Распространенные методы лечения мочевых камней включают литотрипсию, литотрипсию, эндолитотрипсию (цистоскопия, уретероскопия, нефролитотрипсия), экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ESWL), лапароскопическую литотрипсию и открытую хирургию. Все эти варианты лечения доступны для клинического применения, однако для конкретного пациента следует выбирать тот вариант лечения, который является относительно менее инвазивным и имеет меньшую частоту осложнений, в зависимости от конкретной локализации камня.
За последние 20 лет или около того эндовенозная урология и ESWL быстро развивались, и с их помощью можно было лечить большинство камней. В некоторых центрах лечения камней открытые операции по удалению только камней практически исключены. В настоящее время открытая операция используется только в исключительных случаях, например, у пациентов с камнями, требующими одновременной анатомической реконструкции. Лапароскопическое извлечение камней имеет некоторые преимущества в плане уменьшения степени хирургического повреждения, но подходит только для пациентов, которым требуется открытая операция.
Преимущество ESWL в том, что оно менее инвазивно, с меньшим количеством осложнений и не требует анестезии, и является стандартным методом лечения камней в почках диаметром менее 20 мм или с площадью поверхности менее 300 мм2. При больших камнях ESWL может быть успешной, но требует повторных процедур и склонна к образованию фрагментов камня или «каменных улиц» после лечения, поэтому ее следует использовать с осторожностью.
Чрескожная нефролитоскопия (ЧНЛ) — это более быстрый и эффективный метод фрагментации и извлечения камней, поэтому при наличии технологии и оборудования она является методом выбора при больших камнях в почках и верхних отделах мочеточников. Существует дискуссия о том, какой метод лучше для лечения камней мочеточника — ESWL или уретероскопическое извлечение камней.
Выбор наиболее подходящего метода лечения зависит от опыта уролога, имеющегося оборудования и условий лечения.
Литотрипсия путем чрескожной пункции может удалить остаточные фрагменты камней и снизить риск их рецидива. Цистиновые камни можно лечить с помощью литотрипсии в качестве вспомогательного средства. В случае камней мочевой кислоты эффективна пероральная литотрипсия, а пероральная лекарственная литотрипсия является методом выбора. Литотрипсия с последующей литотрипсией может увеличить скорость литотрипсии и показана пациентам с более крупными камнями мочевой кислоты. Однако следует отметить, что литотрипсия более эффективна при чистых камнях и менее эффективна при смешанных камнях.
I. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
Показания к применению
1. камни в почках
Одиночный камень менее 20 мм;
Камни 20-30 мм, с двойной J-образной трубкой перед литотрипсией;
Литые или множественные камни, обычно выбирают комплексное лечение, сначала PNL, затем ESWL для остаточных камней;
Пациенты с камнями нижней чашечки, подковообразными почками, эктопическими почками и пересаженными камнями в почках, которые не поддаются эвакуации камней, могут лечиться с помощью постуральной эвакуации камней или других вариантов лечения;
Рефрактерные камни (цистин, моногидрат оксалата кальция) следует лечить другими методами, если после 2-3 попыток литотрипсии изменения камня отсутствуют или минимальны;
Изолированные камни в почках размером более 15 мм с предоперационной установкой двойной J-образной трубки.
2. При камнях мочеточника в первую очередь следует выбрать ESWL. Если сочетанная инфекция или тяжелая почечная недостаточность требуют неотложного лечения, в первую очередь можно рассмотреть другие методы лечения.
3. ESWL обычно не используется при камнях в везикоуретеральной системе, а особые случаи должны рассматриваться урологом в индивидуальном порядке.
II. Уретероскопическая литотомия
Показания к применению
1. консервативное лечение камней нижних и средних мочеточников неэффективно.
2. камни верхних мочеточников ESWL неэффективны или остаются дольше и могут иметь отек мочеточника с импрессией камня. Попытайтесь удалить камень с помощью литотрипсии in situ, при необходимости промойте камень обратно в почечную лоханку перфузионным раствором, оставьте трубку мочеточникового стента на месте, а затем выполните ESWL или PCN.
Уретероскопическое лечение камней в почках в основном основано на уретероскопии. Уретероскопия с использованием гольмиевого лазера позволяет лечить камни в почках (менее 20 мм) и камни дивертикулов.
Перкутанная нефролитотомия
Показания к применению
1. Все камни в почках, которые не удается вывести, являются показанием для проведения ПНЛ. В связи с широким распространением экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, PNL в настоящее время используется в основном для камней, для которых ESWL не подходит или имеет низкую эффективность;
2. при литых камнях или множественных камнях сначала может быть проведена ПНЛ, а затем ЭСВЛ при остаточных камнях;
3. при остаточных камнях после открытой операции можно оставить нефростомическую трубку на месте во время операции и проводить послеоперационную литотрипсию через фистулу;
4. изолированная почка, почка в форме копыта и камни в пересаженной почке, PNL может быть выполнена опытными операторами;
5. симптоматические дивертикулярные кальцификаты, стромальные кальцификаты и цистиновые кальцификаты;
6. камни мочеточника выше уровня 4-го поясничного позвонка с длительной обструкцией в сочетании с гидронефрозом, безуспешными ESWL и уретероскопией, может быть рассмотрен вопрос о PNL;
7. при камнях почек в сочетании со стенозом тазово-мочеточникового соустья можно одновременно проводить литотрипсию и рассечение тазового соустья.
IV. Открытая хирургия
Показания к применению
1. трудности в использовании ESWL, уретероскопической литотрипсии и PNL, например, отсутствие соответствующего оборудования, экономические причины.
2. безуспешность ESWL, PNL и уретероскопической литотрипсии, или осложнения вышеуказанных методов лечения, требующие открытой операции.
3. состояния, требующие открытой операции, такие как анатомические аномалии внутрипочечной собирательной системы, фуникулярный стеноз, обструкция или стеноз мочеточниково-пельвикального соединения, опущение почки с плохой ротацией и др.
4, с другими хирургическими процедурами; нефункционирующий нижний полюс почки или атрофия почки, требующая частичной или полной нефрэктомии; пересаженные камни почек или эктопические камни почек.
5. огромные камни в мочевом пузыре, огромные камни в почках у детей.
V. Литотрипсия
Литотрипсия — это химическое растворение камней или их фрагментов с целью полного удаления камней.
Камни, которые можно растворить химическим путем, включают камни мочевой кислоты, цистиновые камни и инфицированные камни, в то время как лекарственная литотрипсия все еще исследуется для камней оксалата кальция и фосфата кальция.
К широко используемым методам литотрипсии относятся пероральная лекарственная литотрипсия, внутривенная литотрипсия и местная лекарственная инфузионная литотрипсия.