Опухоль каротидного тела III типа Шамблина (CBT) — это редкая хеморецепторная опухоль, возникающая в каротидном теле. Она также известна как параганглиома каротидного тела (ПКТ), поскольку является нехромофильной параганглиомой, возникающей из параганглиальной ткани. В 1971 году Шамблин1 классифицировал аневризмы сонных тел на три типа, из которых к типу III относится большая аневризма сонных тел, которая полностью перекрывает сонную артерию, что затрудняет избежание повреждения сосудов и церебральных нервов во время операции. Поэтому ТОБ III типа Шамблина, как эпидемическое и редкое заболевание, характеризуется трудным хирургическим лечением, множеством интраоперационных и послеоперационных осложнений и высоким риском возникновения.2,3 В данной работе мы ретроспективно обобщаем и анализируем лечение семи пациентов, поступивших на данное лечение, у которых в итоге был диагностирован ТОБ III типа Шамблина, и накапливаем клинический опыт для будущего ведения данного вида операций. 1, Данные и методы 1.1 Общие данные. 7 случаев ХБТ III типа по Шамблину, 1 мужчина и 6 женщин, в возрасте 22-44 лет, в среднем 30 лет, были диагностированы по патологии лечения в этой группе лечения с января 2006 по декабрь 2011 года; 5 случаев с левой стороны и 2 случая с правой стороны, все были односторонними. В шести случаях пациенты жаловались на безболезненное образование под шейно-нижнечелюстным углом, а в одном случае — на колющую боль в шейной части; в семи случаях симптомы наблюдались от 3 месяцев до 5 лет. В двух случаях до операции наблюдался неполный паралич задних четырех черепных нервов на пораженной стороне, и в обоих случаях наблюдалось плохое питание, удушье, охриплость, эпизоды головокружения и головной боли. Семейный анамнез был отклонён, и в одном случае имелась длительная история проживания в высокогорном районе. Местный осмотр выявил безболезненное пульсирующее образование на шее, при аускультации выслушивался систолический сосудистый шум. 1.2 Предоперационная подготовка: 1) диагностические исследования: УЗИ, цифровая субтракционная ангиография (ДСА), КТА или МРА; 2) осмотр опухоли: расширенная КТ шеи, магнитно-резонансная расширенная томография (МРА); 3) временная баллонная окклюзия (ВБО): включая давление регургитации обструкции баллона (как диастолическое, так и систолическое), и интраоперационное измерение интраоперационного систолического артериального давления. Если тест на блокаду положительный, следует проводить ежедневный тест на сжатие шеи с ультразвуковым контролем до тех пор, пока пациент не сможет переносить полную блокаду сонной артерии более 30 минут. минут или больше. Варианты лечения сонной артерии включают сохранение сонной артерии, реконструкцию после резекции сонной артерии и окклюзию сонной артерии (предоперационная баллонная эмболизация или интраоперационное лигирование). В принципе, сонная артерия должна быть сохранена насколько это возможно; если аневризма находится на расстоянии 1 см от нижнего конца канала внутренней сонной артерии и ее отделение затруднено, можно рассмотреть возможность реконструкции после резекции; если аневризма находится близко к каналу внутренней сонной артерии и яремному отверстию или вошла в них, интраоперационная реконструкция очень затруднена. Возможна предоперационная эмболизация как внутренней сонной артерии, так и общей сонной артерии, что может значительно уменьшить кровоснабжение аневризмы. 4) Эмболизация сосуда, ответственного за аневризму, до операции. Если ответственный сосуд наружной сонной системы хорошо известен и не имеет крупных транспортных ветвей с системами внутричерепных и позвоночных артерий, и находится на определенном безопасном расстоянии от отверстия внутренней сонной артерии, его можно эмболизировать в течение 48 часов до операции желатиновой губкой; если обнаружено, что ответственный сосуд имеет сообщение с позвоночной и внутренней сонной артерией, его обычно не эмболизируют, или основной ствол ответственного сосуда можно эмболизировать пружинным эмболом, чтобы избежать Если обнаружено сообщение между ответственным сосудом и позвоночной артерией и внутренней сонной артерией, эмболизация обычно не проводится, или ствол ответственного сосуда эмболизируется пружинным эмболом, чтобы избежать инфаркта черепа, вызванного попаданием мелких эмболов в сообщающиеся сосуды. 