Ишемический некроз головки бедренной кости у взрослых (АНФГ) — это не изолированное заболевание, а в основном патологический процесс, вызванный сочетанием заболеваний или этиологических факторов, которые приводят к разрушению кровоснабжения головки бедренной кости или дегенерации костных клеток, что в свою очередь приводит к гибели жизнеспособных компонентов кости (остеоцитов, гемопоэтических клеток костного мозга и адипоцитов); заболевание встречается в основном у молодых взрослых, средний возраст начала заболевания — 38 лет. Патологический процесс является сложным, и если не получить своевременное и эффективное лечение на ранней стадии, головка бедренной кости разрушится, суставное пространство сузится, что в конечном итоге приведет к остеоартриту, и большинству пациентов в итоге потребуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Поэтому на ранней стадии заболевания необходимо проводить активное лечение, чтобы облегчить или вылечить болезнь, чтобы сохранить головку бедренной кости пациента или отсрочить время замены искусственного сустава, потому что искусственный тотальный тазобедренный сустав имеет ограниченный срок службы, и его последствия хуже, чем последствия замены искусственного сустава из-за других заболеваний. Большинство пациентов очень молоды, и после замены искусственного сустава часто приходится проводить несколько ревизионных операций, что приносит сильную физическую и душевную боль пациентам и их семьям, а также создает тяжелое экономическое бремя.
Хотя клинические результаты различных методов лечения остеонекроза головки бедренной кости неудовлетворительны, можно с уверенностью сказать, что конечный результат будет хуже, если не будет предпринята операция, и в конечном итоге примерно в 80% случаев разовьется коллапс хряща остеоартикулярной поверхности. В данной статье мы рассмотрим прогресс в лечении некроза головки бедренной кости.
I. Нехирургическое лечение
(1). Различные меры по снижению или исключению нагрузки, чтобы подождать, пока головка бедренной кости восстановится сама, но результаты не очень хорошие. При некрозе головки бедренной кости даже без ношения тяжестей все еще ощущается значительное давление мышц, что может привести к разрушению головки бедренной кости, и некоторые люди считают, что нет никакой разницы между ношением тяжестей, не ношением тяжестей и частичным ношением тяжестей. Зарубежная статистика 182 наблюдений за тазобедренным суставом в 21 больнице показала, что процент улучшения клинических признаков составил всего 35% на I стадии, 31% на II стадии и 13% на III стадии.
(2) Терапия импульсным электромагнитным полем. Многие ученые начали использовать терапию импульсным электромагнитным полем для лечения ишемического некроза головки бедренной кости в начале 1980-х годов. Aaron et al. сравнили электромагнитное поле и медуллярную декомпрессию для лечения 100 пациентов со II и III стадией по Ficat соответственно, и наблюдали за ними в течение 24-36 месяцев, подтвердив, что оба метода были эффективны, но эффект первого был значительно больше, чем второго. Было подтверждено, что электромагнитное поле может замедлить процесс разрушения головки бедренной кости, что является неплохим выбором для предоперационного лечения, но по-прежнему не хватает данных о более длительном наблюдении, поэтому необходимы дальнейшие исследования и наблюдения.
(3) Гипербарическая кислородная терапия. Iapicca и др. впервые сообщили в 1990 году, что применение гипербарического кислорода (ГБО) эффективно при лечении АНФГ, и ГБО широко используется в клинической практике. Reis и др. сообщили о 12 пациентах с I стадией АНФГ (боль в тазобедренном суставе, отсутствие аномальных рентгеновских проявлений, положительные результаты сканирования костей и МРТ), которые получили ГБО-терапию 100 раз (0,2.-0,24 МПа. 90 мин/раз, 6 раз в неделю), 81% пациентов восстановили нормальное МРТ-исследование, в то время как в контрольной группе восстановились только 17%; они пришли к выводу, что ГБО-терапия может использоваться вместе с такими методами, как декомпрессия ядра костного мозга, и не должна использоваться только в качестве вспомогательной терапии.
