Изучить применение частичной цис-комбинации при лапароскопической холецистэктомии Методы Был представлен метод частичной цис-комбинации ЛХ. Из 1750 случаев ЖКБ 849 были резецированы методом частичной цис-комбинации, включая 535 случаев хронического калькулезного холецистита, 166 случаев острого подострого калькулезного холецистита, 76 случаев хронического атрофического калькулезного холецистита и 72 случая полипов желчного пузыря. Все пациенты были излечены, повреждений внепеченочных желчных протоков не было. Заключение Данный метод вобрал в себя преимущества открытой цис-реверсной холецистэктомии с меньшим количеством осложнений и кровотечений, и соответствует характеристикам лапароскопической хирургии.
Частота повреждения желчных протоков при ЛХ несколько выше, чем при традиционной хирургии, и составляет около 0,5%. В настоящее время подавляющее большинство операций ЛХ в Китае выполняется методом каскадной резекции (сначала отсекается кистозный проток, а затем отслаивается желчный пузырь от шейки до основания желчного пузыря), что чревато повреждением внепеченочных желчных протоков из-за неправильной диагностики кистозного протока. Существует также несколько ЛХ, в которых используется метод ретроградной резекции (т.е. сначала отслаивается желчный пузырь от основания желчного пузыря по направлению к шейке желчного пузыря и, наконец, отсекается кистозный проток), который сложнее выполнить лапароскопически из-за того, что выпавшая доля печени и свободный желчный пузырь влияют на операционное пространство, а также из-за большего кровотечения.
Мы обобщили некоторые цис-реверсивные комбинированные методы ЛК, которые соответствуют характеристикам лапароскопической хирургии, и сообщаем о них следующее.
1. информация и методы
1. 1 Общая информация
Среди 1750 случаев ЛК, 849 случаев, 340 мужчин и 509 женщин, в возрасте 16-98 лет, со средним возрастом 56 лет, были пролечены методом частичного цис-адверса. Было выявлено 535 случаев хронического калькулезного холецистита, 166 случаев острого подострого калькулезного холецистита, 76 случаев хронического атрофического калькулезного холецистита и 72 случая полипов желчного пузыря.
1. 2 Хирургические методы и результаты
Положение, анестезия, создание CO2 пневмоперитонеума и прокол брюшной стенки проводились как при обычной ЛХ, с внутривенной комбинированной анестезией, с высоким и низким положением головы и наклоном влево на 15 градусов и «методом трех отверстий». После осмотра брюшной полости обнажается хилум, гепатодуоденальная связка и треугольник желчного пузыря. Левой рукой хирург захватывает брюшко желчного пузыря щипцами для захвата желчного пузыря и удерживает его перпендикулярно направлению желчного протока вправо.
Левая рука совершает повторяющиеся движения «расслабление-расслабление-расслабление-расслабление-расслабление желчного пузыря», после чего левая рука помещается на «линию стыка» между активной плоскостью и неподвижной плоскостью, т.е. Кало Правую руку переключают на электрический крючок и электрическим током надрезают плазматическую мембрану до тела шейки желчного пузыря, примерно на 1-2 см выше правой поперечной печеночной борозды, затем желчный пузырь оттягивают влево, чтобы обнажить задний треугольник Кало и электрическим током надрезают плазматическую мембрану заднего треугольника на длину, сравнимую с передней медиальной стороной. Плазматическая мембрана и рыхлая ткань за передним треугольником Кало отделяются от тела шейки желчного пузыря на уровне или выше правого разреза в поперечной печеночно-подвздошной борозде и встречаются позади в переднем направлении, затем диссекция продолжается ретроградно вниз для резкого и/или стонального рассечения шейки желчного пузыря и кистозного протока. Для каждого крючка во время острого препарирования важно убедиться, что ткань на рукоятке крючка свободна от значительных протоковых структур.
Кистозный проток можно отделить разделительным пинцетом, или тупым надавливанием на рыхлую ткань вокруг кистозного протока разделительным пинцетом с марлей, или расположением продольной оси электрокоагуляционного крючка параллельно продольной оси кистозного протока и отталкиванием рыхлой ткани, прилегающей к кистозному протоку, задней частью электрокоагуляционного крючка при разрезе, или поднятием кончика электрокоагуляционного крючка через рыхлую ткань, прилегающую к кистозному протоку, и отсечением его для полного обнажения кистозного протока. Если слияние кистозного протока и общего желчного протока не видно, кистозная артерия может быть рассечена, отделена, зажата и разрезана, а затем треугольник Кало может быть отслоен с помощью марли (используется как можно больше марли для тупого отслаивания протока, чтобы предотвратить травму и остановить кровотечение при сжатии и сделать обзор более четким), или надавливается отсасывающей насадкой во время отсасывания, а рыхлая фиброзная ткань на поверхности кистозного протока может быть отрезана с помощью крючка для электрокоагуляции.
