Недавно проведя несколько последовательных операций по поводу аневризмы сонного тела, я считаю необходимым воспроизвести здесь статью, которую я опубликовал в 2004 году. Причина в том, что аневризмы сонных артерий являются локально агрессивными и часто иннервируют блуждающий нерв, что может привести к нарушению дыхания из-за паралича голосовых связок после отделения. Чем сложнее опухоль, тем больше она иннервирует сосудистые нервы, и тем меньше вероятность ее отделения. [Аннотация] Цель Изучить хирургические методы и сопутствующие техники для безопасного и эффективного лечения параганглиомы сонного тела. Методы Была рассмотрена и проанализирована взаимосвязь между различными хирургическими методами и интраоперационными и послеоперационными осложнениями в 33 случаях 35 параганглиомы тела боковой сонной артерии, а также проведено наблюдение за послеоперационным исходом. Результаты Все 33 случая были клинически излечены, один случай временного паралича нижнечелюстной ветви лицевого нерва и два случая блуждающего нерва, и два случая послеоперационного тромбоза. 19 случаев были прослежены и все живы, без рецидивов или осложнений, связанных с операцией, за исключением слегка увеличенной опухоли в одном случае, которая не была иссечена. Заключение При опухолях небольшого размера может быть проведено простое субваскулярное иссечение опухоли. При тяжелом нейроваскулярном поражении предоперационное определение, мониторинг и установление коллатерального кровообращения головного мозга является ключевым моментом для обеспечения хирургической безопасности и полного удаления опухоли. Наложение швов на сосуды и восстановление трансплантата при травме или дефекте должно дополняться антикоагулянтами для предотвращения тромбоза. С тех пор как фон Халлер впервые описал каротидное тело в 1743 году, параганглиомы каротидного тела ценились за низкую заболеваемость и высокую хирургическую смертность. С июня 1988 года по декабрь 2003 года в нашу больницу поступило в общей сложности 35 пациентов с параганглиомой каротидного тела, из которых 33 случая и 35 сторон были пролечены хирургическим путем. Хирургическое лечение теперь рассматривается и анализируется, чтобы обеспечить основу для будущего клинического лечения этого заболевания. Клинические данные: 14 мужчин и 21 женщина, соотношение мужчин и женщин: 1:1,5; возраст: 23-73 года, средний 39,31±13,02; 32 односторонних, 3 двусторонних, 22 левосторонних, 16 правосторонних, соотношение лево-право: 1,38:1,0; два пожилых пациента (70, 73 лет) были выписаны по состоянию здоровья, а один двусторонний пациент перенес операцию только на одной стороне. В четырех случаях злокачественная опухоль проявилась клинически, а в одном — была подтверждена патологически; в одном случае предполагалось семейное наследование, остальные случаи были диссеминированными. В 29 случаях были обнаружены значительные безболезненные образования под углом челюсти на шее, 2 случая с локальной болезненностью, сопровождающейся головокружением и шумом в ушах, 1 случай с признаком Хоннера, 2 случая с дисфагией и охриплостью, 2 случая с охриплостью и признаком Хоннера, 2 случая с охриплостью и параличом подъязычного нерва; 8 случаев с историей местной операции вне больницы; 1 случай с историей местной операции в больнице; история болезни от 1 месяца до 9 лет, в среднем 4,23 года. История болезни варьировалась от 1 месяца до 9 лет, в среднем 4,23 года. Дооперационная визуализация диагностировала заболевание в 31 случае: 21 — с помощью расширенной КТ, 7 — с помощью МРТ и 16 — с помощью УЗИ или цифровой субтракционной ангиографии (ДСА); в 9 случаях, когда в анамнезе была операция, ДСА была выполнена повторно для определения протяженности поражения и кровоснабжения опухоли, независимо от визуализационного диагноза. Во время проведения ДСА в четырех случаях были обнаружены явные артерии, снабжающие опухоль, и питающие сосуды были немедленно эмболизированы поливинилацетатом. В 4 случаях диагноз не был точно установлен до операции. Матас-тренинг был проведен у 16 пациентов с большими аневризмами (>5 см в диаметре) для предотвращения перевязки общей сонной артерии в качестве последнего средства. Для всех процедур использовалась общая анестезия. Разрез кожи: в 6 случаях был сделан поперечный разрез на поверхности образования, в остальных — косой разрез на передней