Паховая грыжа у новорожденных является врожденным заболеванием, в основном из-за неспособности окклюзии брюшинной оболочки во время опускания яичка в эмбриональном периоде, с частотой встречаемости около 0,8-4,4%. Во время эмбрионального развития плодное яичко располагается ниже забрюшинных почек, а его нижний конец соединен с мошонкой яичковым отростком, который по мере роста и развития плода постепенно спускается в мошонку через паховый канал. В нормальных условиях дистальный конец сфинктера обхватывает яичко, образуя внутреннюю оболочку яичка, а когда яичко выходит из устья наружного кольца, сфинктер втягивается в мошонку. У девочек паховый канал содержит круглую связку, идущую от матки к большим половым губам, и брюшинную оболочку, называемую каналом Нака, которая также присутствует при опускании мужских плодных яичек; она закрывается примерно на 7 месяце беременности и опускается через паховый канал в большие половые губы вдоль круглой связки, при неполной дегенерации канала Нака образуется хиатальная грыжа или киста канала Нака. 2. Повышенное внутрибрюшное давление и слабость мышц брюшной стенки являются факторами, способствующими развитию паховой грыжи. Сообщается, что от 80% до 90% новорожденных рождаются с незакрытым сфинктером брюшины, время и механизм закрытия которого неясны. Считается, что наличие сфинктера является лишь основой для развития паховой грыжи и что существуют еще другие предрасполагающие факторы, такие как повышенное внутрибрюшное давление и слабость мышц брюшной стенки у недоношенных новорожденных, которые способствуют развитию паховой грыжи. Паховая грыжа может появиться вскоре после рождения как уменьшающееся образование с ножкой в паху или мошонке, часто во время плача, напряжения при дефекации и исчезающее во время сна или в тишине. Когда хиатальная грыжа не вправлена, ребенок не испытывает особого дискомфорта. Основным признаком является уменьшающееся образование в паховой области. Масса варьирует по размеру, гладкая и мягкая; в небольших случаях она расположена в паховом канале или выступает из пахового канала в наружное кольцо и имеет овальную форму; в более крупных случаях она может выступать в мошонку, без явной границы между верхней границей с паховым каналом и внутренним паховым кольцом, и кажется, что у нее есть ножка, ведущая в брюшную полость. Содержимое в основном представляет собой кишечные трубки, и масса может быть втянута в брюшную полость путем осторожного надавливания вверх, во время которого иногда можно услышать кишечные звуки. После втягивания грыжевого содержимого можно пальпировать наружное кольцо, увеличить и расслабить его. Когда ребенок плачет, ощущение удара можно почувствовать, вставив палец во внешнее кольцо. Образование не увеличивается при надавливании кончиком пальца на внутреннее кольцо пахового канала и вновь появляется при удалении пальца. У детей с историей вторичного выпячивания пахового образования, которое не было обнаружено при осмотре, более тщательное местное обследование выявляет более полную паховую область на пораженной стороне, чем на противоположной, и большую мошонку на пораженной стороне, чем на противоположной, если содержимое грыжи может попасть в мошонку. При первичных грыжах с маленькой грыжевой шейкой или узким наружным кольцом внезапное повышение внутрибрюшного давления во время сильного плача или кашля может вызвать расширение грыжевого кольца и проникновение в грыжевой мешок большего количества органов, а когда внутрибрюшное давление временно снижается, кольцо эластично втягивается, и содержимое грыжи не втягивается и становится вросшим. Большинство содержимого вросшей грыжи является кишечным, а признаки и симптомы кишечной непроходимости появляются после врастания. В результате локальной боли и кишечных спазмов ребенок плачет все сильнее, внутрибрюшное давление продолжает расти, что вместе с локальной болью может рефлекторно вызвать спазм мышц брюшной стенки, усугубляя импакт и затрудняя его втягивание. Кроме того, время возникновения паховой грыжи у новорожденных часто плохо описано, и существует значительно более высокий риск удушения и некроза кишечника, который может проявляться в виде покраснения и отека мошонки с системными токсическими симптомами. Инфаркт может возникнуть при длительном сдавливании семенного канатика и обструкции кровотока к яичку, частота которого составляет 10-15%. У женщин содержимое грыжи может включать матку, яичники и фаллопиевы трубы, с высокой частотой ущемления и некроза яичников. Широкая связка или сосудистая верхушка яичника могут войти в грыжевой мешок и стать частью скользящего грыжевого мешка. Кроме того, паховые грыжи у недоношенных и новорожденных с очень низкой массой тела имеют свои клинические особенности: (1) высокая частота и вероятность развития двусторонних грыж: согласно статистике, частота паховых грыж увеличивается по мере уменьшения веса при рождении, и частота паховых грыж у доношенных новорожденных составляет всего 1-5,0%, в то время как у недоношенных детей она может достигать 6%-30%, а у новорожденных с очень низкой массой тела — 16%, при весе при рождении менее 1000 г. Частота возникновения двусторонних паховых грыж также выше, чем у доношенных новорожденных: по литературным данным, двусторонние паховые грыжи встречаются примерно у 