Лечение хронического гепатита В в основном включает противовирусную, иммуномодулирующую, противовоспалительную и гепатопротекторную, противофиброзную и симптоматическую терапию. Несомненно, противовирусная терапия является ключевой, при наличии показаний и условий необходимо проводить стандартизированное противовирусное лечение. В последние годы на рынке появляется все больше противовирусных препаратов, среди которых можно выделить две основные категории: нуклеозиды (кислоты) и интерфероны. В целом характеристики нуклеозидных (кислотных) препаратов заключаются в том, что они могут непосредственно ингибировать вирус и контролировать его очень быстро и сильно, поэтому они могут играть непосредственную роль в клинике, особенно вирус может быть уменьшен очень быстро, и эффект может быть четко виден уже через месяц или два месяца. В то же время эти препараты могут уменьшить воспаление печени, снизить уровень трансаминаз до нормального, а также сделать так, чтобы у части положительных по антигену e пациентов антиген e исчез или преобразовался, что также свидетельствует об улучшении состояния тканей печени. Кроме того, эти препараты требуют только перорального приема, обычно по одной капсуле в день, что очень удобно, имеет мало побочных эффектов и стоит относительно недорого. Однако общим недостатком является то, что эти препараты часто требуют длительного применения. В настоящее время на рынке представлены четыре нуклеозидных (кислотных) препарата против вируса гепатита В: ламивудин, адефовир, энтекавир и телбивудин. Появление ламивудина можно считать важной вехой в лечении хронического гепатита В. Он проникает в клетки печени и эффективно останавливает синтез и репликацию вируса за счет ингибирования полимеразы ДДГБВ — фермента, необходимого для процесса жизнедеятельности вируса гепатита В. В 1998 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США одобрило препарат ламивудин (Герцептин) компании GlaxoSmithKline. Будучи первым пероральным препаратом для борьбы с вирусом гепатита В, он имеет самую длительную клиническую историю (10 лет) и самые обширные клинические данные. Следует сказать, что многие пациенты применяли или применяют этот препарат, он по-прежнему очень быстро подавляет вирус, и у многих пациентов эффективность препарата проявляется примерно через 1 неделю, а среднее время отрицательной HBV-DNA на 2 месяца раньше, чем при лечении интерфероном. Кроме того, препарат очень значительно улучшает воспаление печени, причем можно добиться и гистологического улучшения. Имеются четкие данные, подтверждающие, что ламивудин снижает частоту развития гепатоцеллюлярной карциномы, ассоциированной с гепатитом В. При длительном лечении частота сероконверсии HBeAg увеличивается, и через 1, 2, 3, 4 и 5 лет лечения она составляет 16, 17, 23, 28 и 35% соответственно. Препарат имеет широкий спектр показаний и является эффективным и безопасным даже у пациентов с тяжелым течением заболевания или даже цирротической декомпенсацией. В заключение можно сказать, что данный препарат эффективен, имеет большой опыт применения, очень безопасен и экономически выгоден. Однако идеальных препаратов не бывает, есть у него и недостаток, этот недостаток также является общей проблемой нуклеозидных аналогов, то есть легко возникает в процессе длительного применения лекарственная устойчивость, но может использоваться на ранней стадии применения препарата (обычно 3-6 месяцев), в зависимости от величины снижения вируса или возникновения лекарственной устойчивости, раннего перехода на другие нуклеозидные аналоги, например адефовир и т.д., или в сочетании с ними для проведения лечения, вы сможете комфортно справиться с проблемой устойчивости к ламивудину. Вторым нуклеозидным аналогом, представленным на рынке, является адефовир, который также способен очень сильно ингибировать вирус, при этом, ингибируя вирус, он также может улучшать воспаление печени, показатели аминотрансфераз, а также улучшать гистологию печени, а показатели отрицательного уровня е-антигена и сероконверсии при лечении адефовиром в течение четырех лет подряд увеличиваются год от года. Еще одной особенностью адефовира является то, что вероятность возникновения резистентности к препарату относительно низка, например, в течение одного года резистентность может составлять всего 1-2%, поэтому длительное применение препарата более целесообразно, особенно для пациентов, которым необходимо длительное лечение, а уровень вируса не очень высок, с помощью адефовира можно также снизить уровень вируса до необходимого. Кроме того, очень хорошим преимуществом этого препарата является отсутствие перекреста сайтов устойчивости вируса к нему и к ламивудину, что является уникальным среди нуклеозидных аналогов, представленных в настоящее время на рынке, и поэтому этот препарат может быть препаратом первого выбора для пациентов, у которых ламивудин оказался безуспешным. Дополнительное предостережение при использовании адефовира связано с функцией почек, поскольку в ранних клинических испытаниях препарата в группе высоких доз (30 мг/сут) наблюдалось некоторое возможное влияние на функцию почек, хотя при использовании дозы 10 мг/сут, находящейся в настоящее время на рынке, никаких