Jiang Xiuqin и др. случайным образом разделили 88 пациентов с некрозом головки бедренной кости на 48 случаев в группе ГБО и 40 случаев в группе лекарств; результаты показали, что частота излечения в группе ГБО (0,25 МПа, 60 мин/время, 30-80 раз) составила 4,2%, а эффективность — 95,8%, в то время как эффективность контрольной группы составила 60%, что является очень значительной разницей. ГБО-терапия является неинвазивной физической терапией, и многочисленные исследования показали, что ГБО в сочетании с ГБО-терапией является неинвазивной физической терапией, и многочисленные исследования показали, что ГБО в сочетании с другими нехирургическими или хирургическими методами лечения является одним из лучших вариантов лечения ранней стадии АНФГ, но оптимальный протокол и механизм действия ГБО для лечения АНФГ требуют дальнейшего углубленного изучения, чтобы лучше использовать его терапевтические преимущества.
(4) Экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Экстракорпоральная ударно-волновая терапия широко используется в клинической практике для лечения остеонекроза, замедленного заживления костей и некоторых воспалений мягких тканей сухожилий. Хотя механизм воздействия ударной волны на ишемический некроз головки бедренной кости неясен, многие ученые использовали ее в клиническом лечении. Людвиг и др. использовали ударную волну для лечения 22 случаев ишемического некроза головки бедренной кости (10 женщин и 12 мужчин, средний возраст 54,9 года), и наблюдение через 1 год после лечения ударной волной показало, что оценка боли у пациентов снизилась с 8,5 баллов до лечения до 1,2 баллов. Оценка по шкале Харриса увеличилась с 43,3 до 92 баллов.
Через 4 года под наблюдением находился еще 21 пациент, у которых средний балл по шкале Harris hip достиг 88, а ноцицептивный балл составил 2,2. Людвиг и др. пришли к выводу, что ударно-волновая терапия имеет хороший процент излечения у пациентов с низкой стадией костного кровообращения по результатам исследования (стадия I, II), что соответствует хирургическим результатам; 23% пациентов смогли отсрочить время до операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Цитологические и молекулярные механизмы экстракорпоральной ударно-волновой терапии при ишемическом некрозе головки бедренной кости, а также то, какая энергия и интенсивность ударной волны является наилучшим источником при данном заболевании, до сих пор неясны и требуют дальнейшего изучения.
(5) Интервенционная терапия. Интервенционная терапия — это применение техники Сельдингера, под наблюдением телевизионного рентгеновского аппарата, для введения различных эффективных препаратов непосредственно в кровеносные сосуды, обеспечивающие приток крови к головке бедра, такие как внутренняя и наружная бедренные артерии, для достижения цели лечения некроза головки бедра. Местное применение тромболитических, спазмолитических и сосудорасширяющих препаратов может улучшить кровоснабжение головки бедра, снизить внутрикостное давление, способствовать резорбции некротической кости и образованию новой кости, а также создать благоприятные условия для восстановления и регенерации остеонекротической области. Большинство описанных интервенционных методов лечения АНФГ являются эффективными, и почти у всех пациентов после лечения наступает положительный результат, причем отличный показатель составляет 70-80% и более.
В этих статьях об эффективности судили по симптомам, ангиографии и т.д. Zuo Lixin и др. изучили изменения показателей анализа газов крови в костномозговой полости до и после интервенционного лечения АНФГ и обнаружили, что интервенционное лечение может временно увеличить кровообращение в головке бедренной кости, но не может улучшить кровообращение в головке бедренной кости на длительное время.
Liu Cangjun и др. ретроспективно проанализировали стадии визуализации 80 пациентов и отметили, что обезболивание Ficat I-II стадии составило 94%, а III-IV стадии — 12% через 12-36 месяцев наблюдения. Терапевтический механизм интервенционного введения лекарств все еще не очень ясен, изменение интрамедуллярного давления до и после лечения не имеет точных данных, патологический процесс остеонекроза при интервенционном лечении все еще неясен, а интервенционное лечение АНФГ все еще находится на стадии исследования, и многие проблемы требуют дальнейшего изучения и исследования.
