Грыжа поясничного диска — одно из наиболее распространенных заболеваний, в основном обусловленное дегенеративными изменениями различных частей поясничного диска (пульпозного ядра, фиброзного кольца и хрящевой пластинки), особенно пульпозного ядра, которое под воздействием внешних факторов разрывает фиброзное кольцо диска и вызывает выпячивание (или пролапс) пульпозного ядра из разрыва в задний или спинномозговой канал, что приводит к раздражению или сдавливанию прилежащих корешков нервов, вызывая тем самым боль в пояснице. ряд клинических симптомов, таких как онемение и боль в одной или обеих нижних конечностях. Причины: 1, травма Длительные повторяющиеся внешние воздействия вызывают незначительные повреждения и усугубляют степень дегенерации. 2, слабость собственных анатомических факторов Межпозвоночный диск после зрелого возраста постепенно лишается кровообращения и имеет слабую способность к восстановлению. На основании действия вышеперечисленных факторов, какой-либо провоцирующий фактор, который может привести к внезапному повышению давления, оказываемого на межпозвоночный диск, может вызвать прохождение менее эластичного ядра пульпозного диска через фиброзное кольцо, ставшее менее прочным, что приводит к образованию грыжи ядра пульпозного диска. 3. Генетические факторы Имеются сообщения о семейном возникновении грыжи поясничного диска. 4. Врожденные аномалии пояснично-крестцового отдела включают люмбосакрализацию, люмбализацию крестца, деформацию гемивертебральной области, деформацию мелких суставов и асимметрию суставной выемки. Вышеперечисленные факторы могут вызвать изменение нагрузки на нижний поясничный отдел позвоночника, что приводит к увеличению внутреннего давления на межпозвоночный диск и предрасполагает его к дегенерации и повреждению. 5. Предрасполагающие факторы На основе дегенеративной дегенерации диска определенные факторы, которые могут вызвать внезапное увеличение давления межпозвоночного диска, могут привести к грыже пульпозного ядра. К распространенным предрасполагающим факторам относятся повышенное давление в брюшной полости, неправильная поясничная поза, резкое увеличение веса, беременность, воздействие холода и влаги и т.д. Дегенеративные изменения поясничного диска являются основными факторами. Дегенерация пульпозного ядра проявляется в основном снижением содержания воды и может вызвать небольшие патологические изменения, такие как нестабильность и расшатывание позвоночных суставов из-за потери воды; дегенерация фиброзного кольца проявляется в основном снижением степени жесткости. Клинические проявления: a) Признаки 1. Общие признаки (1) Поясничный сколиоз является постуральной компенсаторной деформацией, направленной на облегчение боли. В зависимости от соотношения между местом расположения грыжи пульпозного ядра и нервными корешками, он может проявляться в виде искривления гребня в сторону здоровой или в сторону пораженной стороны. Если грыжа пульпозного ядра расположена медиально к гребенчатому нервному корешку, поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону пораженной стороны, поскольку изгиб гребня в сторону пораженной стороны уменьшает натяжение гребенчатого нервного корешка; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена латерально к гребенчатому нервному корешку, поясничный отдел позвоночника чаще изгибается в сторону здоровой стороны. (2) Ограничение подвижности поясничного отдела У большинства пациентов наблюдается различная степень ограничения подвижности поясничного отдела, особенно в острой фазе, с наиболее выраженным ограничением при сгибании вперед, поскольку при сгибании вперед происходит дальнейшее смещение пульпозного ядра кзади и увеличивается нагрузка на сдавленные нервные корешки. (3) Боль при надавливании, перкуссионная боль и спазм крестцово-подвздошных мышц Место возникновения боли при надавливании и перкуссионной боли в основном соответствует позвоночному пространству поражения и является положительным в 80-90% случаев. Перкуторная боль проявляется в области остистых отростков и возникает при вибрации очага поражения при перкуссии. Точка давления в основном располагается в 1 см от паравертебральной области, может присутствовать иррадиирующая боль по ходу седалищного нерва. Примерно у 1/3 пациентов наблюдается спазм крестцовых спинных мышц поясничной области. 2. Специальные признаки (1) Тест на поднятие прямых ног и тест на укрепление Пациент лежит в положении лежа с вытянутым коленом, а пораженная конечность пассивно поднимается. У нормальных людей нервные корешки скользят на 4 мм, и при поднятии нижней конечности на 60°-70° ощущается дискомфорт в подколенной ямке. У пациентов с грыжей поясничного диска компрессия нервных корешков или спайки уменьшают или устраняют скольжение, и радикулит может возникать при подъеме до 60°, что называется положительным тестом на поднятие прямой ноги. У пациентов с положительным результатом медленное опускание пораженной конечности до исчезновения иррадиирующей боли с последующим пассивным сгибанием пораженного голеностопного сустава, что снова вызывает иррадиирующую боль, известно как положительный тест на укрепление. Иногда, из-за большого пульпозного ядра, поднятие здоровой нижней конечности также может вызвать лучевую боль в пораженном седалищном нерве за счет натяжения дурального гребня. (2) Тест на натяжение бедренного нерва проводится с пациентом в положении лежа и с полностью разогнутым коленным суставом пораженной конечности. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в гиперэкстензии, и когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. 3. Неврологические проявления (1) Нарушение чувствительности В зависимости от расположения вовлеченного корешка гребенчатого нерва может возникнуть аномальная чувствительность в области иннервации. Процент положительных результатов составляет более 80%. На ранних стадиях симптомами являются в основном кожные ощущения, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Однако если в процесс вовлекается хвостовой отдел (центральный или парацентральный), сенсорный дефицит становится более распространенным. (2) Снижение мышечной силы наблюдается у 70-75% пациентов, при этом снижается дорсифлексия лодыжки и пальцев ног в случае вовлечения поясничного 5 нервного корешка и снижается плантарфлексия пальцев ног и стопы в случае вовлечения крестцового 1 нервного корешка. (3) Рефлекторные изменения также являются типичным признаком заболевания. При вовлечении поясничного 4 нервного корешка может наблюдаться нарушение коленного рефлекса, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным. При поражении крестцового 1 нервного корешка нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов имеет большее значение для локализации пораженного нерва. (ii) Симптомы 1. Боль в пояснице — первый симптом, появляющийся у большинства пациентов, с частотой встречаемости около 91%. Она вызвана раздражением наружного слоя фиброзного кольца и задней продольной связки пульпозным ядром, что приводит к боли в пояснице по ходу синусового нерва, иногда сопровождающейся болью в бедре. 2. иррадиирующая боль в нижние конечности Хотя грыжи дисков поясничного отдела (поясничные 2 — 3, поясничные 3 — 4) могут вызывать бедренную невралгию, клинически она встречается редко, менее 5%. У подавляющего большинства пациентов грыжи в поясничном 4 — 5 и поясничном 5 — крестцовом 1 промежутках проявляются в виде ишиаса. Типичный радикулит — это иррадиирующая боль из нижней части поясничной области в ягодицы, заднюю поверхность бедер и латеральные икры вплоть до стоп, боль усиливается в ответ на повышение давления в брюшной полости, например, при чихании и кашле. Иррадиирующая боль в основном локализуется с одной стороны конечности, и только в редких случаях при центральной или парацентральной грыже пульпозного ядра наблюдаются симптомы в обеих нижних конечностях. Причины ишиаса три: (1) химическое воспаление нервных корешков вследствие химического раздражения и аутоиммунных реакций из-за разрыва диска; (2) компрессия или тракция грыжи пульпозного ядра на уже воспаленные нервные корешки, что блокирует венозный возврат и еще больше увеличивает отек, делая их более чувствительными к боли; и (3) ишемия сдавленных нервных корешков. Все эти три фактора взаимосвязаны и усугубляют друг друга. Основными проявлениями компрессии нерва cauda equina выступающим пульпозным ядром или выпавшей свободной тканью диска являются нарушения акта дефекации и мочеиспускания, а также аномальные ощущения в промежности и перианальной области. В тяжелых случаях может произойти потеря контроля над кишечником и неполный паралич обеих нижних конечностей, что редко встречается в клинической практике. Лечение: Лечение 1. Нехирургическое лечение Большинство пациентов с грыжей поясничного диска могут быть облегчены или вылечены нехирургическим лечением. Принцип лечения заключается не в возвращении дегенерированной и грыжевой ткани диска в исходное положение, а в изменении относительного положения ткани диска и сдавленного нервного корешка или в частичном втягивании его, чтобы уменьшить давление на нервный корешок, ослабить спайки нервного корешка и устранить воспаление нервного корешка, тем самым облегчая симптомы. Нехирургическое лечение в основном показано: (1) молодым людям с первым приступом или коротким течением болезни; (2) людям с легкими симптомами, которые проходят сами по себе после отдыха; (3) людям, у которых нет явного спинального стеноза при визуализации. (1) Абсолютный постельный режим При первом приступе следует строго соблюдать постельный режим, подчеркивая, что для достижения лучших результатов не следует вставать с постели или сидеть для опорожнения кишечника или мочеиспускания. После 3 недель постельного режима вы можете вставать и передвигаться, защищая поясницу и не сгибаясь и не разгибаясь в течение 3 месяцев. Этот метод прост и эффективен, но его труднее придерживаться. После облегчения состояния необходимо укреплять мышцы поясницы, чтобы снизить вероятность рецидива. (2) Тракционная терапия с использованием вытяжения таза может увеличить ширину позвоночного пространства, уменьшить внутреннее давление межпозвоночного диска, втянуть грыжевую часть диска и уменьшить раздражение и компрессию нервных корешков, что должно проводиться под руководством профессионального врача. (3) Физиотерапия и массаж могут снять мышечный спазм и уменьшить внутридисковое давление, однако следует помнить, что сильный массаж может привести к обострению заболевания, поэтому его следует проводить с осторожностью. (4) В качестве поддерживающей терапии можно попробовать использовать глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат. Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат используются в клинической практике для лечения остеоартрита в различных частях тела. Эти хондропротекторы обладают противовоспалительным и антихондролитическим действием. Фундаментальные исследования показали, что глюкозамин подавляет выработку факторов воспаления гребневидными миелоидными клетками и способствует синтезу гликозаминогликанов, компонента хрящевого матрикса межпозвоночного диска. Клинические исследования показали, что инъекции глюкозамина сульфата в межпозвоночные диски могут значительно уменьшить боль в пояснице, вызванную дегенеративным заболеванием дисков, и улучшить функцию крестца. По некоторым данным, пероральный прием глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата может в определенной степени обратить вспять дегенеративные изменения дисков. (5) Кортикостероиды Эпидуральные инъекции кортикостероидов — это противовоспалительные средства длительного действия, которые уменьшают воспаление и спайки вокруг нервных корешков. Препараты кортикостероидов длительного действия + 2% лидокаин обычно используются для эпидуральных инъекций один раз в неделю в течение 3 раз в качестве курса лечения, и еще один курс может быть использован через 2-4 недели. (6) Метод химического лизиса пульпозного ядра использует коллагеназу или папаин для введения в межпозвоночный диск или между дуральным гребнем и грыжей пульпозного ядра для избирательного лизиса пульпозного ядра и фиброзного кольца без повреждения нервных корешков, чтобы уменьшить давление внутри диска или сделать грыжу пульпозного ядра меньше, чтобы облегчить симптомы. Однако существует риск аллергической реакции на этот метод. 2.Перкутанная нуклеотомия/миелопластика Пульпозное ядро удаляется или испаряется лазером путем введения специальных инструментов в межпозвоночное пространство под рентгеновским контролем, что позволяет снизить давление в диске и облегчить симптомы. (1) Показания к операции (1) история болезни более трех месяцев, неэффективное строго консервативное лечение или эффективное консервативное лечение, но частые рецидивы и сильная боль; (2) первый приступ, но боль сильная, особенно в нижних конечностях, пациенту трудно двигаться и спать, он находится в вынужденном положении; (3) в сочетании с выраженной компрессией хвостового отдела; (4) паралич одного нервного корешка, сопровождающийся атрофией мышц, потерей мышечной силы; (5) в сочетании с позвоночным каналом (5) в сочетании со стенозом позвоночного канала. (2) Хирургический подход осуществляется через задний поясничный разрез, с частичной ламинэктомией и синовэктомией, или дискэктомией через пластинчатое пространство. При центральной грыже диска после ламинэктомии выполняется эпидуральная или интрадуральная дискэктомия. В случаях комбинированной поясничной нестабильности и поясничного спинального стеноза требуется одновременное гребневидное сращение. В последние годы минимально инвазивные хирургические методы, такие как микродискэктомия, микроэндоскопическая дискэктомия и чрескожная фораминоскопическая дискэктомия, позволили уменьшить хирургический ущерб и добиться хороших результатов. Профилактика: Грыжа поясничного диска возникает в результате накопления травм на основе дегенерации, а накопление травм может усугубить дегенерацию диска, поэтому профилактика направлена на уменьшение накопления травм. Важно иметь правильную сидячую позу, а кровать во время сна не должна быть слишком мягкой. Работникам, долгое время сидящим за столом, необходимо обращать внимание на высоту столов и стульев и регулярно менять позу. Те, чья профессиональная деятельность требует частых сгибательных движений, должны регулярно разминать и поднимать грудь и использовать широкий пояс. Следует укреплять мышцы поясничного отдела спины, чтобы повысить внутреннюю стабильность гребня. Долгожители, использующие поясничный обхват, должны уделять особое внимание упражнениям для мышц поясничного отдела спины, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия атрофии мышц от неиспользования. Если вам приходится наклоняться, чтобы достать предметы, лучше всего использовать приседания со сгибанием бедра и колена, чтобы уменьшить давление на задний поясничный диск.