1.3 Хирургическая процедура. 2 случая внутричерепных и экстракраниальных сообщающихся опухолей в яремном отверстии были полностью резецированы посредством боковой шейной комбинированной подглазничной нейрохирургии после предоперационной баллонной эмболизации внутренней и общей сонных артерий; 3 случая срединного расщепления нижней челюсти, в 1 из которых была проведена баллонная эмболизация до операции, а в 2 других — реконструкция подкожной вены; 2 случая резекции опухоли бокового шейного пути с успешным иссечением опухоли от стенки сонных сосудов. Основные этапы операции: 1) был сделан шейный разрез кожи для полного обнажения операционного поля. 3) Рассеките аневризму с задней стороны общей сонной артерии и внутренней сонной артерии, обычно начиная с самой слабой части огибающего сосуда, и коагулируйте сосуд биполярной электрокоагуляцией в направлении параллельном сосуду. Для дальнейшего уменьшения кровотечения наружная сонная артерия может быть временно блокирована, а аневризма иссечена на поверхности артерии или удалена вместе с наружной сонной артерией. Интраоперационно следует позаботиться о защите вышеупомянутых нервов. 2. результаты. Диагноз был подтвержден предоперационной ДСА и УЗИ. В двух случаях внутричерепная часть опухоли составляла 3,0 см×2,5 см и 3,0×2,0 см соответственно. Результаты предоперационной интервенционной эмболизации показали, что кровоснабжение всех опухолей осуществлялось в основном из наружной яремной артерии. В шести случаях основным ответственным сосудом была восходящая глоточная артерия с вовлечением лицевой и затылочной ветвей верхней щитовидной артерии; в другом случае в кровоснабжение опухоли были вовлечены задняя затылочная артерия и миентериальная ветвь позвоночной артерии. Из шести случаев восходящей глоточной артерии один имел четкую анастомотическую ветвь с позвоночной артерией, два имели отверстия, прилегающие к внутренней сонной артерии, а остальные три были эмболизированы спрессованными желатиновыми губками. Послеоперационных осложнений, таких как инфаркт головного мозга, не было. Среднее регургитантное давление составило 63/45 мм рт.ст. у всех семи пациентов, перенесших баллонную эмболизацию, а в двух случаях систолическое регургитантное давление было менее 50 мм рт.ст. Через 4 и 6 недель после теста с компрессионной шейкой соответственно, общая сонная артерия была блокирована компрессионной шейкой под ультразвуковым контролем в течение 30 минут без симптомов. Реконструкция сонной артерии, а в 2 случаях полное интраоперационное иссечение аневризмы. Интраоперационное кровотечение и осложнения. В двух случаях внутричерепных и экстракраниальных сообщающихся опухолей в яремном отверстии до операции наблюдались проявления заднего паралича IV группы черепных нервов и синдрома Хорнера, после операции охриплость и захлебывание водой ухудшились, симптомы сохранялись в течение одного года и вернулись к дооперационному состоянию. Из оставшихся пяти пациентов у всех развился паралич блуждающего нерва, у одного с необратимым повреждением, а у остальных четырех с периодом восстановления 3-7 месяцев; у двух развился временный паралич подъязычного нерва и синдром Хорнера, а у одного — параплегия, все из которых восстановились в течение 5 месяцев после операции. Послеоперационное наблюдение. Все пациенты были живы и здоровы без внутричерепных осложнений на сроке наблюдения от 6 месяцев до 5 лет. 7 случаев ХТБ III типа по Шамблину, в 6 случаях была выполнена полная резекция опухоли сразу, в 1 случае было остаточное образование около 1 см в яремном отверстии, через 3 года после операции образование увеличилось до 3 см, образование было стабильным без прогрессирования на сроке наблюдения 2 года после лечения на Гамма-ноже. 2 пациента с внутричерепными и экстракраниальными сообщающимися опухолями имели полное восстановление задних четырех групп черепных нервов, только параназальных нервов. Кормление было полужидким с периодическими приступами удушья и кашля. 