Мочевые камни, также известные как уролитиаз, включают камни в почках, мочеточниках, камни в мочевом пузыре и уретре.
Считается, что этиология мочевых камней сложна, в основном связана с природной средой, расовой генетикой, аномалиями обмена веществ (высокий уровень кальция в моче, высокая оксалурия и т.д.), питанием и диетическими привычками (недостаточное количество грудного молока, высокий уровень животного белка, высокий уровень рафинированного сахара и т.д. у детей), урологическими заболеваниями, некоторыми заболеваниями и лекарствами (гиперпаратиреоз, параплегия, длительный постельный режим, передозировка витамина D и т.д.), которые оказывают непосредственное влияние. Недавний инцидент с «меламином» — еще одна причина появления камней у младенцев и детей.
Камни неподвижны, проявляются в виде болей в пояснице на пораженной стороне, иногда хороших, иногда плохих, и не воспринимаются всерьез, но такая ситуация оказывает большее влияние на функцию почек.
Иногда напряженные физические упражнения и работа могут вызвать обострение и усиление боли. Маленькие камни легко перемещаются и часто вызывают почечную колику. Колики характеризуются сильной болью в пояснице, бледностью, обильным потоотделением, тошнотой, рвотой и вздутием живота. Большинство таких пациентов незамедлительно обращаются за медицинской помощью. Мелкие камни могут пройти самостоятельно после приступа почечной колики, когда клиническое обследование не дает положительных результатов. В некоторых случаях камни могут быть гематурическими невооруженным глазом. Иногда пациенты обращаются за медицинской помощью по поводу безболезненной гематурии. В сочетании с инфекцией наблюдается болезненное мочеиспускание, частота и ургентность. Если камни присутствуют с обеих сторон одновременно, вызывая обструкцию мочеточника, это может проявляться в виде острого отсутствия мочи, называемого каменной анурией.
Наиболее распространенным методом, используемым для обнаружения мочевых камней, является ультразвуковое исследование.
Ультразвук интуитивно понятен, удобен, неинвазивен и позволяет обнаружить камни размером от 0 до 3 мм и более. Недостатком является то, что камни в среднем отделе мочеточника часто не обнаруживаются. рентгеновская урография позволяет диагностировать большинство мочевых камней. Можно увидеть как камни, непроницаемые для рентгеновских лучей, так и камни, которые могут быть пронизаны рентгеновскими лучами. Иногда камни, которые не обнаруживаются при ультразвуковом исследовании, можно выявить с помощью визуализации, что может помочь при выборе плана лечения. Вот почему врачи часто просят провести дополнительную визуализацию после получения результатов УЗИ.
Плохие последствия от камней
Рост мочевых камней — это длительный процесс. Когда камни сформированы, они оказывают воздействие на организм. Когда камни маленькие, они незаметны для пациента, а когда они увеличиваются в размерах, большинство пациентов часто испытывают боль в пояснице и гематурию; с другой стороны, когда камни остаются в организме слишком долго, возникают вторичные повреждения, в основном обструкция мочевых путей, вторичная инфекция и эпителиальные поражения. В некоторых случаях камень попадает в мочеточник и вызывает обструкцию мочеточника, что приводит к гидронефрозу и почечной колике, которая может быть очень болезненной.
В клинических случаях гидронефроз в основном вызывается камнями, застрявшими в мочеточнике и вызывающими обструкцию мочевыводящих путей. При легкой степени гидронефроза мочевыделительная функция почки остается хорошей; при умеренном гидронефрозе мочевыделительная функция почки сильно нарушена; при тяжелом гидронефрозе, который вовремя не купируется, почечная паренхима сильно атрофирована и нет четкой границы между корой и продолговатым мозгом, мочевыделительная функция почки в основном утрачена. Обструкция мочевыводящих путей также может вызвать воспалительную реакцию, вызванную небактериальной инфекцией. Эпителиальные поражения в основном являются результатом раздражения эпителиальной ткани камнями в почечных лоханках и чашечках при наличии инфекции и в тяжелых случаях могут вызывать канцерогенез. У многих пациентов камни временно удаляются с помощью хирургического или нехирургического лечения. Однако вскоре образуются новые камни, причиняющие пациенту сильную боль.