границе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка вверх до уровня крестцового хряща. Во время операции общие, наружные и внутренние сонные артерии, окружающие опухоль, сначала освобождаются и оборачиваются вокруг тонкой мягкой резиновой трубки (тонкий катетер, дважды обхватывающий сосуд), резиновая трубка фиксируется гемостатическими щипцами, чтобы ее можно было немедленно поднять для остановки кровотечения. В последние два года после воздействия на общую и внутреннюю сонные артерии кровоток полностью блокируется на 5 минут, освобождается на 5-10 минут, снова блокируется на 5 минут и так далее, с эффективной и надежной интраоперационной подготовкой, способствующей компенсации контралатерального мозгового кровоснабжения. Новый неинвазивный монитор насыщения кислородом головного мозга (rSO2) INVOS 5100 также избирательно используется для определения баланса кислородного снабжения и потребности мозга, что чувствительно отражает измененный мозговой кровоток. Размеры опухолей варьировались от 2,5X2X2 см до 11X6X4 см; было 12 случаев ограниченного типа и 21 случай и 23 стороны инкапсулированного типа. Среди инкапсулированных типов в четырех случаях образование не удавалось отделить от сосудистых нервов. После резекции было обнаружено, что внутренняя яремная вена полностью окклюзирована внутри опухоли, внутренняя сонная артерия в значительной степени окклюзирована, а блуждающий, симпатический и подъязычный нервы не удавалось выделить, но увеличенных лимфатических узлов не было видно, и граница с окружающей областью оставалась четкой. Из девяти случаев, прооперированных вторично, один случай был ограничен, а восемь случаев были инкапсулированными. В одном случае во время интраоперационной стимуляции опухоли произошло три внезапных повышения артериального давления на 24-27/19-21 КПа (180-200/140-160 мм рт. ст.), которое снизилось до нормы в течение нескольких минут после прекращения стимуляции и углубления анестезии. В 15 случаях было произведено субартериальное разделение и простая резекция опухоли в 17 случаях, в 8 случаях опухоль сочеталась с сегментарной резекцией наружной сонной артерии, в 5 случаях резекция опухоли и восстановление бифуркации артерии и внутренней сонной артерии с помощью шва, в 4 случаях резекция образования, внутренней и наружной сонной артерии и блуждающего нерва, в 1 случае резекция крупной аневризмы и по 1 случаю пересадки подкожной вены и искусственного сосуда для восстановления внутренней сонной артерии. В одном случае гемиплегия возникла в тот же день после восстановления сосудистого шва, а немедленная визуализация выявила тромбоз в области шва бифуркации сонной артерии, но контралатеральное кровоснабжение было частично компенсировано. В другом случае пациентка могла свободно передвигаться в постели на второй день после операции, но внезапно упала и у нее резко начались афазия и гемипарез. В дополнение к неврологическим симптомам, таким как охриплость, паралич мышц языка и синдром Хорнера, которые уже имели место до операции, после операции произошел один случай временного повреждения нижнечелюстной ободочной ветви лицевого нерва и два случая повреждения блуждающего нерва, которые восстановились через 1 месяц и 6 месяцев после операции соответственно. Все 33 случая были клинически излечены на момент выписки. Период наблюдения варьировался от 3 месяцев до 16 лет, в среднем 5 лет, и только 19 случаев были доступны, с показателем наблюдения 57,58%. 19 случаев были живы, включая одного пациента, которому была проведена большая резекция опухоли, и опухоль медленно росла в течение 6 лет без каких-либо осознанных симптомов; одному двустороннему пациенту была хирургически удалена только одна сторона опухоли, а на другой стороне была слабо увеличенная опухоль в течение 2 лет без явного дискомфорта. В четырех случаях был поставлен клинический диагноз «злокачественная опухоль», три случая были потеряны для последующего наблюдения, а один — через 7 месяцев после операции без значительных местных изменений и без отдаленных метастазов. Обсуждение УЗИ, расширенная КТ и МРТ являются эффективными неинвазивными инструментами диагностики параганглиомы сонного тела, но ДСА является не только наиболее полезным диагностическим инструментом, но и может быть использована для оценки коллатерального кровоснабжения головного мозга путем селективной