Паховая грыжа является наиболее распространенным хирургическим заболеванием в педиатрической популяции и вызывается врожденной недостаточностью сфинктера, почти всегда в виде паховой грыжи. Несмотря на низкий процент рецидивов (1%), открытая процедура требует рассечения паха для отделения грыжевого мешка от семенных сосудов и vas deferens, что неизбежно вызывает травму, приводящую к гематоме или отеку мошонки и даже крипторхизму медицинского происхождения.
За последние 20 лет, по мере того, как целесообразность и безопасность лапароскопических методов была доказана в практике детской хирургии, они быстро развивались и совершенствовались во всем мире, имея такие преимущества, как отсутствие рассечения семенного канатика, выявление контралатеральной крипторхидной грыжи и возможность одновременного лечения обеих сторон незакрытого сфинктера.
I. Диагностическая ценность лапароскопии (Лапароскопическая диагностика)
В 1992 году Лобе и Шропп первыми использовали 2-мм лапароскоп, введенный через пупок, для исследования бессимптомного контралатерального внутреннего пахового кольца в качестве диагностического инструмента. Затем последовала серия сообщений об использовании цистоскопии или лапароскопии через пупочный канал для выявления контралатеральной сирингомиелии. Из них наиболее часто используемым диагностическим инструментом является введение 120° жесткого прицела через паховый канал.
Использование зондов, эндоскопических крючков или других вспомогательных инструментов может еще больше повысить эффективность лапароскопической диагностики подозрений на незакрытые ножны. Таким образом, при чувствительности 99,4% и специфичности 99,5% лапароскопия может использоваться в качестве золотого стандарта диагностики паховой грыжи.
Различия в морфологии внутреннего кольца и способность дифференцировать масштаб внутреннего кольца для формирования грыжи можно оценить лапароскопически, что также может быть ориентиром для тех сфинктеров, которые следует лечить хирургически.
Таким образом, данное исследование не только демонстрирует своевременную эффективность лапароскопической операции, но и ставит точку в дискуссии о необходимости исследования контралатеральной паховой при подозрении на сирингомиелию. Кроме того, лапароскопические методы позволяют уточнить особенности поражения при подозрении на рецидивные и странгуляционные грыжи, редкие прямые и бедренные грыжи у детей, а также другие сопутствующие аномалии.
Лапароскопическая паховая грыжесечение
Выполнимость этой процедуры была впервые продемонстрирована лапароскопически в 1990 году Гер и др. с помощью металлического зажима для закрытия внутреннего кольца у биглей, что положило начало эре лапароскопических методов лечения паховых грыж у детей.
В зависимости от способа закрытия внутреннего кольца грыжи различают две категории: внутрибрюшинное и внебрюшинное лигирование, первое требует внутрибрюшинного лигирования или наложения швов (рассечение или отсутствие рассечения внутреннего кольца), а второе требует экстракорпорального лигирования или наложения швов для завершения процедуры. Кроме того, в зависимости от количества троакаров их можно разделить на трех-, двух- и однодырчатые техники.
1- Трехпортовая лапароскопическая техника
Лапароскопическое восстановление паховых грыж первоначально было ограничено девочками из-за опасений повреждения структур семенного канатика, и впервые о нем сообщил El-Gohary в 1997 году для девочек с перевязкой внутреннего кольца паховой грыжи.
(1) Втянутый мешок с эндопетлей внутреннего кольца Паховый грыжевой мешок втягивается внутрь от основания мешка путем помещения захвата в пораженный троакар, а шейка мешка лигируется путем помещения эндопетли в контралатеральный троакар без микроскопических швов и узлов. Этот метод подходит только для детей женского пола, которым не требуется рассечение паховых структур.
(2) Чистое ушивание внутреннего кольца Наиболее распространенным методом раннего лапароскопического вправления грыжи является закрытие внутреннего кольца прерывистым «Z» или непрерывным кошельковым швом в брюшной полости без разделения грыжевого мешка. Обычно сшивается только брюшина, и этот метод требует специализированной техники наложения швов in vivo.
Первоначально страх повреждения vas deferens или генитальных сосудов привел к высокой частоте рецидивов (3-5%) из-за отсутствия забрюшинного пространства при наложении швов. Чтобы сделать процедуру более безопасной и уменьшить количество рецидивов грыж, Чан и др. использовали технику введения экстраперитонеального зазора для отделения брюшины от семенных сосудов и vas deferens путем плавания задней стенки внутреннего кольца, чтобы грыжевой дефект можно было полностью закрыть без натяжения, что значительно снизило частоту рецидивов.