Четыре оружия малоинвазивной хирургии для лечения камней
В настоящее время мочевые камни лечатся нехирургическим и хирургическим путем. Небольшие камни можно лечить нехирургическим путем с помощью препаратов, снимающих спазм мочеточников, и препаратов, способствующих изгнанию камней.
В зависимости от расположения камня, процедура его лечения может быть разной. Традиционный метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии может быть использован, если приступ короткий, размер камня небольшой, а гидронефроз слабовыраженный. Цель лечения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсией — раздробить камни, чтобы их можно было легко вывести, но опорожнение камней зависит от самого пациента. Некоторые люди перестают обращать внимание на камень после изгнания большей его части, полагая, что он опорожнится сам по себе. В результате оставшиеся мелкие фрагменты становятся ядром для образования новых камней, что приводит к быстрому рецидивированию камней. Поэтому важно, чтобы после лечения с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии пациент регулярно наблюдался в больнице до полного отхождения камня.
Более крупные камни в почках могут быть удалены с помощью литотрипсии при чрескожной нефропунктуре. Во время процедуры хирург с помощью ультразвука или рентгена определяет местонахождение камня, прокалывает его тонкой иглой через поясничную область в почку пациента, пропускает его через расширенный канал для пункции, вводит в почку инструмент для литотрипсии и с помощью специального оборудования для литотрипсии дробит камень и высасывает его из организма. Вместо традиционной открытой операции — самый современный метод лечения камней в почках.
Камни верхних мочеточников также можно лечить с помощью чрескожных нефрологических методов, если имеется значительный гидронефроз. Иногда хирург использует лапароскопическую технику для удаления камней в мочеточнике в каждом конкретном случае. Для этого необходимо сделать три или четыре отверстия в пояснице и с помощью специальных инструментов вскрыть мочеточник и удалить камень. Нет необходимости в открытой операции, как в прошлом, и восстановление после лапароскопической уретеротомии происходит быстрее. Шрамы небольшие и не влияют на эстетический вид.
Для лечения камней нижнего и среднего отдела мочеточника более современным методом является уретероскопическая литотрипсия. Врач вставляет уретероскоп через мочеточник и может использовать передовое оборудование, такое как пневматический балласт и гольмиевый лазер, чтобы раздробить камень, когда он найден, что может немедленно облегчить почечную колику, вызванную обструкцией, и уменьшить ущерб функции почек. Поскольку процедура проводится через естественный просвет, рубцов не остается, а восстановление происходит быстро.
Выявление первоначальной причины появления камня и ее устранение
Некоторые камни имеют определенную причину, и если первичное поражение может быть выявлено и соответствующим образом пролечено, рецидив камней может быть эффективно предотвращен. Например, гиперпаратиреоз (аденома, аденокарцинома или пролиферативные изменения паращитовидных желез) может вызвать нарушение обмена кальция и фосфора в организме и привести к образованию кальций-фосфатных камней. В этом случае в первую очередь необходимо лечить заболевания паращитовидной железы. Факторы, вызывающие затрудненное мочеиспускание, такие как опухоли в мочевыводящих путях, увеличение предстательной железы и стриктуры уретры, могут привести к накоплению мочи, что приводит к явлению «старения». Когда органические отложения в моче «стареют», они могут увеличиваться в размерах и превращаться в некристаллические микрокамни. Длительный постельный режим при параплегии может привести к беспричинной декальцинации костей и повышенному содержанию кальция в моче. Избыток витамина С и аспирина может увеличить выведение щавелевой кислоты; подагра, злокачественные опухоли и лейкемия могут увеличить концентрацию мочевой кислоты в моче. В данном случае у ребенка, употреблявшего загрязненное меламином сухое молоко, из-за нарушения обмена веществ в моче образовались камни мочевой кислоты.
Кроме того, инфекции мочевыводящих путей являются основным местным фактором образования мочевых камней и напрямую связаны с эффективностью профилактики и лечения мочекаменной болезни. Инфекции мочевыводящих путей, вызванные такими бактериями, как Aspergillus, Staphylococcus и Streptococcus, которые расщепляют мочевину до аммиака, делают мочу щелочной и предрасполагают ураты к осаждению и образованию камней, могут легко вызвать образование камней. Кроме того, бактерии и вызываемые ими сгустки гноя и некротические ткани также могут служить ядром камней и приводить к их образованию. Поэтому своевременное лечение инфекций мочевыводящих путей важно для предотвращения рецидива камней.