баллонной эмболизации внутренней сонной артерии и установления коллатерального кровоснабжения головного мозга с помощью этого упражнения. Подавляющее большинство параганглиомы каротидного тела лечатся путем хирургической резекции. Однако из-за их специфического расположения и тесной связи с жизненно важными сосудистыми нервами существует реальный риск повреждения жизненно важных нейрососудов, а хирургическая смертность достигает 3-9%. Наиболее влиятельным фактором является размер опухоли, при этом хирургические осложнения достигают 67% при опухолях диаметром более 5 см по сравнению с 15% при опухолях менее 5 см. Большинство авторов считают, что аневризмы сонных артерий следует лечить с помощью ранней операции. Чем дольше длится болезнь, тем теснее она прилегает к артерии и тем выше вероятность поражения сонной артерии. Предоперационная эмболизация аневризмы может уменьшить размер образования и значительно снизить интраоперационное кровотечение. Однако предоперационная эмболизация была успешно проведена только в четырех случаях во время ДСА, при этом у большинства пациентов не было очевидной кровоснабжающей артерии, доступной для эмболизации. Шамблин классифицировал опухоли в зависимости от их размера и степени сложности резекции. К одной категории относятся опухоли, которые имеют небольшие размеры и легко отделяются от сосудистой диссекции. Другая категория включает параганглиомы, которые тесно связаны с кровеносными сосудами и имеют умеренные размеры, но могут быть иссечены с помощью субэпителиальной диссекции. К третьей категории относятся опухоли больших размеров, которые обычно перекрывают сонную артерию и требуют частичного или полного иссечения и замены сосуда. В нашей группе из 17 пациентов опухоль была менее 5 см в длину, из них в 13 случаях было проведено субэпителиальное иссечение с 15 сторон, и опухоль была полностью удалена. В остальных 8 случаях аневризма была удалена, а сегмент наружной сонной артерии резецирован без каких-либо церебральных ишемических осложнений. В целом, спайка между опухолью и внутренней сонной артерией была немного рыхлой, и было легче отделить опухоль сначала задним, а затем боковым отделом внутренней сонной артерии. После отделения внутренней сонной артерии риск блокирования мозгового кровотока, вызванный перевязкой внутренней сонной артерии, был устранен. При рассечении расходящейся части обратите внимание на связку Мейера, которая склонна к разрыву и кровотечению. Чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение, после выделения внутренней сонной артерии выделяют наружную сонную артерию и перевязывают сосуды, питающие аневризму. В качестве альтернативы можно сначала отсечь дистальный сегмент опухоли в наружной сонной артерии, а затем отделить основание опухоли. После этого опухоль можно удерживать в руке оператора и отсоединять в любой момент по мере необходимости, что облегчает контроль кровотечения. Разделение происходит немного легче, и после выделения внутренней сонной артерии делается попытка разорвать наружную сонную артерию. Когда требуется резекция внутренней сонной артерии, методы сосудистой хирургии должны применяться своевременно и рационально. Последние достижения в области сосудистой хирургии привели к значительному снижению операционной смертности. В случаях, когда аневризма большая, плотно обхватывает бифуркацию сонной артерии, ее трудно или невозможно иссечь вне оболочки артерии, или когда стенка артерии очень слабо сжата, или когда есть подозрение, что опухоль злокачественная, обычно требуется резекция опухоли, иссечение бифуркации сонной артерии и реконструкция сонной артерии с помощью аутологичной вены или искусственного сосуда. Wang рекомендует анастомозировать трансплантат проксимально с общей сонной артерией с помощью анастомоза конец в конец и дистально с внутренней сонной артерией с помощью анастомоза конец в конец; один из авторов использовал внутреннюю отводящую трубку с прерывистыми артериальными коллатеральными щипцами для завершения анастомоза с полублокированной артерией. В нашей группе этот метод был использован в двух случаях, и ни в одном из них не возникло серьезных осложнений. У одного из пациентов этой группы была выполнена большая резекция опухоли. Хотя некоторые люди выступают за оставление части опухоли для обеспечения хирургической безопасности в случаях, когда