ВПЧ — это большое семейство с более чем 130 подтипами, распространенными на различных анатомических участках кожи и слизистой, и более 40 подтипов ВПЧ в имплантированной слизистой связаны с инфекциями половых путей. ВПЧ-инфекция присутствует почти во всех (>99,9%) поражениях. Большинство опухолей ротоглотки (63%) и почти все анальные раки также были связаны с персистирующей инфекцией ВПЧ высокого риска. Конкретные типы ВПЧ высокого риска остаются спорными, некоторые предполагают наличие 15 или 16 видов, 13 из которых были определены ВОЗ как имеющие наибольший онкогенный потенциал: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56, 58, 59 и 68. Из них ВПЧ 16 и ВПЧ 18 вызывают 70% случаев рака шейки матки, а ВПЧ 45 и ВПЧ 31 — 5% и 10% случаев рака шейки матки, соответственно. Вирусы низкого риска — это возбудители, вызывающие перианальные бородавки генитального тракта, к ним относятся ВПЧ типов 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61 и 72. Из них ВПЧ 6 и ВПЧ 11 ассоциированы с 90% бородавок генитального тракта и 96% кондилом acuminatum. ВПЧ является наиболее распространенным типом возбудителей, передающихся половым путем, при этом распространенность ВПЧ-инфекции в мире достигает 10%. Уровень инфицирования особенно высок среди молодых женщин (45% среди женщин в возрасте 20-24 лет в США) и резко снижается после 30 лет. Риск заражения ВПЧ в течение жизни составляет около 80%, и, по оценкам, около половины всех мужчин и женщин были инфицированы ВПЧ один раз в жизни. Инфекция ВПЧ передается при половом контакте. По сравнению с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусом простого герпеса типа 2 (HSV-2), которые являются менее трансмиссивными патогенами, ВПЧ обладает высокой инфекционностью. Частота передачи вируса от мужчин к женщинам достигает 0,4-0,8 на один половой контакт, а вероятность передачи ВПЧ16 женщине каждым половым партнером-мужчиной составляет 60-80%. Любой фактор, связанный с сексуальной активностью, является фактором высокого риска заражения ВПЧ в генитальном тракте, включая более молодой возраст в начале половой жизни, количество сексуальных партнеров, недавнюю смену сексуальных партнеров и секс с человеком, у которого есть другой сексуальный партнер (как мужчина, так и женщина). У женщин в постменопаузе частота инфицирования составляет 14%-38%, а у женщин старше 65 лет вероятность персистирования ВПЧ выше. Оральные контрацептивы и гормональная дополнительная терапия могут повышать экспрессию вируса ВПЧ. Активное и пассивное курение являются важными факторами ВПЧ-инфекции, при этом ОР развития сквамозной карциномы шейки матки составляет 3,7 и 2,1, соответственно. Существуют три основные стратегии тестирования на ВПЧ. Все эти стратегии были протестированы в США и Европе. Первая стратегия основана на цитологии, с ВПЧ для сортировки, и используется в основном у женщин до 30 лет. Эта стратегия больше подходит для районов с высокой распространенностью ВПЧ. В настоящее время тестирование на ВПЧ рекомендуется для повторного тестирования на ASC-US (рефлекторный ВПЧ). Второй тип — ВПЧ-тестирование с цитологией для сортировки. Он подходит для случаев низкой распространенности ВПЧ. Третий — одновременное тестирование на цитологию и ВПЧ, в настоящее время используется для женщин старше 30 лет. Цитологический скрининг является протоколом первой линии скрининга рака шейки матки, который снижает заболеваемость раком шейки матки и смертность. Ретроспективные исследования, проведенные в Японии и Швеции, подтвердили, что цитологический скрининг значительно снижает заболеваемость раком шейки матки. Однако чувствительность этой схемы для выявления высокоразвитых поражений колеблется от 55% до 94%. Тестирование на ВПЧ изначально использовалось для сортировки аномальных цитологических результатов, а теперь используется для параллельного тестирования или как предпочтительная схема. В США и Европе утверждены четыре протокола тестирования на ВПЧ: (1) анализ HC2 (Qiagen, Gaithersberg, MD, USA; ранее Digene Corp). (2) Cervista HPV HR (Hologic), который добавляет тест на ВПЧ 66 к