Анализ состава камней — мощный инструмент для предотвращения рецидива камней
Точная причина образования мочевых камней неизвестна, что приводит к разнообразию компонентов камней. По химическому составу их можно классифицировать следующим образом: камни оксалата кальция, камни фосфата кальция, камни мочевой кислоты, камни амина фосфата магния и камни цистина. Поскольку приступы камнеобразования чрезвычайно болезненны для пациентов, существует острая необходимость в рекомендациях специалистов для предотвращения рецидивов камнеобразования. Ранее врачи могли выносить лишь предварительное суждение, основываясь на визуализации камня и его цвете. В настоящее время от пациента требуется только предоставить образец камней размером с рисовое зерно, а физико-химический анализ камней проводится с помощью современной передовой системы инфракрасной спектроскопии, что позволяет уточнить состав камней. В настоящее время отделение урологии Второй больницы Университета Сучоу внедрило автоматическую систему инфракрасной спектроскопии камней для анализа состава мочевых камней, предоставив пациентам с камнями новое оружие для предотвращения рецидива камней.
Как предотвратить появление «сумасшедших камней»
Камни в мочевыводящих путях, в первую очередь, нужно лечить, но самое главное — предотвратить их появление. По некоторым статистическим данным, частота рецидивов мочевых камней в течение 10 лет составляет более 10%. Частота рецидивов при смешанных камнях из оксалата кальция и фосфата кальция может составлять более 40%. Частота рецидивов камней после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии обычно составляет 5-10%. В случае инфицированных камней и если фрагменты камня остаются после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, частота рецидивов может достигать 78%. Поэтому очень важно предотвратить повторное образование мочевых камней.
(1) Питьевая вода для предотвращения повторного образования камней
Одно только внимание к потреблению воды может удержать почти две трети пациентов с камнями от образования новых камней. Нормальные люди должны поддерживать объем мочи более 2000 мл каждые 24 часа, а те, кто страдает от камней, должны поддерживать объем мочи 2000 — 3000 мл. Физические работники или те, кто работает при высоких температурах, должны пить больше воды, потому что они много потеют, и их моча концентрируется, что облегчает осаждение отходов обмена веществ и образование камней. Эпидемиологические исследования показали, что люди, живущие в тропических районах, склонны к образованию мочевых камней. Чем жарче зона, тем больше мочевых камней. Частота мочекаменной болезни также выше на юге страны. Это говорит о том, что образование мочевых камней в значительной степени связано с высокими температурами. Кроме того, частота возникновения почечной колики у пациентов с мочевыми камнями также значительно выше в жаркое время года, чем зимой, что также иллюстрирует важность питьевой воды.
Врачи часто советуют пациентам, страдающим от мочевых камней, пить больше воды, чтобы помочь вывести камни, однако есть немало пациентов, которые пьют не простую воду, а чай, что не полезно, а вредно. Это происходит из-за высокого содержания щавелевой кислоты в компоненте чая. Кроме того, некоторые люди вместо простой воды употребляют напитки, например, богатые щавелевой кислотой, что может значительно увеличить частоту образования камней щавелевой кислоты. Поэтому пациентам следует пить меньше чая и больше простой воды. Питьевая вода должна распределяться в течение дня, поэтому помимо обильного питья в течение дня, пациенты должны также выпивать 300 — 500 мл воды перед сном и после пробуждения для мочеиспускания во время сна. Поскольку пик выделения компонентов камней приходится в основном на ночь и раннее утро, пить воду в это время наиболее полезно.
(2) Диета для профилактики образования камней
Существует взаимосвязь между образованием мочевых камней и структурой питания. Поэтому внимание к модификации рациона питания может предотвратить повторное образование камней. В зависимости от состава мочевых камней следует принимать различные диетические режимы. Например, пациентам с камнями из оксалата кальция рекомендуется употреблять меньше продуктов, богатых щавелевой кислотой, таких как редис, шпинат, амарант, сельдерей, салат, побеги бамбука, картофель и соевые продукты, какао, шоколад, черный чай, лайм, кола и пиво; не рекомендуется употреблять продукты с высоким содержанием витамина С, такие как цитрусовые, лимон, помидоры и клубника; пероральные препараты витамина В6 и магния полезны для профилактики и лечения атопической гипероксалатной мочекаменной болезни.