В этот момент видно, что: проток желчного пузыря, шейка желчного пузыря и часть тела желчного пузыря полностью подвешены, а правый край хилярной пластинки полностью пуст, без каких-либо протоковых структур, входящих в хилум! В этот момент зажимается и разрезается кистозный проток, и, наконец, каскадно удаляется желчный пузырь. Все 849 пациентов в этой группе были пролечены методом частичного цис-реверса, и ни у одного из них не было повреждений желчных протоков. Все они были выписаны из больницы с выздоровлением.
2. Обсуждение
2.1 Преимущества и работоспособность метода частичной цис-комбинации LC.
Открытая цис-ретрогрессивная комбинированная холецистэктомия имеет преимущество меньшего кровотечения при удалении желчного пузыря цис-методом и преимущество низкой частоты повреждения желчных протоков при удалении желчного пузыря ретрогрессивным методом, что считается более идеальным хирургическим подходом и широко используется. Это преимущество было полностью использовано с помощью недорогого подхода частичного цис-ретро. Из-за небольшого пространства, доступного для операций ЛК, лапароскопия не подходит для широкого применения ретроградной диссекции желчного пузыря.
При операции частичной цис-комбинированной холецистэктомии основание желчного пузыря прикрепляется к печеночному ложу, что обеспечивает большее операционное пространство, чем при полном ретроградном рассечении желчного пузыря, а тщательное рассечение треугольника желчного пузыря с использованием функции местного увеличения лапароскопа позволяет «выдолбить» треугольник желчного пузыря, что делает лапароскопическую частичную цис-комбинированную холецистэктомию очень операбельной. В нашей группе из 849 пациентов с частичной цис-комбинацией ЛК были достигнуты хорошие результаты, доказывающие, что этот метод не только целесообразен, но и безопасен и выполним.
2.2 Меры предосторожности.
Гепатобилиарный треугольник должен быть рассечен и всегда отделен тупым путем от стенки желчного пузыря вдоль анатомической щели, в основном с помощью марлевого шарика или путем «холодного» надавливания и отслаивания задней частью электрокоагуляционного крючка. При использовании крючка для электрокоагуляции будьте осторожны, чтобы не было искр, и запретите направлять кончик крючка в сторону общего печеночного или общего желчного протока.
В случае кровотечения из артерии желчного протока необходимо провести седацию и держать операционное поле чистым, не использовать титановые клипсы или электрокоагуляцию вслепую.
(iii) Не разрывайте ткани и не захватывайте общий желчный проток или общий печеночный проток с чрезмерной силой, а также не препарируйте насильно любую систему протоков в пределах треугольника Кало. Если кистозный проток перекручен и спаян, а треугольник Кало нечеткий, избегайте насильственного разделения кистозного протока разделительным пинцетом во избежание разрывов внепеченочных желчных протоков.
При рассечении кистозного протока сначала используйте ножницы для проверки наличия других тканей ниже кистозного протока (во избежание случайного повреждения общего печеночного протока), а затем разрежьте ножницами (избегайте разреза с помощью электрокоагуляции), и перережьте кистозную артерию близко к стенке желчного пузыря.
⑤ При отделении треугольника Кало, если ткань не очень плотная, используйте тупую диссекцию, насколько это возможно, включая надавливание марлевыми полосками, отделение пинцетом или отрывание свободной ткани, или использование задней части крючка для электрокоагуляции для тупого надавливания и отслаивания, наблюдая за появлением вариантных кистозных артерий и кистозных протоков для предотвращения случайной травмы.
При использовании крючка для электрокоагуляции необходимо приподнять разрезаемую ткань и слегка покачать крючок в продольном направлении ткани так, чтобы задняя часть крючка вышла из глубоких тканей и находилась на определенном расстоянии от глубоких тканей, убедившись в отсутствии важных структур в поднятой ткани перед электрокоагуляцией и электрорезкой (обратите внимание на силу электричества) или оттягиванием ткани после электрокоагуляции с натяжением (натяжение должно быть соответствующим). Используйте метод «шлепка» при наступании на педаль электрокоагуляции, наступая непрерывно не более 1 секунды за раз, и не применяйте непрерывное электричество, чтобы не повредить соседние ткани термоэлектрическим эффектом.
(7) Обратите внимание на «линию стыка» между треугольной плоскостью Кало и плоскостью печеночного портала. В принципе, анатомические операции не должны проводиться ниже «линии стыка».
(8) Особое внимание следует уделить рассечению за треугольником желчного пузыря. На практике установлено, что поражения перед треугольником желчного пузыря обычно тяжелые, а позади — относительно легкие, поэтому иссечение сзади треугольника желчного пузыря облегчает операцию и уменьшает количество недобросовестных действий.