I. Обзор
Строение голеностопного туннеля
Тарзальный туннельный синдром, также известный как метатарзальный туннельный синдром, — это состояние, при котором задний большеберцовый нерв сдавливается в туннеле лодыжки у медиального края икроножного сустава, что приводит к онемению, боли и затруднениям при ходьбе на медиальном крае стопы.
Это состояние чаще всего встречается у людей молодого и среднего возраста, занимающихся сильным физическим трудом, или у бегунов на длинные дистанции. Обычно оно вызвано асептическим воспалением, отеком и дегенерацией сухожилий в канале лодыжки или другими причинами гиперплазии фиброзной ткани вокруг заднего большеберцового нерва, что приводит к повышению давления в канале плюсневой кости. Метатарзальный туннельный синдром является одним из распространенных клинических синдромов ущемления нервов.
Кроме того, в зимние месяцы женщины обычно носят длинные, тесные сапоги, что также может вызвать некоторые симптомы синдрома.
II. Патология
Голеностопный канал, также известный как метатарзальный канал, представляет собой костно-фиброзный канал, расположенный в медиальном аспекте голеностопного сустава, канал, образованный костью и фиброзной тканью в глубоком клетчаточном пространстве на тыле голени и подошве стопы. Сдавление заднего большеберцового нерва в этом канале костно-фиброзным каналом приводит к ряду симптомов стопы, известных как синдром метатарзального канала.
Метатарзальный канал проходит от заднего отдела к верхнему и нижнему, образуя кривизну примерно 90°, поверхностная поверхность которого покрыта расходящейся связкой, а более глубокая часть — пяточной костью, таранной костью и суставной связкой. Метатарзальный канал выстлан спереди назад задним большеберцовым сухожилием, сухожилием flexor digitorum longus, задней большеберцовой артерией и сухожилием flexor digitorum longus. При энергичном движении стопы сухожилия в плюсневом канале трутся и отекают, при вывихе лодыжки давление увеличивается из-за относительного сужения внутреннего просвета плюсневого канала, вызывая давление на задний большеберцовый нерв, или расщепленная связка дегенерирует и утолщается, или стопа врожденно деформирована, что также может вызвать сдавление заднего большеберцового нерва и синдром канала пальцев стопы.
Патологические изменения после пережатия нерва, изменения в функции нерва пропорциональны степени и продолжительности пережатия нерва. Ранняя и повторяющаяся временная ишемия может вызвать боль и сенсорные нарушения. Длительное ущемление нерва может привести к демиелинизации и дегенерации нерва, с онемением, мышечной слабостью и атрофией стопы, а также удлинением времени нервной проводимости.
Патологические изменения включают.
(i) наличие пережатия нервов у фиброзных истоков сгибателей, поддерживающих лент и абдукторов педипальп;
(ii) утолщение синовиальной мембраны сухожилия, наблюдаемое у пациентов с ревматоидным артритом;
(iii) пережатие нерва из-за посттравматического фиброза, вызванного переломом, может встречаться у пациентов с переломом метатарзального туннельного синдрома.
III. Этиология
Туннельный синдром плюсневой кости
1. Врожденные факторы Гипертрофия аддукторных мышц, а также деформация параспинальной пятки и плоскостопие могут уменьшить практический объем метатарзального канала, вызывая тем самым интрапренергию большеберцового нерва.
Переломы пятки и лодыжки также могут уменьшить объем метатарзального канала, если они плохо вправлены или зажили неправильно. Кроме того, основание метатарзального канала не является гладким и может вызвать компрессию и трение, а также травму большеберцового нерва.
Хроническая травма У бегунов на длинные дистанции, занимающихся сильным физическим трудом, а также у тех, кто часто выполняет высокоинтенсивную плантарфлексию и дорсифлексию голеностопного сустава, увеличивается скольжение и трение сухожилий, что может вызвать теносиновит и застой и отек сухожильной оболочки, а соответствующее утолщение опорной ленты сгибателя уменьшает растяжимость метатарзального канала. Кроме того, у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом могут формироваться гиперпластические костные излишки, которые также могут вызывать давление на большеберцовый нерв, когда они выступают в канал плюсневой кости.
4, внутренние факторы метатарзального канала кисты сухожильных влагалищ, липомы, варикозное расширение вен также могут вызвать компрессию большеберцового нерва.
5. другие факторы, такие как гипотиреоз, беременность, варикозное расширение подкожной и малой подкожной вен и др.