При кальцийсодержащих камнях следует ограничить продукты, богатые кальцием и щавелевой кислотой. К продуктам с высоким содержанием кальция относятся молоко, молочные продукты, рафинированная белая мука, шоколад, орехи и т.д. Чрезмерное потребление кальция и натрия может привести к повышенному содержанию кальция в моче, что повышает вероятность образования камней; сахар и продукты его переработки, напитки и т.д. могут повышать содержание кальция в моче, что может способствовать кишечному всасыванию кальция и соответственно повышать всасывание щавелевой кислоты, что приводит к повышенному выделению кальция с мочой, что является фактором риска образования камней. Увеличение потребления магния и цитрата снизит риск образования мочевых камней. Употребление продуктов с высоким содержанием кальция, таких как молоко, не влияет на обмен кальция в организме и может употребляться в обычном режиме.
Ограничьте потребление белка, ешьте больше свежих овощей и фруктов и не употребляйте продукты с высоким содержанием пуринов, такие как субпродукты животных, шпинат, фасоль, цветная капуста, морепродукты и т.д. Употребление алкоголя может повысить уровень мочевой кислоты и вызвать концентрирование мочи, поэтому его не следует употреблять. Чрезмерное потребление животного белка может привести к повышению уровня кальция и мочевой кислоты и снижению цитрата в моче, что является важным фактором, способствующим образованию мочевых камней.
Камни из фосфата кальция и фосфата магния-аммония.
Камни чаще всего образуются после инфицирования, поэтому рекомендуется лучше контролировать инфекцию. Щелочная моча предрасполагает к образованию магниево-аммоний-фосфатных камней (pH мочи >7,2). Рекомендуется диета с низким содержанием фосфата кальция и кислые продукты. Следует избегать всех молочных продуктов, лимонного сока с фосфатами, колы и кофе. Амин хлорид может подкислять мочу.
(3) Препараты для предотвращения образования камней
Препараты в основном используются для уменьшения содержания соли или насыщения камней, чтобы предотвратить их образование. Ощелачивающие препараты, такие как бикарбонат натрия, повышают растворимость цистина и мочевой кислоты в моче, но снижают уровень магния в моче; цитрат калия оказывает очень выраженное терапевтическое действие при камнях мочевой кислоты, камнях кальция с низким содержанием цитрата и камнях кальция, вызванных тубулотоксикозом, поскольку он обеспечивает большое количество лимонной кислоты и повышает рН мочи. Аллопуринол снижает всасывание кальция в моче и кишечнике путем ингибирования образования простагландинов: аллопуринол снижает уровень мочевой кислоты и косвенно предотвращает образование оксалатных камней; пероральный витамин B6 может использоваться для профилактики образования оксалатных камней кальция, способствуя связыванию лимонной кислоты с кальцием в моче и снижая вероятность кристаллизации оксалата кальция. D-пеницилламин, MPG и ацетилцистеин могут уменьшить насыщение цистина; витамин С может уменьшить образование цистина из цистеина: применение ацетил изогидроксамовой кислоты (миклобутанил) при инфицированных камнях может ингибировать уреазу, уменьшить производство аммиака и уменьшить насыщение аммония магния фосфатом и урата аммония. Введение бикарбоната натрия подщелачивает мочу.
В заключение следует отметить, что профилактика и лечение пациентов с мочевыми камнями состоит из двух основных аспектов.
С одной стороны, регулярное проведение УЗИ после удаления или изгнания камней и своевременное лечение в случае обнаружения камней позволит свести к минимуму риск образования камней.
С другой стороны, выяснить причину образования камней и активно лечить — первостепенная задача. Камни также должны быть проанализированы на состав, а некоторые препараты должны применяться целенаправленно для предотвращения повторного образования камней. Таким образом, можно свести к минимуму «каменное безумие».