55% новорожденных с низкой массой тела и 44% недоношенных детей, в то время как двусторонние грыжи у доношенных детей составляют всего 8-10% от общего числа случаев. (2) Высокая частота инкарцированных грыж и осложнений: согласно статистическим данным, частота инкарцированных грыж у недоношенных детей в два-пять раз выше, чем у детей старшего возраста, а частота инфаркта яичка при паховых грыжах у детей в возрасте до трех месяцев составляет 30%, что значительно выше, чем частота инфаркта яичка при рефрактерных паховых грыжах у детей в целом (от 7% до 14%). В частности, при паховых грыжах с крипторхизмом, когда неопущенное яичко расположено чуть латеральнее внутреннего пахового кольца, вероятность инфаркта яичка выше. У некоторых новорожденных женского пола ишемический инфаркт яичников или фаллопиевых труб может возникнуть из-за сдавления грыжевого мешка или перекрута самих репродуктивных органов. (3) Инвагинация и удушение являются наиболее серьезными осложнениями: как только происходит инвагинация, системные симптомы становятся тяжелыми. Может наблюдаться желчная рвота, выраженное вздутие живота и черный или темно-синий цвет грыжевого органа. На рентгенограмме брюшной полости видны признаки непроходимости тонкой кишки. Тяжелые симптомы могут включать тахикардию (частота пульса >160/мин), количество лейкоцитов >15 x 109/L, смещение ядра влево и нарушение водно-электролитного и кислотно-основного баланса. Лечение Лечение неонатальных инкарцированных грыж подразделяется на консервативное и хирургическое. Ключевым моментом является выбор времени проведения операции и периоперационного ведения. 1. Консервативное лечение: В случаях, когда общее состояние хорошее, продолжительность инкарцинированной грыжи не превышает 12 часов, нет явного покраснения или отека кожи мошонки или багрового цвета, а также нет кровавого стула или растяжения живота, специалист может попытаться вправить грыжу вручную. 2. Хирургическое лечение Для детей с длительной импакцией или неизвестной продолжительностью импакции пробное вправление не рекомендуется, и следует немедленно провести хирургическое вмешательство. У таких детей часто наблюдается выраженное покраснение или пурпур кожи мошонки, выраженное вздутие живота и даже кровавый стул. Некроз яичек часто предшествует некрозу кишечника при неонатальных грыжах, и некроз яичек встречается чаще, чем некроз кишечника. Поэтому ранняя диагностика и своевременная операция являются наиболее важным способом избежать некроза яичек и кишечника у новорожденных с инкарцированной грыжей. (1) Сроки операции: теоретически, паховые грыжи у детей могут заживать спонтанно, и несколько случаев спонтанного заживления наблюдались клинически, но процент спонтанного заживления невелик. В последние годы педиатрические методы анестезии и хирургии были значительно усовершенствованы, и операции по удалению паховых грыж, в том числе у недоношенных детей, стали очень безопасными. Поэтому возраст больше не является основным ограничивающим фактором в хирургии. Частота паховых грыж у детей младше 2 месяцев составляет 31%, частота паховых грыж и различных кишечных осложнений у новорожденных — 34%, а частота некроза кишечника достигает 45%. Частота осложнений (включая атрофию яичек и некроз кишечника из-за повторного защемления) наименьшая у тех, кто был прооперирован в течение 8 недель после рождения. Поэтому все больше ученых выступают за раннее хирургическое вмешательство. При рецидиве импакции не должно быть возрастных ограничений. Экстренная операция при инкарцинированной грыже, когда манипуляция не помогла или не подходит. Большинство зарубежных хирургов считают, что операцию по удалению грыжи следует проводить сразу же после постановки диагноза, так как это значительно снижает осложнения операции по удалению грыжи. В нашей стране большинство ученых выступают за проведение операции в возрасте от 6 месяцев до 1 года, но операция может быть отложена для детей с серьезными заболеваниями, такими как цианотичный врожденный порок сердца, туберкулез, недоедание, инфекционные заболевания и другие слабости после болезни. (2) Общие хирургические методы: ① Высокое лигирование грыжевого мешка: делается небольшой разрез в проекции поверхности тела наружного кольца на пораженной стороне. Подкожная кожа и фасция рассекаются, мышца-леватор отделяется, и грыжевой мешок обнаруживается впереди в семенном канатике; мешок рассекается и исследуется, затем рассекается, проксимальный конец отделяется до шейки грыжевого мешка, «8» перевязывается, избыток грыжевого мешка удаляется, достигается гемостаз, разрез послойно закрывается, наружное кольцо реконструируется или сужается. Лапароскопическое лигирование паховой грыжи: лапароскопическая операция позволяет провести прямое трансабдоминальное ушивание отверстия внутреннего кольца без нарушения анатомической структуры паховой области, без разрушения мышцы леватора, без освобождения семенного канатика, при этом сосуды и vas deferens вокруг отверстия внутреннего кольца и отверстие внутреннего кольца хорошо видны при лапароскопии. Эта процедура имеет несравненные преимущества перед традиционной хирургией. В последние годы некоторые ученые провели исследования по минилапароскопической хирургии или игольчатой лапароскопической хирургии для лечения паховых грыж у детей.