В настоящее время инсульт является одной из основных причин смерти в Китае. Смертность, вызванная инсультом, составляет 20% и 19% от общей смертности в городской и сельской местности соответственно. Соотношение ишемических и геморрагических поражений составляет 4:1, причем каротидный стеноз очень тесно связан с ишемической болезнью (особенно с инсультом), причем примерно 30% ишемических инсультов вызваны экстракраниальным каротидным стенозом. Эта категория относится к стенозу и/или окклюзии общей и внутренней сонных артерий, которые могут вызвать инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), и если их не лечить, то 2-летняя частота инсульта достигает 26% у пациентов с симптоматическим каротидным стенозом >70%. Основной причиной инсульта при каротидном стенозе является смещение бляшки или тромба с образованием эмбола, который вызывает эмболию внутричерепной артерии и, как следствие, ишемический инфаркт соответствующей ткани мозга. Поэтому целью лечения является удаление поражения, которое может вызвать смещение эмбола, или его предотвращение. Лечение стеноза сонной артерии включает хирургическое вмешательство и медикаментозное лечение. Хирургическое лечение состоит в основном из традиционной каротидной эндартерэктомии (CEA, Рисунок 1) и, в последние годы, широко распространенной процедуры каротидного стентирования (CAS, Рисунок 2). Поскольку каротидная хирургия является технически сложной и рискованной операцией, показания к операции должны быть строго определены и соблюдены, чтобы получить хорошие хирургические результаты и снизить частоту периоперационных осложнений. 1. Глубокие знания о каротидной эндартерэктомии Современные клинические показания к КЭА установлены в основном на основании результатов крупных многоцентровых проспективных рандомизированных исследований, включая Североамериканское исследование симптомной каротидной эндартерэктомии (NASCET), Европейское исследование каротидной хирургии (ECST), Исследование симптомной каротидной эндартерэктомии Администрации ветеранов (VACS), а также в свете последних данных. Специфика была частично пересмотрена в свете последних научных достижений. 1.1. Абсолютные показания к КЭА Один или несколько ТИА с ≥70% стенозом сонной артерии в течение 6 месяцев; один или несколько легких не инвалидизирующих инсультов с симптомами или признаками продолжительностью более 24 часов и ≥70% стенозом сонной артерии в течение 6 месяцев. Короче говоря, у пациента симптоматика и каротидный стеноз ≥70%. 1.2. Относительные показания к каротидной эндартерэктомии Асимптоматический каротидный стеноз ≥70%; симптоматический стеноз от 50% до 69%, бессимптомный каротидный стеноз <70%, но ангиография или другие исследования указывают на нестабильное стенотическое поражение. Также необходимо, чтобы общая периоперационная частота инсульта и смертность были <6% у симптомных пациентов и <3% у бессимптомных пациентов, а продолжительность жизни пациента составляла >5 лет. Важно подчеркнуть, что бляшка стабильна, так как если она нестабильна, даже если стеноз не является тяжелым, бляшка очень подвержена смещению и может вызвать эмболию соответствующих сосудов в головном мозге. 1.3. Сроки проведения операции КЭА В настоящее время рекомендуется проводить операцию через 6 недель после начала острого церебрального инфаркта, но для пациентов с недавними симптомами и визуализацией, указывающей на нестабильную бляшку, возможно проведение операции в течение 2 недель; в случае двустороннего поражения операция с обеих сторон должна быть проведена с разницей не менее 2 недель, при этом приоритет отдается стороне с выраженным стенозом и/или симптомами; если у пациента полная окклюзия сонной артерии, операция не снижает риск инсульта, так как нет эмбола, который можно было бы продолжить Если пациент полностью окклюзирован, операция не снижает частоту возникновения инсульта, поэтому она не рекомендуется. В первом случае требуется относительно низкий уровень бифуркации сонной артерии, а во втором не требуется разрез каротидного синуса, удается избежать стеноза после продольного разреза и наложения швов и одновременно усечь чрезмерно длинную сонную артерию. Общие результаты этих двух процедур существенно не отличаются, и выбор процедуры может быть сделан индивидуально для каждого пациента. Для пациентов с небольшим диаметром сонной артерии (внутренний диаметр <4 мм) может быть добавлена заплата для предотвращения сужения сонной артерии после традиционной продольной процедуры. 1.5. Показания к использованию отводной трубки Большинство авторов считают, что использование отводной трубки может уменьшить продолжительность ишемии полушария головного мозга на стороне операции во время хирургического вмешательства. Показания к использованию дивертера включают: (i) визуализационные признаки предоперационного инсульта; (ii) полная окклюзия контралатеральной внутренней сонной артерии; (iii) давление каротидной регургитации <50 мм рт. ст.; (iv) интраоперационная неспособность переносить тест на блокаду сонной артерии; (v) отклонения в интраоперационных тестах функции мозга; (vi) снижение мозгового кровотока при интраоперационной транскраниальной допплерографии (ТКД); и (vii) неполная компенсация петли внутричерепной мозговой артерии (петля Уиллиса). Эндоваскулярное лечение каротидного стеноза прошло три стадии развития - от простой баллонной дилатации, баллонной дилатации в сочетании с установкой стента до установки стента под церебральной защитой, и показания к его применению также расширялись. Современные показания к проведению КАС основаны на результатах нескольких крупных многоцентровых проспективных рандомизированных исследований (например, CAVATAS, SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE и др.) в сочетании с результатами других исследований (например, NASCET и ECST и др.). 