3. Обсуждение. Аневризмы каротидного тела составляют 0,22% опухолей головы и шеи и являются относительно редкой хеморецепторной опухолью, возникающей в каротидном теле, в основном доброкачественной, с семейной историей в определенном проценте случаев.4,5 Исследования показали, что возникновение аневризмы каротидного тела связано с хронической гипоксической стимуляцией. Аневризмы сонных артерий I и II типов могут быть удалены хирургическим путем неповрежденными; опухоли III типа непосредственно охватывают кровеносные сосуды и нервы, и операция может легко травмировать нервно-сосудистую систему, вызывая кровоизлияние и повреждение нервов, что может серьезно повлиять на качество жизни пациента после операции.6 Показания к операции III типа все еще спорны. Для большинства молодых пациентов с аневризмами каротидного тела III типа операция по-прежнему является эффективным вариантом. Для снижения риска операции важна тщательная предоперационная подготовка и соответствующее интраоперационное ведение для уменьшения осложнений. 3.1 Риски и значение предоперационной интервенционной эмболизации Диагностическая ценность ДСА при аневризмах сонных артерий незаменима, а селективная ангиография позволяет визуализировать ответственные сосуды аневризмы и провести эмболизацию или нет в зависимости от обстоятельств. Всем пациентам этой группы была проведена ДСА, и было установлено, что большинство ответственных за аневризму сосудов происходят из восходящей глоточной артерии (6/7). Фарингеальная восходящая артерия находится очень близко к отверстию внутренней сонной артерии, и существует риск смещения эмбола во внутреннюю сонную артерию во время интраоперационных манипуляций; в то же время фарингеальная восходящая и позвоночная артерии имеют коммуникационные ветви, и не рекомендуется использовать мелкие эмболы интраоперационно, чтобы они не попали в систему позвоночной артерии и не вызвали инфаркт ствола мозга. Именно из-за анатомических особенностей глоточной восходящей артерии эмболизация представляет больший риск, а предоперационная эмболизация аневризмы внутреннего сонного тела вызывает споры.8 В настоящее время, хотя нет доказательных медицинских данных, основанных на большом количестве клинических случаев, что предоперационная эмболизация значительно снижает интраоперационное кровотечение, небольшие выборки клинических резюме показали, что предоперационная эмболизация снижает интраоперационное кровотечение.9 В нашей группе мы обнаружили эмболизацию внутренней и наружной сонных артерий (3 случая), суперселективную эмболизацию (2 случая. восходящей глоточной, верхней щитовидной и затылочной артерий) и без эмболизации (2 случая) кровотечение составило 250 мл, 940 мл и 1350 мл соответственно. Хотя количество случаев в трех группах было меньше, в группе без эмболизации аневризмы были меньше и кровотечение было немного больше, что значительно уменьшилось при предоперационной эмболизации. Недавнее исследование подтвердило хорошие клинические результаты чрескожной пункции Onyx10 . 3.2 Хирургический доступ и переливание аутологичной крови. Аневризмы тела сонной артерии III типа имеют большие размеры, и теоретически нижнечелюстная щель позволяет обеспечить адекватную экспозицию операционного поля и снизить интраоперационный риск. Однако при одновременной эмболизации как внутренних, так и наружных сонных сосудов объем кровотечения значительно снижается, а интраоперационная операция становится настолько простой, что рассечение нижней челюсти может быть полностью исключено. У двух пациентов этой группы с внутричерепной и наружной коммуникацией внутренняя и общая сонные артерии были эмболизированы до операции, а нижняя челюсть была удалена интраоперационно с помощью комбинированного подглазничного подхода без рассечения. У остальных 5 пациентов нижняя челюсть была разделена в 3 случаях, в основном для облегчения интраоперационной реконструкции внутренней сонной артерии. В литературе сообщалось, что интраоперационное переливание аутологичной крови уменьшает интраоперационное переливание аллогенной крови; в данной лечебной группе этот метод не использовался. По данным литературы, 3-7% аневризм сонных артерий являются злокачественными5,11 и их первичный диагноз зависит от наличия или отсутствия отдаленных метастазов.12 Трудно подтвердить диагноз путем интраоперационного замораживания, поэтому данная лечебная группа считает рискованным использование аутологичного переливания крови, если злокачественность не может быть исключена интраоперационно, и ни один из пациентов этой группы не использовал аутологичное переливание крови. 