IV. Клинические проявления
Клинические проявления этого заболевания могут быть различными. Обычно пациенты жалуются на диффузную иррадиацию, жжение, покалывание или онемение в нижней части стопы. У 1/3 пациентов боль иррадиирует проксимально, это явление известно как феномен Валлеикса. Симптомы туннельного синдрома лодыжки обычно очень диффузны и не ограничиваются конкретным сухожилием вокруг лодыжки. Некоторые пациенты могут жаловаться на аномальные ощущения в заднемедиальном отделе лодыжки или во всей стопе. Симптомы могут ухудшаться при активности и физических нагрузках и улучшаться при отдыхе. Некоторые пациенты могут жаловаться на ночные симптомы, вызванные прямым давлением в определенном положении во время сна или в области лодыжечного канала. Длительное симптоматическое ущемление нерва может привести к слабости и атрофии внутренних мышц стопы, что в большинстве случаев приводит к высокому своду стопы и/или когтеобразному пальцу.
Проксимальное ущемление возникает в результате сдавливания большеберцового нерва до его миграции в ветви подошвенного нерва. В результате в процесс вовлекается весь большеберцовый нерв, расположенный ниже лодыжки.
Дистальная форма возникает в результате сдавливания конца нервной ветви, обычно медиального или латерального подошвенного нерва.
Захват медиального подошвенного нерва происходит в фибромускулярном канале, образованном бурсой и бугорком навикулярной кости. Пациенты могут иметь косолапость или быть бегунами на длинные дистанции, которые наиболее подвержены риску развития этого состояния, часто называемого «стопой бегуна». Симптомами являются жгучая боль вдоль медиального свода стопы, отдающая в первый, второй, третий и часть четвертого пальца.
Латеральный подошвенный нерв встречается чаще, чем медиальный подошвенный нерв, и возникает там, где нерв проходит через подошву стопы. Защемление первой ветви латерального подошвенного нерва может вызвать сильную боль в пятке. Дистальнее этой ветви нерва латеральный подошвенный нерв проходит косо через изолированный канал в подошве стопы. По сравнению с медиальным подошвенным нервом, этот сегмент латерального подошвенного нерва подвергается резкому изгибу в канале и имеет относительно сниженное кровоснабжение, что делает его более восприимчивым к болезням.
V. Диагностика
1. история болезни
В зоне иннервации большеберцового нерва на подошвенной стороне стопы наблюдается диффузное излучение, жжение, покалывание или онемение. Симптомы опутывания ухудшаются при активности и улучшаются при отдыхе. Исключить патологию поясничного отдела позвоночника, системные заболевания, вызывающие повреждение нервов, и т.д.
2. физическое обследование
Перкуссия большеберцового нерва или его ветвей в канале лодыжки может вызвать сенсорные нарушения. Прямое давление на сегмент большеберцового нерва в канале лодыжки может вызывать подошвенные симптомы. Обычно давление должно оказываться непрерывно в течение 30 секунд или более, чтобы вызвать симптомы у пациентов. При стоянии и ходьбе может наблюдаться уплощение стопы или абдукция переднего отдела стопы, оба этих фактора увеличивают давление на большеберцовый нерв в канале лодыжки. Пальпируйте вдоль всего канала голеностопного сустава на предмет наличия каких-либо оккупирующих повреждений, например, кисты сухожильного влагалища.
3. Изображение
Рентгенография голеностопного сустава может выявить основные скелетные поражения, такие как костные избытки или тарзальные коалиции; КТ-исследования полезны для дальнейшей оценки предполагаемых скелетных поражений; а МРТ может выявить ущемление содержимого голеностопного канала, вызванное окклюзионным поражением или варусом.
4. электрофизиологическое обследование
Точность диагностики синдрома голеностопного сустава достигает 90%. Полное электрофизиологическое обследование включает в себя исследования проводимости двигательных и чувствительных нервов, а также электромиографию. Положительными признаками являются замедленная проводимость в пределах или дистальнее лодыжечной трубки и собственные миофибрилляторные потенциалы. Чувствительность аномальной скорости сенсорной проводимости была выше (90%) по сравнению с чувствительностью аномальной задержки терминальной моторики (54%). Таким образом, когда аномальные задержки моторной проводимости отсутствуют, этого недостаточно, чтобы исключить диагноз синдрома голеностопного сустава. Хотя результаты электрофизиологических исследований являются точными, они плохо соотносятся с интраоперационными результатами и послеоперационными клиническими исходами. Поэтому электрофизиологическое исследование может быть использовано для подтверждения предполагаемого клинического диагноза или более полезно для исключения сопутствующего повреждения проксимального нерва, а не для постановки конкретного диагноза.
VI. Дифференциальный диагноз
1, метатарзалгия Это симптоматический диагноз, чаще всего встречающийся у женщин в возрасте 30 лет, с предпочтением носящих остроконечные каблуки. Самый ранний симптом — боль, жжение или стеснение в передней части стопы, в тяжелых случаях боль может распространяться на пальцы ног или икры, обычно облегчается после смены обуви, при осмотре боль при надавливании снаружи головки плюсневой кости, которая может сопровождаться мозолью, пальцы ног могут быть согнуты и деформированы.