(3) Рассечение грыжевого мешка и интракорпоральное лигирование В 2004 году Becmeur и др. следовали принципам открытой хирургии грыж, рассекая грыжевой мешок и восстанавливая внутреннее кольцо, а в 2012 году Boo и др. сообщили об отсутствии послеоперационных рецидивов у 202 детей.
Процедура по сути не отличается от традиционной открытой операции, за исключением того, что паховую область вскрывать не нужно. Эта процедура требует более высокого уровня микроскопической компетентности из-за рассечения внутреннего кольца.
(4) Герниорафия с перекидным лоскутом — это ушитое восстановление грыжевого дефекта путем рассечения передней и латеральной половины брюшины, чтобы закрыть грыжу медиально, создавая однонаправленный живой лоскут брюшины, который предотвращает проникновение внутрибрюшных органов в грыжевой мешок и позволяет жидкости вытекать в полость брюшины, тем самым предотвращая послеоперационную сирингомиелию.
Хотя этот метод технически и физиологически хорошо продуман, имеются сообщения о сомнениях в его безопасности и успешности, поскольку он склонен к повреждению сосудов и разрыву лоскута в процессе наложения швов.
2. Двухпортовая лапароскопическая техника
С углублением понимания концепции минимально инвазивной хирургии и развитием лапароскопической техники, детская лапароскопическая хирургия грыж была усовершенствована, чтобы уменьшить травму от многочисленных разрезов в традиционной лапароскопической хирургии и улучшить эстетику, не только можно уменьшить одно хирургическое отверстие для завершения лапароскопического ушивания внутрибрюшного кольца одной рукой, но также можно использовать различные усовершенствованные хирургические инструменты для грыж, чтобы выполнить внебрюшинное лигирование внутреннего кольца путем чрескожной экстракорпоральной операции, что проще, чем трансабдоминальное ушивание и легче для новичков. Его легче освоить, чем трансабдоминальное наложение швов, и он более широко используется в клинической практике.
(1) Двухпортовая техника с интракорпоральным сшиванием В 2001 году Ли Лонг и др. применили двухпортовую технику и использовали одноручную операцию для введения швов через переднюю брюшную стенку и закрытия грыжевого дефекта внутрибрюшным кошельковым швом. Хорошие результаты были достигнуты в 76 случаях паховых грыж, но поскольку операционные инструменты и лапароскоп находятся в тесноте у пупка, внутрибрюшинное сшивание и завязывание узлов одной ручной иглой затруднительно и требует много времени, а чтобы избежать прокола семенных сосудов или vas deferens, можно оставить зазор в брюшине, который может привести к рецидиву; поэтому о применении этой техники сообщалось меньше.
(2) Лапароскопическое чрескожное внебрюшинное закрытие (LPEC) Для преодоления технических трудностей, связанных с наложением внутрибрюшных швов и завязыванием узлов, люди начали исследовать чрескожную перфорацию брюшной стенки с внебрюшинным кольцевым лигированием, которое было начато Такехарой и др. в 1995 году.
Различные самодельные грыжевые иглы, иглы Endoclose, иглы GraNee, швы для пункции костей Reverdin и эпидуральные иглы были зарегистрированы в качестве грыжевых швов, и эти грыжевые швы используются для ввода в операционное поле через кожу паховой области под лапароскопическим наблюдением. Лигатура вводится и выводится, чтобы обхватить внутреннее кольцо, затем концы нити выводятся из места операции, узел завязывается снаружи тела и закапывается подкожно.
Эта техника до сих пор является наиболее часто используемой для лечения паховых грыж у детей и имеет тенденцию к развитию в сторону одноразрезной или однопортовой лапароскопической техники, которая более удобна для лечения гигантских, рецидивирующих и инкарцированных грыж.
3. Однопортовые лапароскопические техники
(1) Подкожное эндоскопически ассистированное лигирование (SEAL) На заре детской лапароскопической хирургии грыж были предприняты попытки лечения детских паховых грыж с помощью однопортовой лапароскопии.
Однако частота осложнений (15,7%) и рецидивов (4,3%) была высокой, так как шов приходилось накладывать чрескожно вокруг внутреннего кольца, чтобы избежать повреждения семенных сосудов и vas deferens, оставляя зазор в брюшине, что могло привести к рецидиву. Это может привести к рецидиву.
