Большинство пациентов с диабетом не соблюдают стандарты контроля уровня глюкозы в крови. Основными причинами этого являются недостаток знаний о диабете, недостаточное внимание и систематический контроль, за которым следует несоблюдение диеты и физических упражнений.
Для улучшения эффекта снижения уровня глюкозы и качественного контроля глюкозы в крови необходимо достичь шести пунктов, а именно: плавное, раннее, долгосрочное, эффективное, комбинированное и полное снижение риска. «SELECT» — это шесть ключевых пунктов для качественного контроля уровня сахара в крови.
1. плавный контроль сахара в крови — предотвращение гипогликемии и уменьшение колебаний сахара в крови
Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) является хорошим показателем среднего уровня глюкозы в крови, но он не может полностью отразить размер колебаний уровня глюкозы в крови.
По мере углубления понимания диабета оптимальный гликемический контроль требует не только достижения целевых показателей HbA1c, но и смягчения колебаний гликемии у пациентов с диабетом. Это требует баланса в выборе терапевтических препаратов для снижения гипергликемии и уменьшения риска возникновения гипогликемии.
2. ранний гликемический контроль — устранение инсулиновой токсичности и снижение микрососудистых осложнений
Исследование UKPDS подтвердило, что риск микрососудистых осложнений при интенсивном лечении у пациентов с диабетом 2 типа был значительно ниже, чем у пациентов в группе обычного лечения. Пациенты с диабетом 2 типа в группе интенсивного лечения наблюдались в течение 10 лет, с 1997 по 2007 год, и были разделены на три группы: 2118 в группе лечения сульфонилмочевиной или инсулином, 880 в группе обычного лечения и 279 в группе лечения метформином, с общим уровнем смертности 44% и уровнем потери наблюдения 3,5% в конце десятилетнего периода. Результаты подтвердили, что хотя разница в уровне HbA1c между группами исчезла к первому году наблюдения, риск микрососудистых осложнений, инфаркта миокарда, внезапной смерти и смертности продолжал снижаться в течение 10-летнего периода наблюдения, и что пациенты с ожирением продолжают получать пользу от лечения метформином. Эти результаты также свидетельствуют о том, что эффект «метаболической памяти» связан с хорошим ранним контролем гликемии.
Ранняя глюкозоснижающая терапия оказывает положительное влияние на долгосрочную защиту функции островков. Раннее и агрессивное лечение и постоянное соблюдение гликемии может замедлить скорость распада бета-клеток, облегчить глюкотоксические эффекты, уменьшить ущерб, вызванный нарушениями липидного обмена, и отсрочить наступление осложнений, что приводит к скорейшему улучшению состояния пациентов. Поэтому, пока гипогликемия не возникает при недавно диагностированном диабете 2 типа, цель контроля глюкозы крови должна быть как можно ближе к нормализации, при этом HbA1c желательно достичь 6,5%.
3. долгосрочный контроль уровня глюкозы в крови — улучшение эффекта «метаболической памяти» и коррекция сосудистых токсических эффектов
Продолжительность диабета прямо пропорциональна риску сердечно-сосудистых событий. Чем больше продолжительность диабета, тем большее влияние оказывают осложнения диабета. Гипотеза Браунли об эффекте метаболической памяти предполагает, что в условиях гипергликемии митохондрии могут увеличивать выработку внутриклеточных реактивных форм кислорода (ROS), которые могут, самостоятельно или во взаимодействии с оксидом азота в эндотелии сосудов, разрушать отдельные нити ДНК и активировать поли-АДФ нуклеотидполимеразу, которая, модифицируя глицеральдегид-3-фосфат дегидрогеназу, снижает ее активность и тем самым вызывает диабетические осложнения.
Агрессивный контроль гликемии требует своевременной и эффективной комбинированной терапии. В исследовании VADT у пациентов HbA1c прогрессировал до 9,4% в долгосрочной перспективе из-за естественного прогрессирования диабета, который продолжался в течение 10 лет без достижения целевого уровня глюкозы крови, и после 10 лет стандартизированного лечения для поддержания HbA1c ниже 7% интенсивный гликемический контроль в течение 5 лет не улучшил не только макрососудистые, но и микрососудистые осложнения. Это происходит потому, что эффект «метаболической памяти» организма уже заложил семена проросших осложнений в организме.