2, проявления диабета на ногах Пациенты имеют в анамнезе диабет. Поскольку в процесс вовлечены в основном мелкие кровеносные сосуды, происходит склероз и дегенерация мелких сосудов, в результате чего кровоснабжение тканей вовлеченных органов становится недостаточным, что вызывает ишемию нервов, гипоксию и метаболическую дегенерацию. Кроме того, пациент подвержен инфекциям из-за снижения способности белых кровяных телец диабетика бороться с инфекцией. Стопа проявляется в виде ишемической боли в пальцах ног, причем чаще всего в мизинце, исчезает вибрационная чувствительность стопы, болевые и температурные ощущения, атрофируются внутренние мышцы стопы, нарушается дорсальная сторона межфалангового сустава (мышца земляного червя), в метатарзофаланговом суставе нарушается плантарное сгибание пальцев стопы (межкостная мышца), вследствие чего формируется когтеобразная деформация пальцев, а в тяжелых случаях может возникнуть некротическая инфекция мизинца. На рентгенограммах можно увидеть тень сосудистой кальцификации в области плюсневых костей, остеопороз с рассасыванием костей стопы и артрит Шарко.
3, ревматоидный артрит стопы как местное проявление системного заболевания, чаще встречаются пациенты женского пола, местные проявления в нижней части стопы боль при ходьбе боль тяжелая метатарзально-фаланговый сустав наиболее восприимчив к вовлечению. Впоследствии может быть поражена любая часть стопы, может сопровождаться теносиновитом вокруг сустава вдоль сухожильного влагалища с отеком и болью. На поздней стадии может появиться деформация передней части стопы, например, заостренная инверсия стопы, вальгусная деформация стопы, вальгус и другие эпизоды повышения ESR, на рентгенограмме можно увидеть сужение суставного пространства, остеопороз, разрушение суставов, вывих и т.д.
4. подагрический артрит стопы Наиболее часто встречается у мужчин, когда начальное начало больше в первом плюснефаланговом суставе с острой болью, давящей болью, местным покраснением кожи и отеком, боль может длиться от нескольких дней до нескольких недель во время атаки часто повторяется, без симптомов во время интервала, мочевая кислота в крови может увеличиться во время атаки, жидкость для пункции сустава, такие как кристаллы мочевой кислоты кальция могут быть найдены в четком диагнозе, хронические пациенты рентгена можно увидеть вблизи поверхности сустава с червеобразными тенями.
VII. Лечение
1. нехирургическое лечение
Хирургическое лечение обычно наиболее эффективно при туннельном синдроме голеностопного сустава, вызванном окклюзионным поражением. У пациентов без типичных поражений перед хирургическим лечением следует попытаться провести консервативное лечение.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть использованы для уменьшения воспаления и местного раздражения вокруг нерва. Для уменьшения напряжения большеберцового нерва, особенно у пациентов с косолапостью, можно использовать скобу для ограничения передней ротации. Эти брейсы особенно подходят для беговой стопы. Брейс должен быть разработан с медиальной клиновидной подушечкой для пятки и опорой для передней части стопы, а также должен иметь адаптивный надступень на своде (а не прямую поддержку свода) для устранения повышенной нагрузки на мышцы бурсита. Коррекция деформаций путем поддержки медиального продольного свода может привести к усилению боли и дискомфорта. У пациентов, у которых дорсифлексия голеностопного сустава может вызывать болезненные симптомы, использование каблука высотой в один дюйм может успешно улучшить симптомы. Приподнятая пятка уменьшает напряжение, оказываемое на нерв. Если пациенту с плоскостопием требуется индивидуальный брейс, то в конструкцию можно включить приподнятую пятку. При тяжелых симптомах можно рассмотреть возможность кратковременного торможения. Для снижения медленного венозного возврата можно использовать компрессионные чулки.
2. хирургическое лечение
Хирургическое освобождение большеберцового нерва следует рассматривать, если компрессия исходит от опорной ленты сгибателя, окклюзионного поражения или окружающих мягких тканей и если консервативное лечение не дало результатов. Рекомендуется послеоперационное компрессионное бинтование, шинирование или гипсование лодыжки, или использование компрессионного устройства для холодовой терапии для ограничения отека в области разреза и облегчения послеоперационного гемостаза. В течение 7-10 дней стопа находится в приподнятом положении, а для уменьшения воспаления и натяжения раны следует избегать ношения тяжестей. Большинство пациентов жалуются на значительное симптоматическое улучшение в течение 6 недель после операции, а максимальное улучшение достигается через 6 месяцев.