II. Хирургическое лечение
2.1 Интрамедуллярная декомпрессия является распространенным методом хирургического лечения остеонекроза головки бедренной кости, основанным на патологической основе повышенного интрамедуллярного давления некроза головки бедренной кости.
Bozic et al. сообщили о результатах 34 случаев (54 бедра) с продолжительностью лечения до 10 лет, и показатели успешности составили 69% (9/13) на стадии I, 43% (10/23) на стадии IIA и 10% (1/10) на стадии IIB, с симптоматическим улучшением или отсутствием радиологической злокачественности в качестве точки оценки успеха. Частота неудач анализировалась с помощью кривых выживаемости головки бедренной кости Каплана-Мерье, статистическая значимость определялась с помощью теста Log rank, а факторы риска клинического и визуализационного прогрессирования после декомпрессии сердцевины медуллярного ядра были определены и оценены с помощью тестов пропорциональных рисков Кокса и хи-квадрат.
Результаты позволили предположить, что причиной ухудшения состояния с точки зрения этиологии были гормоны; с точки зрения стадирования, процедура подходит для пациентов со склерозом головки бедренной кости преимущественно на стадии I и IIA по Ficat, в то время как у пациентов с кистозной дегенерацией преимущественно на стадии IIA и на стадии IIB было трудно предотвратить коллапс головки. В связи с широким распространением этой процедуры было высказано предположение, что степень некроза тесно связана с исходом.
Результаты показали, что 13 из 15 бедер разрушились при 50% степени некроза. Таким образом, авторы пришли к выводу, что декомпрессия сердцевины головки эффективна для предотвращения коллапса головки в случаях с небольшой степенью некроза. Markel et al. проанализировали результаты 45 случаев (54 бедра), подвергшихся стержневой декомпрессии, из которых 11, 32 и 7 бедер имели стадии I, IIA и IIB по Ficat, а 6, 20 и 6 бедер имели коллапс головки в среднем через 11,1 месяца после операции, при этом частота последних неудач составила 64%. Частота неудач в последнее время составила 64%.
Авторы пришли к выводу, что медуллярная декомпрессия может ускорить коллапс головки бедренной кости. При восстановлении некротической зоны головки бедренной кости, с восстановлением кровотока, скорость разрушения и резорбции кости часто превышает скорость образования новой кости, а медуллярная декомпрессия может еще больше ослабить механическую поддержку и без того слабой субхондральной кости, тем самым ускоряя коллапс головки бедренной кости; особенно у пациентов с гормонально-индуцированной АВН, остеопороз головки бедренной кости очевиден, и декомпрессия костномозговой кости приведет к концентрации напряжения и ускорит разрушение головки бедренной кости. Поэтому простая медуллярная декомпрессия головки бедренной кости в настоящее время используется редко.
2.2 Медуллярная декомпрессия + простая костная пластика. После декомпрессии костного трансплантата и удаления мертвой кости головка бедренной кости не имеет необходимой механической поддержки. Костная пластика без сосудистого наконечника заключается в заполнении кости аутологичной или аллогенной кортикальной костью или отмененной костью и поднятии разрушенной суставной поверхности головки бедренной кости для поддержки и индуцирования остеогенеза. Когда-то этот метод был популярным методом лечения ишемического некроза головки бедренной кости, поскольку он удалял некротическую кость и снижал внутрикостное давление, обеспечивая при этом ограниченную механическую поддержку.
Розенвассер и др. сообщили о случае ишемического некроза головки бедренной кости на II-III стадиях, который лечился путем полного удаления мертвой кости из некротической области головки бедренной кости с пересадкой отмененной кости, при этом было сделано окно в месте соединения головки и шейки бедренной кости при переднебоковом подходе, и мертвая кость была полностью удалена под контролем устройства усиления изображения. Эта процедура считается подходящей для случаев II-III стадии по Ficat.
Mont et al. сообщили, что лечение ишемического некроза головки бедренной кости на стадиях III-IV по Ficat проводилось методом оконной декомпрессии с аутологичной кортикальной костной пластикой, и после среднего наблюдения в течение 56 месяцев 86% случаев на стадии III имели отличные результаты по шкале Харриса, в то время как только 33% случаев на стадии IV имели отличные результаты.