4. эффективный контроль уровня глюкозы в крови — снижение сосудистых осложнений, сокращение расходов на здравоохранение и улучшение соблюдения пациентом правил поведения
Исследования конца 1990-х годов подтвердили, что на каждый 1% снижения уровня HbA1c микрососудистые события уменьшаются на 37%, а макрососудистые — на 14%. Поэтому, как только диабет 2 типа диагностирован, необходимо использовать рациональный план лечения, чтобы снизить HbA1, до менее 7% и поддерживать его в течение длительного времени, что эффективно для снижения сахара.
Стоимость медицинского обслуживания пациентов с диабетом может увеличиваться с повышением уровня HbA1c. Зарубежные исследования отобрали 3017 случаев взрослых пациентов с диабетом с более чем 4-летним стажем работы в организации здравоохранения (ОЗ) и оценили 3-летние расходы от $10 439 до $44417. В результате анализа был сделан вывод, что медицинские расходы тревожно возрастали на каждый 1 процентный пункт повышения HbA1c, начиная с 7%. l пациентов со значением HbA1 6%, значения HbA1 постоянно возрастали на каждый l% повышения, что привело к 4% росту расходов В случае пациента со значением HbA1 6%, каждое последующее увеличение значения HbA1 на l% приводило к увеличению затрат на 4%, 10%, 20,0% и 30%. Поэтому повышение значений HbA1c приведет к увеличению медицинских расходов.
5. комбинированная терапия для контроля глюкозы — преодоление препятствий для контроля гликемии и защита функции бета-клеток поджелудочной железы
В предыдущей модели лечения диабета первым вмешательством в образ жизни, контроль диеты и усиление физических упражнений, затем прием монотерапии, а затем комбинированных препаратов, но также неспособных сделать сахар крови стандартным до применения инсулинотерапии. Это явно противоречит принципам высококачественного снижения уровня глюкозы, и существует множество проблем с этой моделью лечения, две наиболее серьезные из которых заключаются в том, что поэтапный подход часто приводит к неустойчивому гликемическому контролю с течением времени, и что монотерапия не справляется с двойным повреждением при диабете 2 типа.
Современные данные свидетельствуют о том, что при монотерапии ожидаемое снижение уровня HbA1c колеблется между 0,5% и 1,5%. В зарубежном исследовании пациенты с диабетом 2 типа были разделены на три группы лечения, две группы — только таблетки с контролируемым высвобождением глипизида и метформин, а третья группа — комбинация таблеток с контролируемым высвобождением глипизида и метформина. Результаты показали, что группа комбинированного лечения имела лучший гликемический контроль и снижение HbA1c на 2,5% от исходного уровня, что указывает на то, что комбинированная гипогликемия может еще больше усилить гликемический контроль и эффективно снизить инсулин. резистентности, улучшает и защищает собственную функцию β-клеток пациентов и может еще больше усилить контроль HbA1c. В ходе исследования эффективности и безопасности комбинации таблеток глипизида с контролируемым высвобождением и акарбозы при лечении первого эпизода диабета 2 типа было подтверждено, что
Комбинация таблеток глипизида с контролируемым высвобождением и акарбозы эффективно контролирует уровень глюкозы и липидов в крови с незначительными побочными эффектами, при этом эффективно снижая HbA1c при лечении первого эпизода диабета 2 типа.
6. низкие суммарные факторы риска — стандартизированное лечение, все цели достигнуты
Факторы риска коморбидности диабета 2 типа включают HbA1c >7%, протеинурию, гипертонию, гиперлипидемию, ожирение и курение. Для того чтобы отсрочить и предотвратить развитие диабетических осложнений, не менее важны раннее выявление и способы модификации вышеперечисленных факторов риска развития макрососудистых заболеваний. В связи с многофакторной природой диабета 2 типа также необходим многосторонний подход к лечению. Эффективное лечение в настоящее время включает в себя.
(1) контроль уровня глюкозы в крови.
(2) контроль кровяного давления.
(3) контроль уровня липидов в крови.
(4) использование аспирина.
(5) Регулярный мониторинг.
(6) Усиление обучения диабету для улучшения знаний пациентов о диабете, регулирования поведения и добросовестного контроля гликемии.
В целом, эффективный гликемический контроль при диабете 2 типа можно кратко охарактеризовать как один центр: в центре внимания — защита функции бета-клеток; 2 основных момента.
1. избежание гипогликемии и неблагоприятных метаболических эффектов.
2. ранний контроль факторов риска сосудистых заболеваний. Служить для улучшения качества жизни пациентов с диабетом 2 типа.