отрицательных эффектов в этом отношении отмечено не было. Третий препарат — энтекавир, одобренный Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США в 2005 году, обладает способностью значительно подавлять вирус, а при подавлении вируса также улучшать показатели воспаления печени и аминотрансфераз, причем частота резистентности к этому препарату в процессе его применения также относительно невелика. По противовирусному эффекту он превосходит ламивудин и адефовир, но, к сожалению, не имеет существенной разницы в сероконверсии HBeAg по сравнению с двумя первыми, при непрерывном лечении энтекавиром в течение 2 лет частота сероконверсии е-антигена составляет всего 31%, а при продлении курса лечения до 4 лет удается увеличить частоту сероконверсии е-антигена еще на 16%. Из-за перекреста между участком резистентности энтекавира и ламивудином он не считается препаратом первого выбора для пациентов с резистентностью к ламивудину, хотя и является вариантом для пациентов, не получающих ламивудин, но доза должна быть удвоена, и вероятность резистентности выше, чем у пациентов, получающих первое лечение. Существует также ситуация, что этот препарат из-за канцерогенности обнаружен в экспериментах на животных, хотя в настоящее время в популяции канцерогенность не наблюдается, но FDA все равно требует, чтобы он прошел до 10 лет исследований безопасности, так что долгосрочная эффективность и безопасность нуждаются в дальнейшем подтверждении. Четвертый препарат — тибивудин, препарат, одобренный FDA в 2006 году. По данным глобальных исследований, он оказывает сильное ингибирующее действие на вирус, при этом маркеры аминотрансфераз могут значительно снижаться, а данные биопсии печени подтверждают, что гистологическое улучшение также относительно очевидно. Кроме того, препарат позволяет добиться относительно высокого уровня серологической конверсии у пациентов, положительных по антигену Е, что выше, чем у первых трех препаратов. Однако препарат присутствует на рынке сравнительно недавно, и его противовирусный эффект, частота резистентности, долгосрочная эффективность и безопасность нуждаются в дальнейшем подтверждении. В клиническом исследовании тибивудина в сочетании с интерфероном группа, в которой использовался ПЭГ-интерферон, была вынуждена прекратить исследование из-за возникновения серьезных побочных реакций, в то время как в исследовании ламивудина в сочетании с интерфероном подобных проблем с безопасностью не возникало. Это свидетельствует о том, что безопасность комбинированной терапии с телбивудином также нуждается в дальнейшем изучении. Другим основным классом препаратов для борьбы с вирусом гепатита В является интерферон. С конца 1980-х — начала 1990-х годов интерферон стал широко применяться в лечении гепатита В, что в свое время вызвало немалое удивление. Особенностью интерферона является то, что он может непосредственно ингибировать вирус, а также обладает функцией иммуномодуляции, поэтому он может подавлять репликацию вируса гепатита В и в то же время заставлять пациентов добиваться иммунного ответа. В процессе лечения он имеет фиксированный курс. Препараты интерферона необходимо вводить, период полувыведения препарата короткий, для поддержания эффекта его необходимо вводить каждые два дня, что доставляет пациентам много боли и неудобств, конечно, с 2005 года, когда на рынке появился интерферон длительного действия, применяемый раз в неделю, особенности проблемы были в определенной степени смягчены. Прямое ингибирование вируса интерфероном не такое сильное, как нуклеозидными (кислотными) аналогами, время снижения вируса относительно не такое быстрое, как у нуклеозидных (кислотных) аналогов, помимо относительно высоких экономических затрат, побочные реакции относительно велики, такие как гриппоподобные симптомы, миелосупрессия, алопеция и другие проявления. Применение этого класса препаратов относительно ограничено, например, ни в коем случае нельзя использовать у пациентов с циррозом печени в стадии декомпенсации. При передаче вируса гепатита В от матери ребенку исходная вирусная нагрузка относительно высока, уровень АЛТ у пациентов невысок, эффект интерферона еще более снижается. В Китае невозможно обойти стороной вопрос о том, обладает ли традиционная китайская медицина противовирусным эффектом. На этот вопрос действительно трудно ответить. Следует сказать, что противовирусный эффект китайской медицины признается некоторыми врачами и пациентами в клинической практике. Например, горький сапонин, выделенный из семян горьких бобов китайской медицины, используется для внутривенных и внутримышечных инъекций и пероральных препаратов, которые оказывают определенное влияние на улучшение биохимических показателей печени и противодействие вирусу гепатита В, а также являются благом для пациентов, которые по различным причинам не могут использовать аналоги нуклеозидов (кислот) или интерферон. Однако следует сказать, что точная эффективность даже бисаболола нуждается в дальнейшей проверке путем расширения числа случаев и проведения строгих многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических исследований, а противовирусная эффективность других традиционных китайских препаратов — в дальнейшей проверке.