опухоль большая и тесно прилежит к бифуркации сонной артерии, авторы считают, что это в основном результат неподтверждения диагноза до операции и недостаточной подготовки к перевязке сосудов. Необходимо улучшить показатели предоперационной диагностики и улучшить предоперационную подготовку для обеспечения чистого хирургического разреза. Кроме того, резекция опухоли и перевязка общей и внутренней сонных артерий часто безопасны, если опухоль инвазировала сосудистые нервы. Во время медленного роста опухоли устанавливается мозговое кровообращение. В нашей группе в четырех случаях была проведена перевязка общей сонной артерии и сегментарная резекция общей и внутренней сонных артерий и периферических нервов, и ни в одном из них не было послеоперационных церебральных ишемических симптомов. Тренировка по Матасу — простой и эффективный метод, которому отдают предпочтение клиницисты, однако существует недостаток научного подтверждения его эффективности. В течение последних двух лет авторы использовали интраоперационную интерстициальную прямую блокаду потока внутренней сонной артерии для дальнейшего содействия формированию коллатерального кровообращения и интраоперационный мониторинг изменений мозгового кровотока. Частота неврологических повреждений широко варьирует в национальных и международных отчетах и в основном связана с размером опухоли, степенью инвазии и хирургическим вмешательством. При четко диагностированных, метаболически активных опухолях эти тесты полезны для получения информации до, во время и после операции, с учетом риска раздражения опухоли. У пациентов с катехоламинсекретирующими параганглиомами каротидного тела следует применять периоперационные a- и b-адренергические блокаторы. Тромбоз и эмболия церебральных артерий также являются причиной хирургической неудачи или церебральной ишемии. Интраоперационная защита интимы необходима, насколько это возможно, а также интраоперационное и послеоперационное внутривенное применение антикоагулянтов. Тромбоз анастомоза произошел у двух пациентов этой группы после операции, оба из которых в то время не принимали антикоагулянты, и хотя мозговой кровоток был компенсирован в обоих случаях, в одном случае произошла дислокация небольшого эмбола, вызвавшая гемипарез. Интраоперационно обычно используется гепарин, после операции — низкомолекулярная декстроза и пероральный аспирин. В случае артериальной эмболии необходимо как можно скорее применить тромболитические препараты в достаточном количестве. Параганглиомы каротидного тела чаще диссеминированы, реже генетически обусловлены и несколько чаще встречаются у женщин. В литературе сообщается о большем количестве случаев, проживающих на плато. В этой группе случаи сосредоточены в северном и центральном Китае, и никто из них не живет на плато и не имеет истории проживания на плато. На генетические факторы приходится 7-9% всех случаев параганглиомы каротидного тела и 30-40% мультицентрических случаев, без существенных гендерных различий. Он является аутосомно-доминантным и подвержен модификациям геномного импринтинга. Хотя аллели могут передаваться следующему поколению через обоих родителей, только наследование от отца приводит к появлению параганглиомы у ребенка. Это связано с тем, что активация аллеля происходит только во время сперматогенеза, но не во время оогенеза. Из-за низкой смертности и риска, связанного с почасовым лечением опухоли, а также из-за аутосомно-доминантного профиля наследования, детям старше 16 лет рекомендовано регулярно проходить МРТ каждые два года. В нашей группе есть только один случай, когда подозреваются генетические факторы. 1 год назад у брата пациента было иссечено образование в верхней части шеи, предположительно аневризма каротидного тела, без каких-либо патологических изменений. Других подобных случаев в семье не было. Параганглиомы каротидного тела злокачественны в 6-12,5% случаев и являются наиболее злокачественным поражением среди параганглиомы головы и шеи. Однако гистологически трудно провести различие между доброкачественными и злокачественными поражениями. На самом деле, наличие явных признаков инвазии периферических тканей и отсутствие четких микроскопических признаков злокачественности затрудняют различие доброкачественного и злокачественного новообразования. Его необходимо рассматривать в клиническом контексте.