HC2. Другой тест Cervista (Cervista 16/18) также доступен для подтипов ВПЧ 16/18. (3) Система Cobas 4800 (Roche Molecular Sysytems, Аламеда, Калифорния, США) выявляет подтипы ВПЧ 16/18, а также суммарный анализ 12 других видов ВПЧ высокого риска (ВПЧ 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68). (4) Aptima mRNA (Gen-Probe, San Diego, CA USA), который выявляет РНК E6 и E7, способен проводить скрининг на 14 подтипов ВПЧ высокого риска. Чувствительность аналогична HC2 (100%), но специфичность выше (84%). Одна из систем Cobas 4800 является единственным методом, одобренным FDA в 2014 году для предпочтительного скрининга ВПЧ. В хорошо обследованных популяциях ВПЧ-тест и цитология эквивалентны; однако в не обследованных популяциях ВПЧ имеет несколько большую область для выявления аномальных поражений. Риск CIN3 у женщин с положительным ВПЧ 16 и нормальной цитологией составляет 10%. У женщин с ASC-US, положительных на любой из подтипов ВПЧ, 5-летний кумулятивный риск CIN3 и рака составляет 6,8%. В кросс-секционных исследованиях чувствительность тестирования на ВПЧ высокого риска в отношении предраковых поражений была выше, чем у цитологии, но это преимущество отсутствовало в отношении инвазивного рака. Тем не менее, тестирование на ВПЧ высокого риска имеет прогностическое значение для будущего риска развития рака шейки матки. Идеальное время для повторного ВПЧ после конизации — 18-24 месяца. Тестирование на ВПЧ может использоваться в качестве контроля излеченности поражений шейки матки, поскольку его чувствительность составляет 85-97%. Тестирование на подтипы ВПЧ может помочь предсказать риск последующего рецидива CIN3. У 12 527 женщин в Швеции, наблюдавшихся в течение 14 лет, кумулятивная частота CIN3 через 14 лет составила более 28% у женщин, положительных на ВПЧ 16, 18, 31 или 33, по сравнению с 14-18% у женщин, положительных на ВПЧ 35, 45, 52 или 58, и менее 10% у женщин, положительных на ВПЧ 39, 51, 56, 59, 66 или 68. Временной интервал между конусами (медиана 2,6 года) был короче у женщин старше 40 лет, чем у женщин моложе 40 лет (6 лет), и короче у женщин с ВПЧ 16/18 подтипов (1,8 года), чем у женщин с другими подтипами ВПЧ высокого риска (3,8-8,2 года). Низкая специфичность и положительная прогностическая ценность ВПЧ ограничивают его использование в качестве предпочтительного скринингового теста, особенно у молодых женщин. У пожилых женщин, которые чаще всего имеют персистирующую ВПЧ-инфекцию, ВПЧ-тестирование имеет большое клиническое значение. Риск инвазивного рака у женщин с ASC-H и ВПЧ-отрицательных составляет 2% в последующие 5 лет. У женщин с HSIL и ВПЧ-отрицательных риск CIN3 и инвазивного рака составляет 29% и 7% соответственно в последующие 5 лет. Ложноотрицательные результаты на HC2 при CIN2/3 варьировались в пределах 1-5%. Ложноотрицательные результаты были несколько выше у женщин старше 40 лет с меньшим размером поражения. Частота обнаружения ВПЧ высокого риска меняется в зависимости от менструации. Поэтому единичные ДНК-тесты легко пропустить. В целом, тестирование на ВПЧ слишком дорого для людей с низкими ресурсами. В настоящее время существует набор CareHPV (Qiagen, Gaithersberg, MD, USA), доступный всего за 5 долларов, который, по-видимому, превосходит уксусно-белый тест, аналогичен цитологии и HC2. Текущее накопление информации о заболеваемости раком шейки матки в возрасте старше 65 лет и возрасте прекращения скрининга рака шейки матки требует пересмотра. Снижение частоты проведения цитологии и тестирования на ВПЧ может увеличить частоту выявления рака шейки матки. Прогностическая модель выявила дополнительный 1 из 369 случаев инвазивного рака, если цитология и тестирование на ВПЧ проводились раз в 5 лет. Возможная линия защиты для будущих исследований: частота инвазивного рака у женщин старше 65 лет без гистерэктомии? Какие факторы способствуют персистированию ВПЧ-инфекции высокого риска и как можно оценить это персистирование? Каков идеальный протокол наблюдения после выявления ВПЧ высокого риска? Каковы рекомендации по скринингу для женщин после вакцинации против ВПЧ?