3.3 Управление внутренней сонной артерией. Степень открытия интракраниальных транспортных ветвей внутренней сонной артерии должна быть точно оценена у пациентов с типом III по Шамблину. Перед операцией TBO проводится каротидная ангиография, компенсаторное кровоснабжение передней и задней транспортных ветвей (петли Виллиса) и определение давления регургитации. Если систолическое регургитантное давление ниже 50 мм рт. ст., то перед рассмотрением вопроса о хирургическом вмешательстве необходимо провести тренировку по закрытию давления внутренней сонной артерии, пока пациент не будет переносить его более 30 минут во время теста Матаса. После удовлетворительного открытия сообщающейся ветви внутренней сонной артерии, лечение внутренней сонной артерии можно разделить на сохранение, реконструкцию после резекции или прямое лигирование. Опыт этой лечебной группы показывает, что тщательный предоперационный просмотр пленки в сочетании с интраоперационным наблюдением определяет, какой вариант выбрать. В принципе, предпочтительнее иссечение, а реконструкция рассматривается в случае высокого риска или при интраоперационном разрыве; перевязка рассматривается только в том случае, если реконструкция затруднена. Настоящие предоперационные показания включали нечеткую демаркацию между артериальным эпителием и оболочкой опухоли, невозможность рассечения в плоскости Гордона-Тейлора и риск кровотечения из-за разрыва артериального сосудистого русла вследствие форсированного рассечения. В этой группе было три предоперационных эмболизации, включая два случая внутричерепной и экстракраниальной коммуникации опухоли. 3.4 Профилактика неврологических осложнений и послеоперационная функциональная реабилитация. Аневризмы тела сонной артерии III типа охватывают нервы и часто сопровождаются неполным функциональным нарушением нервов до операции, и эти симптомы могут усугубляться после операции, особенно когда опухоль пересекает череп через яремное отверстие, опухоль и нервы в области яремного отверстия плотно прилегают друг к другу, и трудно сохранить нервы при удалении опухоли.13 Повторное разделение, реконструкция и перевязка внутренней сонной артерии во время операции может привести к инсульту и вызвать симптомы со стороны центральной нервной системы.14 Как обеспечить максимальную защиту Хирург должен подумать о том, как защитить нерв. Цель — контролировать это таким образом, чтобы не усугубить ситуацию и не вызвать новых повреждений. По опыту хирурга, поле должно быть достаточно большим, чтобы полностью обнажить нормальную нейроваскулярность вокруг опухоли и отсечь сосуды, сообщающиеся между опухолью и внешним миром, с помощью биполярной коагуляции, используя биполярный зажим с последующей коагуляцией для возмущенных сосудов на поверхности нерва. В заключение следует отметить, что аневризмы тела сонной артерии III типа по Шамблину клинически встречаются редко. В дополнение к ультразвуковому исследованию, КТ и МРТ шеи, ДСА необходим для постановки окончательного диагноза перед операцией. Тест временной баллонной блокады имеет большое значение в предоперационной оценке риска аневризмы сонного тела III по Шамблину; эмболизация сонной артерии или сосуда, ответственного за аневризму, способствует уменьшению интраоперационного кровотечения; аневризма сонного тела с внутричерепным и экстракраниальным сообщением требует мультидисциплинарного сотрудничества, а полная резекция опухоли в яремном отверстии является трудной задачей, и послеоперационные функциональные упражнения должны быть усилены.