В 2008 году Bharathi и др. использовали поясничную иглу для разделения внебрюшинного пространства путем введения воды, чтобы поднять сперматозоиды и закрыть брюшину, а затем дважды сшили ее, чтобы полностью обхватить дефект внутренней петли, чтобы избежать травмы и снизить частоту рецидивов.
В 2012 году Ли и др. использовали комбинацию простых швов и эндоскопического кроше для улучшения этой техники при 1107 детских паховых грыжах с хорошими результатами.
(2) Перкутанное ушивание внутреннего кольца (PIRS) В 2006 году Патковски и др. сообщили, что один конец нерассасывающейся лигатурной проволоки помещался в оболочку инъекционной иглы 18 калибра и прокалывался через брюшную стенку под однопортовым лапароскопическим наблюдением, а петля лигатурной проволоки предварительно располагалась внутрибрюшинно со стороны внутреннего кольца внебрюшинным способом. Затем лигатура извлекается из инъекционной иглы, после чего нить прокалывается в брюшной полости на противоположной стороне внутреннего кольца и помещается в предварительно установленную петлю.
Из-за опасения случайного повреждения структур семенного канатика и неизбежного пропуска забрюшинного пространства, среди 106 детей, прошедших операцию, было три случая случайного повреждения кровеносных сосудов, три случая рецидивных грыж и пять случаев сирингомиелии.
В 2008 году Чанг и др. усовершенствовали эту методику, сначала используя троакар 18 калибра для удержания сосудов для пункции внебрюшинно через внутреннее кольцо с одной стороны, во время которой можно было ввести 5-8 мл изотонического физраствора для разделения внебрюшинного пространства, чтобы избежать травмы vas deferens и сосудов семенного канатика. Грыжевой дефект полностью закрывается, не оставляя зазора в брюшине.
Однако, поскольку для введения и извлечения лигатурной проволоки требуется два прокола брюшной стенки, ткани брюшной стенки перед грыжевым мешком могут быть перевязаны одновременно, и, как и в описанном выше методе SEAL, перевязка части подкожной клетчатки, содержащей нервы и мышцы, может привести к повреждению, что может вызвать дискомфорт в брюшной стенке и даже ослабление проволочного узла, приводящее к рецидиву грыжи.
(3) Однопортовая ЛПЭК Для достижения простого экстраперитонеального лигирования внутреннего кольца без натяжения Chang et al. 2009 создали крючок в проксимальной оболочке пункционной троакарной иглы 16 калибра, вошли в брюшную полость с предварительно наложенной лигатурой, вывели иглу к передней стенке грыжевого кольца экстраперитонеально (не выходя из брюшной стенки), а затем снова вошли в брюшную полость вокруг противоположной стороны внутреннего кольца, чтобы вывести предварительно наложенную проволоку.
Это позволяет плотно обмотать лигатуру вокруг грыжевого дефекта без наложения на нее тканей брюшной стенки, что еще больше уменьшает повреждение брюшной стенки.
В 2012 году Ли Менг и др. сообщили об использовании самодельной грыжевой иглы с двойным крючком для чрескожного внутрибрюшинного лигирования петель путем прокола брюшной стенки за один проход, при этом головной конец грыжевой иглы напоминал иглу для эпидуральной пункции 16 калибра, а на передней наружной дуге стержня иглы имелись два желобка. Грыжевая игла с двойным крючком имеет желобок в сердцевине иглы, что позволяет подвешивать нить, а затем возвращать ее в ножны иглы, чтобы преодолеть недостаток зацепления других тканей во время пункции на внешней оболочке, а внутреннее кольцо может быть лигировано только одним проколом передней брюшной стенки, что делает операцию менее травматичной и более простой.
Кроме того, у детей с огромными грыжами или рецидивирующими грыжами с большими дефектами в паховой области, после лигирования внутреннего кольца грыжевую иглу с двойным крючком можно снова ввести с нитью через первоначальную точку прокола в коже брюшной стенки, проникнуть через брюшину по переднебоковому краю внутреннего кольца и войти в брюшную полость, затем проколоть ипсилатеральную пупочную складку мочевого пузыря и вытолкнуть стержень иглы для установки нити, затем отвести грыжевую иглу в забрюшинное пространство, продолжить задним и боковым ходом вблизи сосудов семенного канатика и затем проникнуть через брюшину в брюшную полость, вытолкнуть стержень иглы для зацепления предварительно установленной нити пупочной складки мочевого пузыря. Нить для предварительного позиционирования складки мочевого пузыря вытягивается из тела, и ипсилатеральная пупочная складка мочевого пузыря лигируется с заднебоковой брюшиной грыжевого кольца для укрепления грыжевого ремонта.
