза и анастомоз конец в конец
(1) Анестезия и положение: у взрослых используется эпидуральная анестезия, у детей — общая анестезия. Используется положение переразгибания с подкладыванием ягодиц в положении косой лестницы.
(2) Разрез и обнажение места стриктуры задней уретры: перевернутый U-образный разрез в промежности, достигающий передней границы седалищного бугра с обеих сторон и верхней границы разреза до переднего изгиба лобковой кости полового члена. Кожа и подкожная клетчатка разрезаются слой за слоем, чтобы обнажить бульбокавернозную мышцу (в случае повторной операции трудно выделить структурный уровень бульбокавернозной мышцы, которая замещена рубцовой тканью). Мышца бульбокавернозного тела надрезается по средней линии электрическим ножом для обнажения бульбоуретра. Промежуток между задней границей бульбоуретра и телом кавернозного тела полового члена сначала освобождается сосудистым зажимом, бульбоуретра освобождается с глубокой стороны и поднимается в стропе для удобства манипуляций. Луковица уретры может быть значительно увеличена при освобождении, затем следует постепенное истончение уретры по мере ее вхождения в мочеполовую диафрагму, что свидетельствует о возможном освобождении стеноза или атрезии.
(3) Удаление стриктуры уретры: рассеките уретру в месте стриктуры или атрезии тканевыми ножницами как можно ближе к атрезии. Через надлобковую цистостому через шейку мочевого пузыря в простатическую уретру проводится уретральный зонд, головка которого легко пальпируется из надрезанной промежности. Используя стержень зонда в качестве направляющей, плотный фиброзный рубец вокруг проксимальной уретры полностью иссекается. Дистальный уретральный рубец также обрезается.
(4) Уретральный анастомоз «конец в конец»: обеспечить анастомоз без натяжения между слизистой оболочкой луковицы уретры и простатой. Анастомоз может быть выполнен рассасывающимися швами 4-0 или 5-0 с 6 или 8 стежками.
(5) Местное применение антибиотиков и укладка дренажной простыни: наложение швов или электрокоагуляция для остановки кровотечения, укладка дренажной простыни на стороне анастомоза, ушивание бульбокавернозной мышцы и ушивание подкожного фасциального слоя. Кожа закрывается вертикальными матрасными швами, а дренажный пластырь удаляется через 48 часов.
2.1 Общие послеоперационные осложнения
Распространенными послеоперационными осложнениями являются кровотечение, раневая инфекция и дегисценция раны. Основными причинами хирургической неудачи при сложных стриктурах уретры являются инфекция анастомоза, приводящая к плохому заживлению, дегисценция анастомоза и образование пролиферативной паралитической ткани. Ключом к предотвращению инфекции являются хорошие предоперационные антиинфекционные меры, хорошее промывание и стерилизация мочевого пузыря и незадействованной уретры. Цистостомические трубки и катетеры, оставленные на длительное время, должны быть оперативно заменены. Кроме того, низкое дренирование разреза и давящая повязка на разрез промежности являются важными мерами для предотвращения инфекции.
2. 2 Технические моменты
Существуют три технических момента: полное иссечение рубца, анастомоз слизистой без натяжения и избежание повреждения передней стенки прямой кишки.
(1) Тщательное иссечение рубцовой ткани вокруг уретры: как тщательно иссекать? Для определения и удаления рубца используется метод «прикосновения рукой». При удалении рубцовой ткани прикоснитесь пальцем к местному ложу уретры и окружающим тканям, если есть ощущение твердости, это указывает на то, что рубец удален не полностью, и анастомоз следует выполнять, когда местная осязаемая ткань будет мягкой и свободной от рубца.
Иссечение рубца проксимальной уретры и обнажение нормальной слизистой уретры: ключевым моментом операции является роль «внутреннего направления стержня зонда».
(1) Один из «внутренних направляющих»: направляет иссечение рубцовой ткани. Через надлобковую цистостому уретральный зонд проводится через шейку мочевого пузыря и в уретру простаты. Там, где палец может коснуться уретрального зонда, рубцовая ткань вокруг задней уретры удаляется слой за слоем с помощью электрического ножа, касаясь расстояния между рубцом и уретральным зондом по мере разрезания, пока не будет обнажена и разрезана слизистая оболочка задней уретры. Стержень зонда F22-24 пропускается плавно. Иссеките задний периуретральный рубец, используя метод «касания при иссечении» для определения полноты иссечения. Будьте осторожны, не делайте слишком большого освобождения и иссечения в стороне от уретры, так как это может легко повредить переднюю стенку прямой кишки.
② «Направление внутри стержня зонда» №2: Направление для выявления нормальной слизистой оболочки задней уретры. После иссечения рубцовой ткани заднее отверстие уретры становится более мягким на ощупь, а нормальная слизистая уретры может быть четко выявлена с помощью свободного втягивания стержня уретрального зонда и местного орошения физраствором. Можно легко поднять слизистую оболочку щипцами среднего размера, чтобы облегчить наложение анастомоза.
(2) Выполняется анастомоз без натяжения. Как это достигается? При наличии напряжения в анастомозе двух сегментов уретры расстояние между ними может быть уменьшено путем полного освобождения дистальной уретры, разделения кавернозной перегородки полового члена и клиновидного иссечения нижней границы лобкового симфиза.