2.1. Показания к КАС Пациенты с симптомным стенозом сонной артерии >50% и требующим инсульта и смертности от всех причин ≤6% и инвалидизирующего инсульта или смертности ≤2% в течение 30 дней после операции в предыдущем году в месте нахождения оператора; бессимптомным стенозом сонной артерии >60% и требующим инсульта и смертности ≤3% от всех причин в течение 30 дней после операции в предыдущем году в месте нахождения оператора и частота возникновения инвалидизирующего инсульта или смерти ≤1%. Решение о проведении КЭА или КАС у пациентов с каротидным стенозом должно основываться не только на квалификации оператора (что снижает частоту периоперационных осложнений), но и на конкретных обстоятельствах пациента. КАС следует рассматривать при наличии следующих состояний: (i) застойная сердечная недостаточность (III или IV класс кардиологической классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца) и/или любая известная тяжелая недостаточность левых отделов сердца; (ii) операция на открытом сердце в течение 6 недель; (iii) недавний (в течение 4 недель) инфаркт миокарда; (iv) нестабильная стенокардия (III или IV класс Канадского сердечно-сосудистого общества); (v) стеноз контралатеральной сонной артерии. класс); ⑤ обструкция контралатеральной сонной артерии; ⑥ стеноз сонной артерии, вторичный по отношению к миофибриллярной дисплазии. 2.2.2 Пациенты со следующими особыми условиями: ① контралатеральный паралич возвратного гортанного нерва; ② история шейной радиотерапии или пострадикальной шейной хирургии; ③ рестеноз после КЭА; ④ хирургически трудно визуализируемые поражения, высокая бифуркация сонной артерии или стеноз общей сонной артерии ниже уровня ключицы; ⑤ тяжелые легочные заболевания [например, ХОБЛ с экспираторным объемом за 1 секунду (FEV1) <20%]; ⑥ возраст > 80 лет. ; ⑦ отказ от проведения КЭА. 2.3. В связи с характером внутрисосудистой операции КАС, которая требует использования контрастных веществ и аппарата для цифровой субтракционной ангиографии (DSA), существуют соответствующие противопоказания. 2.4. Относительные противопоказания к КАС Внутричерепные сосудистые мальформации, подострый инфаркт головного мозга, противопоказания к ангиографии (тяжелые контрастные реакции, хроническая почечная недостаточность), тяжелые кальцифицированные поражения, затрудненная вазодилатация. 2.5. абсолютные противопоказания к КАС интракаротидный тромбоз придатка, поражения, недоступные для интралюминальных методов (тяжелое искривление ветвей дуги аорты, отсутствие подходящей вводящей артерии, особая анатомия дуги аорты), тяжелый стеноз (>99%), поражения вблизи сонных аневризм. 2.6. Использование устройств церебральной защиты Клинические исследования показали, что устройства церебральной защиты (УЦЗ) значительно снижают частоту периоперационного инсульта, что согласуется с результатами клинического наблюдения в больнице автора. Использование дистальных фильтрующих ЭПД (включая фильтры и сосудистые зонтики) рекомендуется для пациентов с общим каротидным стенозом. У пациентов с тяжелым каротидным стенозом, у которых невозможно провести дистальный фильтрующий ЭПД, может быть рассмотрен вариант проксимального блокирующего ЭПД. Однако долгосрочная эффективность хирургического вмешательства не может быть поддержана без медикаментозного лечения, в частности пероральных антитромбоцитарных средств и статинов. Наиболее часто используемыми антитромбоцитарными средствами являются аспирин и клопидогрель. Первый недорогой и эффективный, а второй более эффективен в борьбе с агрегацией тромбоцитов, но более дорогой. Люди с этим заболеванием могут принимать пероральный клопидогрель в течение длительного времени, а люди без этого заболевания могут сочетать клопидогрель и аспирин в течение 3 месяцев, а затем перейти на монотерапию аспирином. Значение статинов в послеоперационном лечении каротидного стеноза заключается не только в снижении уровня липидов в крови, но и в стабилизации бляшки и предотвращении рестеноза. Поэтому рутинный пероральный прием этого препарата рекомендуется пациентам, которые могут себе это позволить. Хирургическое лечение стеноза сонной артерии применяется уже полвека и доказало свою клиническую эффективность. С увеличением частоты встречаемости каротидного стеноза среди населения, хирургическое лечение растет с каждым годом. Для получения хороших результатов клиницисты должны знать патофизиологию каротидного стеноза, строго понимать показания к операции и постоянно проводить клиническую практику, чтобы повысить уровень лечения каротидного стеноза в Китае.