Оценка различных методов
Хотя трехдырочная лапароскопическая техника лечения паховых грыж облегчает тонкие манипуляции и диагностику скрытых паховых грыж на контралатеральной стороне, она относительно сложна и требует высокого уровня микроскопической техники из-за стереотипа, что традиционная лапароскопическая хирургия выполняется в брюшной полости, с ушиванием и перевязкой внутреннего кольца через два операционных отверстия.
В первые годы для закрытия внутреннего кольца использовались прерывистые швы или швы типа «прыгающая кошельковая нить», так как боялись повредить сосуды половых органов и семявыносящие протоки, что приводило к высокой частоте рецидивов после операции, так как некоторые трещины брюшины были пропущены и внутреннее кольцо не могло быть закрыто полностью. также увеличивали операционное время и послеоперационную боль и не имели эстетических преимуществ перед незаметным нижним поперечным разрезом живота при открытой операции.
Поэтому метод трех отверстий можно назвать только лапароскопической хирургией из-за множества разрезов и необходимости пневмоперитонеума, и он не является действительно минимально инвазивным; однако технически метод трех отверстий более управляем благодаря использованию захватных щипцов для помощи в поднятии и разглаживании складок брюшины, расположенных на сперматогенных структурах, более маневренен при наложении микроскопических швов и лигировании, и может быть своевременно применен в случае хирургической опасности, что делает его более подходящим для молодых хирургов и начинающих. Упражнения для роста.
Значение усовершенствованной двухдырочной лапароскопической техники заключается не просто в уменьшении одного операционного отверстия, а во внедрении концепции внебрюшинной техники лигирования в лапароскопическую хирургию, возвращая лапароскопическую технику лечения паховых грыж к хирургическому принципу полного лигирования внутреннего кольца брюшины.
Полное закрытие грыжевого дефекта без оставления зазора в брюшине и образования спаек должно стать ключом к снижению частоты послеоперационных рецидивов в эпоху минимально инвазивной хирургии. Поэтому вспомогательные операционные щипцы можно использовать не только для оттягивания брюшины, чтобы обеспечить полное лигирование внутреннего внебрюшинного кольца, но и для облегчения ремонта более сложных грыж, таких как гигантские, инкарцерированные и рецидивные грыжи, что упрощает громоздкую технику лигирования внутрибрюшного трехдырчатого шва и в большей степени способствует развитию этой техники в Это упрощает громоздкую технику внутрибрюшного тройного шовного лигирования и облегчает ее применение на всех уровнях больницы.
Однопортовая лапароскопическая техника наследует принципы экстраперитонеального лигирования, но отсутствие внутрибрюшного манипулятора затрудняет проведение острого шва над сперматогенными структурами, эта проблема хорошо решается применением техники водной сепарации, которая позволяет безопасно отделить vas deferens или генитальные сосуды от брюшины, не оставляя перитонеального зазора.
В случае гигантской грыжи или рецидивирующей грыжи, когда однопортовая лапароскопия затруднена, можно имплантировать дополнительные захватывающие щипцы вдоль пупка для помощи в завершении восстановления внутреннего кольца.
В отличие от техники трех отверстий, которая требует большого опыта лапароскопических операций, иглу для грыж с двойным крючком можно ввести один раз через брюшную стенку без специального обучения технике наложения лапароскопических швов. Минимально инвазивная хирургия.
В заключение следует отметить, что лапароскопические методы лечения паховых грыж у детей разнообразны и совершенствуются, с тенденцией к экстракорпоральному лигированию, уменьшению количества операционных троакаров и эндоскопических инструментов, а также переходу от трех- к однодырочным методам.
В результате этих разработок полное и свободное от натяжения внебрюшинное лигирование внутреннего кольца без повреждения vas deferens или генитальных сосудов, избегая при этом перевязки слишком большого количества тканей брюшной стенки, стало сегодня важным принципом лечения детских паховых грыж лапароскопическими методами и снижения частоты рецидивов.
Выбор методики должен основываться на характере грыжи, опыте хирурга и индивидуальных технических условиях; с опытом, более широким признанием, устранением осложнений и преимуществами минимальной инвазивности, лапароскопическая техника станет одним из лучших вариантов лечения детских паховых грыж.